李冬盡

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的療效分析

李冬盡

目的探討腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的近期療效, 并對(duì)其進(jìn)行對(duì)比分析。方法52例胃間質(zhì)瘤患者,36例行腹腔鏡手術(shù)方式(腹腔鏡組),16例行開腹手術(shù)方式(開腹組)。觀察兩組患者手術(shù)及術(shù)后近期相關(guān)指標(biāo), 包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果腹腔鏡組相比于開腹組, 在切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；術(shù)中出血量少于開腹組(P＜0.05)；手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)方式治療胃間質(zhì)瘤是安全、可行的, 在某些方面較開腹手術(shù)方式有優(yōu)勢(shì), 有良好的應(yīng)用前景。

胃間質(zhì)瘤；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

隨著新材料、新科技的飛速發(fā)展推動(dòng)著手術(shù)器械不斷更新, 腹腔鏡已成為胃腸手術(shù)變革性的進(jìn)步。腹腔鏡手術(shù)以患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、某些深部操作視野好等優(yōu)點(diǎn)而得到廣大胃腸外科醫(yī)師的認(rèn)同。自從1992年Lukaszczyk等[1］首次報(bào)道了腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)后, 隨著對(duì)胃間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)不斷加深, 以及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷開展和日漸成熟, 胃間質(zhì)瘤的腹腔鏡治療也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。本研究通過(guò)開展腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床研究, 重點(diǎn)觀察腹腔鏡手術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療安全性、術(shù)后近期療效, 探討腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月～2013年～10月于金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科行手術(shù)治療的52例胃間質(zhì)瘤患者,36例行腹腔鏡手術(shù)方式；16例行開腹手術(shù)方式。腹腔鏡組男21例, 女15例；年齡33～78歲, 平均年齡(57.64±12.46)歲。胃體16例, 胃底9例, 胃竇6例, 食管胃結(jié)合部5例,腫瘤最大長(zhǎng)徑0.5～7.0 cm。開腹組男6例, 女10例；年齡41～73歲, 平均年齡(57.75±9.14)歲。胃體5例, 胃底4例,胃竇4例, 食管胃結(jié)合部3例, 腫瘤最大長(zhǎng)徑0.8～15.0 cm。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。所有病例均為單發(fā), 所有選取病例均為術(shù)后行切除物的病理組織檢查并用CD117及CD34抗體做細(xì)胞免疫組織化學(xué)分析明確診斷為胃間質(zhì)瘤患者。所有患者術(shù)前行普通胃鏡及超聲胃鏡檢查做出臨床診斷, 完成血、尿、糞常規(guī), 電解質(zhì)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、胸片、心電圖、腹部CT等檢查及左鎖骨上淋巴結(jié), 肛診等查體, 均未提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 對(duì)于可局部切除的, 手術(shù)方法如下：①腫瘤位于胃體前壁者可直接局部切除；②位于胃前壁靠近大彎側(cè)者可先適當(dāng)分離胃結(jié)腸韌帶或胃脾韌帶后再局部切除；③位于胃前壁靠近小彎側(cè)者可先適當(dāng)分離肝胃韌帶后再局部切除；④位于胃后壁者可先切斷胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶后把胃后壁翻起再行局部切除；⑤胃后壁靠近小彎側(cè)者可先將肝胃韌帶部分游離, 將胃向后向下翻轉(zhuǎn)后再局部切除；⑥位于胃食管結(jié)合處附近者須先將賁門周圍大小彎充分游離后再局部切除。對(duì)于無(wú)法行局部切除的, 需行遠(yuǎn)或近端胃切除等情況, 可考慮行腹腔鏡輔助切除術(shù), 手術(shù)方式如下：腹腔鏡下游離胃周韌帶及十二指腸球部, 離斷十二指腸后, 放氣腹, 做上腹部正中切口5～7 cm, 放置切口保護(hù)器, 根據(jù)情況決定胃切除容積并選擇吻合方式(畢Ⅰ式吻合、畢Ⅱ式吻合或Roux-en-Y胃空腸吻合或食管空腸吻合術(shù)), 切除及吻合、止血等完成后, 重建氣腹, 沖洗腹腔, 放置引流管等。腹腔鏡組胃部分切除30例, 遠(yuǎn)端胃大部切除4例, 近端胃大部切除2例, 全胃切除0例。

1.2.2 開腹組 取上腹部正中15～25 cm切口, 可左側(cè)繞臍,逐層切開入腹, 探查腫瘤位置, 可行局部切除者, 依前述標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù), 對(duì)于需行胃大部切除著, 依標(biāo)準(zhǔn)胃大部切除術(shù)方式切除, 再根據(jù)術(shù)中情況及患者家屬術(shù)前選擇情況, 選擇畢Ⅰ式吻合、畢Ⅱ式吻合或Roux-en-Y胃空腸吻合或食管空腸吻合術(shù), 根據(jù)具體術(shù)式放置胃管、置引流管等。開腹組胃部分切除9例, 遠(yuǎn)端胃大部切除2例, 近端胃大部切除0例, 全胃切除5例。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)及術(shù)后近期相關(guān)指標(biāo),包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料用率(％)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)與開腹胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腹腔鏡組切口長(zhǎng)度(6.72±9.78)cm明顯小于開腹組(19.31±6.24)cm(P＜0.01)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為(215.26±52.48)min；開腹組手術(shù)時(shí)間(192.50±60.41)min, 兩組患者在手術(shù)時(shí)間上比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腹腔鏡組術(shù)中出血量為(140.65±90.21)ml, 開腹組術(shù)中出血量為(219.73±130.4)ml, 兩組患者在術(shù)中出血量上比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)與開腹胃間質(zhì)瘤切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間為(46.23±15.42)h,明顯早于開腹組(61.88±19.53)h, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間為(4.28±1.13)d,明顯早于開腹組(6.68±1.35)d, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間為(9.65±3.14)d, 明顯少于開腹組(13.62±3.77)d, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)與開腹胃間質(zhì)瘤切除術(shù)兩組病例術(shù)后并發(fā)癥情況 開腹組發(fā)生切口脂肪液化2例；腹腔鏡組發(fā)生脂肪液化1例。兩組均未發(fā)生吻合口漏、十二指腸殘端漏及切口疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤, 臨床多見, 好發(fā)部位為胃、小腸、結(jié)腸, 多發(fā)于55～60歲, 兒童罕見[2,3］, 其發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道約14.5/1 000 000, 患病率約129/1 000 000[4］。常見臨床癥狀為上消化道出血、上腹部不適、腹痛及腹部包塊, 但大約1/3的GIST無(wú)癥狀。本研究選取GIST中最常見的胃間質(zhì)瘤作為研究對(duì)象, 本組資料中52例胃間質(zhì)瘤患者中因體檢或于醫(yī)院診治期間行胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的有9例, 占本資料比率為17.3％, 這與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合。GIST極少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,且對(duì)于放射治療及化學(xué)治療不敏感, 故常規(guī)首選外科手術(shù)切除治療。關(guān)于GIST的手術(shù)適應(yīng)證,2009年中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)[5］中指出：腫瘤最大經(jīng)線>2 cm、病變局限, 原則上行手術(shù)切除；對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病變, 估計(jì)手術(shù)能完整切除且不會(huì)嚴(yán)重影響相關(guān)臟器功能者均考慮手術(shù)；原先難以完全切除的GIST經(jīng)新輔助靶向治療后腫瘤縮小者可切除。對(duì)于最大經(jīng)線<2 cm的腫瘤, 目前資料較少, 尚未完全達(dá)成共識(shí)。

到目前為止, 關(guān)于胃間質(zhì)瘤腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的回顧性對(duì)比研究報(bào)道并不少見, Nguyen等[6］通過(guò)對(duì)照研究和臨床隨訪, 認(rèn)為腹腔鏡切除胃間質(zhì)瘤安全可行, 與傳統(tǒng)開腹切除相比患者康復(fù)快, 術(shù)后住院時(shí)間短, 腸麻痹輕且疼痛少。國(guó)內(nèi)學(xué)者許東等[7］、國(guó)外學(xué)者M(jìn)atthews等[8］就胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)做回顧性臨床對(duì)比研究。在腫塊大小和惡性程度上無(wú)明顯區(qū)別, 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、圍手術(shù)期并發(fā)癥方面亦無(wú)明顯差異, 術(shù)后住院時(shí)間上腹腔鏡組明顯少于開腹組。本組資料顯示：腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間為(46.23±15.42)h, 明顯早于開腹組(61.88±19.53)h, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間為(9.65±3.14)d, 明顯少于開腹組(13.62±3.77)d, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。本資料52例中, 腹腔鏡組及開腹組共出現(xiàn)脂肪液化3例, 均未發(fā)生吻合口漏、十二指腸殘端漏及切口疝等嚴(yán)重并發(fā)癥, 術(shù)后病理均提示切緣為陰性, 且短期隨訪均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā), 研究結(jié)果證明了腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的切除效果, 且存在比開腹胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

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Curative effect analysis of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of gastric stromal tumor

LI Dong-jin. Liaoning Dalian City Jinzhou District the First People’s Hospital, Dalian116000, China

ObjectiveTo explore short-term effect of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of gastric stromal tumor, and to make comparison and analysis.MethodsIn52 patients with gastric stromal tumor, there were36 cases of them undergoing laparoscopic operation (laparoscope group) and16 cases undergoing laparotomy (laparotomy group). The operation and postoperative short-term indexes of the two groups were observed, such as incision length, operative time, intaoperative blood loss, postoperative anal exhaust time, feeding time, postoperative hospital stays, and postoperative complications.ResultsThe laparoscope group had statistically significant difference from the laparotomy group of incision length, postoperative anal exhaust time, feeding time, and postoperative hospital stays (P<0.01), and its intraoperative blood loss was less than the laparotomy group (P<0.05). The difference of operation time had no statistical significance between the two groups (P>0.05).ConclusionLaparoscopic operation in treatment of gastric stromal tumor is safe and feasible, and it is better than laparotomy in certain respects. This method has good prospect of application.

Gastric stromal tumor; Laparoscopic operation; Laparotomy

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.008

2014-10-24］

116000 遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院