李瑞果

CRRT在重癥急性胰腺炎患者中的臨床應(yīng)用與觀察

李瑞果

目的觀察連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)對重癥急性胰腺炎(SAP)患者治療的臨床療效。方法回顧性研究本院35例應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的重癥急性胰腺炎患者的臨床資料, 對其治療過程中臨床及實(shí)驗室檢查結(jié)果和療效進(jìn)行分析。結(jié)果35例患者中,34例患者療效明顯, 包括33例治愈出院,1例好轉(zhuǎn)出院,1例死亡。結(jié)論CRRT能明顯降低重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì), 改善內(nèi)環(huán)境, 糾正臟器功能衰竭, 已成為治療SAP的重要措施。

連續(xù)性腎臟替代治療；重癥 ；急性胰腺炎

隨著對連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)研究的不斷延伸, 發(fā)現(xiàn)其具有穩(wěn)定的血流動力學(xué), 溶質(zhì)清除率高, 較好的生物相容性, 可提供充分的營養(yǎng)支持, 改善組織氧代謝, 清除炎癥介質(zhì), 保持水、電解質(zhì)平衡等優(yōu)點(diǎn), 臨床應(yīng)用已逐漸擴(kuò)展到各種臨床常見危重病例的急救治療, 包括重癥急性胰腺炎患者(severe acute pancreatitis, SAP)、全身炎癥反應(yīng)綜合征等的治療。本院采用連續(xù)性腎臟替代治療救治重癥急性胰腺炎患者35例, 取得顯著療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月～2013年12月治療的SAP患者35例, 男24例, 女11例。年齡29～62歲, 平均年齡44.8歲, 患者有不同程度的急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶升高等癥狀, 均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病組SAP及相關(guān)器官功能障礙的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[1］。其中出現(xiàn)多臟器功能衰竭者8例, 休克者5例,急性腎衰竭者27例。由飲酒引起者19例, 高脂肪餐及暴飲暴食者11例, 有膽道感染史者4例, 不明原因者1例。輔助檢查:血常規(guī)：32例白細(xì)胞明顯升高, 在1.1×109/L～3.4×109/L,平均1.8×109/L；有3位患者血白細(xì)胞<4×109/L。血生化：血、尿淀粉酶均有明顯升高, 入院后血淀粉酶最高值均>320溫氏單位；27例血肌酐明顯上升, 在206～560 μmol/L之間, 平均362 μmol/L, 患者有不同程度尿量減少, 甚至無尿；35位患者有不同程度低鈣血癥, 最低1.1 mmol/L；在起病2 d內(nèi)血清C反應(yīng)蛋白均明顯上升。B超與CT提示, 均有胰腺增大及明顯滲出表現(xiàn), 提示患者有腹水存在。

1.2 治療方法 除了進(jìn)行常規(guī)治療方法包括抗炎、止痛、抑酸、生長抑素應(yīng)用、胃腸減壓、進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇及對癥支持治療, 在征求患者家屬同意后立即建立血管通路, 進(jìn)行CRRT, 在起病48 h內(nèi)進(jìn)行實(shí)施, 使用高通量血濾器。

1.3 血濾途徑設(shè)備及方法 血管通路采用股靜脈雙腔導(dǎo)管, CRRT機(jī)采用日制持續(xù)徐緩式血液濾過裝置ACH-10, 血液濾過器選用有較好生物相容性并且溶質(zhì)清除率高的日制血液濾過器AEF-13。濾過方法采用前與后(3:1)稀釋法輸入置換液,血流量180～240 ml/min, 置換液流量40～60 ml/(h·kg)。根據(jù)所檢測出的凝血酶時間及活化部分凝血酶時間調(diào)整抗凝劑用量。連續(xù)行血液凈化治療時間視病情而定, 平均治療時間為42.6 h, 結(jié)合患者容量負(fù)荷及生化指標(biāo)決定超濾量及調(diào)整置換液配方。在進(jìn)行CRRT治療中, 每日對患者進(jìn)行肝腎功能、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖、血凝常規(guī)、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白的檢測。

2 結(jié)果

34例患者在治療過程中, 腹痛腹脹等癥狀明顯緩解, 呼吸窘迫癥狀得到改善, 血壓逐漸糾正, 存在急性腎衰竭的患者, 尿量逐漸恢復(fù), 血肌酐水平也逐步下降。進(jìn)行CRRT治療后,34例患者心率基本正常, 生命體征平穩(wěn), 血電解質(zhì)穩(wěn)定, 腎臟功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常, C反應(yīng)蛋白水平也接近正常, 其中1例因經(jīng)濟(jì)原因未再進(jìn)行后續(xù)治療(后電話回訪身體已恢復(fù)正常)。另有1例患者因出現(xiàn)胰性腦病, 病情嚴(yán)重,持續(xù)昏迷狀態(tài), 經(jīng)過常規(guī)治療及連續(xù)15 d CRRT, 仍未能好轉(zhuǎn),最終放棄治療, 死于多臟器功能衰竭。

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種非常嚴(yán)重的急腹癥, 病情兇險、發(fā)展迅速。該病是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。輕者以胰腺充血、水腫為主, 重者胰腺出血壞死, 常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥, 病死率高。張鵬等[2］采用抗體芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)：免疫功能紊亂是SAP患者病理生理機(jī)制中的重要環(huán)節(jié), 而持續(xù)大量炎癥因子的釋放是其啟動和惡化的根本, 因而快速有效的清除炎癥因子是治療的關(guān)鍵步驟。同時重癥急性胰腺炎易合并急性腎功能衰竭衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭等臟器或多臟器衰竭, 及時進(jìn)行器官功能的維護(hù)對患者病情及早恢復(fù)也是重要一環(huán)[1］。對胰腺炎本身胰酶的抑制也不可或缺。CRRT對血流動力學(xué)影響小, 使患者更能耐受；能持續(xù)穩(wěn)定地清除患者體內(nèi)的毒素和中分子物質(zhì), 同時能按需補(bǔ)充所需的電解質(zhì), 并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡, 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；治療同時保證營養(yǎng)支持和常規(guī)藥物的進(jìn)行, 為遏制病情進(jìn)展、促進(jìn)內(nèi)環(huán)境和免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)重建提供關(guān)鍵作用[3］?？傊? 從作者的臨床觀察及國內(nèi)多組研究證明, CRRT已成為治療SAP的重要措施。

[1]王興鵬, 李兆申, 袁耀宗, 等. 中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海). 中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013(7):120-122.

[2]張鵬, 劉志紅, 陳朝紅, 等. 連續(xù)性血液凈化對重癥急性胰腺炎患者免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)影響的臨床對照研究. 腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(4):308-315.

[3]季大璽, 黎磊石. 重癥急性胰腺炎的連續(xù)性血液凈化治療. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2010 (4):337-341 .

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.053

2014-10-30］

473000 河南省南陽市中心醫(yī)院血液凈化科