王 蓓，劉 媛，李薦中

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·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十二)
——2型糖尿病伴抑郁發(fā)作

王 蓓，劉 媛，李薦中

糖尿病,2型；抑郁；辯證統(tǒng)合心理療法；全科醫(yī)學(xué)；精神衛(wèi)生

1 病史

林某，女，63歲，小學(xué)教師，兩年前退休。既往有高血壓、冠心病病史。1年前時常出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒。2個月前體檢時被確診為糖尿病，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下開始服用雙胍類降糖藥物兩周，服用后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)烈空腹感、出冷汗、全身無力、心悸、手腳發(fā)抖、眼睛發(fā)花、頭痛等現(xiàn)象，詢問?？漆t(yī)師后減量服用，但仍有不適，遂自行停藥。近2個月來抑郁、焦慮頻發(fā)，體質(zhì)量明顯增加，對各種活動興趣減退，伴有入睡困難、疲勞感等，并且因患病后無法照料家人而有負(fù)罪感。白天癥狀明顯，備感痛苦。遂求助于心理醫(yī)生，由女兒伴診前來。

2 背景

女兒介紹說，林某平素爭強(qiáng)好勝，退休前工作十分出色，常常為了工作不顧身體。之前的數(shù)次體檢都有多項(xiàng)指標(biāo)不合格(包括血糖)，但林某均不以為然，既不告知家人，也不去醫(yī)院復(fù)查。退休后幫著女兒帶孩子，飲食經(jīng)常性不規(guī)律，即使身體不適也強(qiáng)忍著不去就醫(yī)，自行吃藥緩解。丈夫在林某就診前一年被確診為糖尿病，以飲食控制與運(yùn)動管理為主要治療方案，目前血糖水平較為平穩(wěn)。林某一年多來傾心照顧丈夫，因擔(dān)心其病情變化而時常出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒。此次體檢的結(jié)果原本也瞞著家人，后來被女兒發(fā)現(xiàn)后帶去就醫(yī)。為了讓女兒安心不得已才服用降糖藥物，沒想到副作用明顯?，F(xiàn)在很抗拒藥物治療，希望可以和丈夫一樣通過非藥物療法控制血糖，但自覺無法堅持飲食控制與身體鍛煉。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

身材偏胖，體質(zhì)量超標(biāo)。意識清晰，神情沮喪。問答切題，自知力存在，知、情、意協(xié)調(diào)，未見明顯的精神癥狀。就診時自述空腹血糖為8.1 mmol/L，餐后2 h血糖為13.3 mmol/L，糖化血紅蛋白為9.1%，無明顯并發(fā)癥。漢密爾頓抑郁量表得分為18分，提示有輕度抑郁。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例診斷為2型糖尿病伴抑郁發(fā)作。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，也被公認(rèn)為最容易伴發(fā)精神心理疾病的慢性病之一。林某的生化指標(biāo)符合2型糖尿病的診斷，其癥狀表現(xiàn)、心理量表得分符合輕度抑郁的診斷。林某既往的體檢史提示其血糖早已超出正常值，一年來護(hù)理糖尿病丈夫時已出現(xiàn)有抑郁狀態(tài)，此次糖尿病確診讓其不得不面對患病的事實(shí)，再加上服藥后出現(xiàn)的副作用、停藥后的血糖不穩(wěn)，導(dǎo)致抑郁發(fā)作。

5.2 治療注意事項(xiàng)

第一個問題，關(guān)于大力發(fā)展有效灌溉面積。剛才我也說到了，應(yīng)該說這些年，我國灌溉農(nóng)業(yè)的發(fā)展還是取得了長足的進(jìn)展，中央的投入和地方的投入都在逐步增加。2011年中央的農(nóng)田水利投入資金達(dá)到了659億元，地方的農(nóng)田水利投入達(dá)到了600億元，加起來一共1 200多億元，增幅是非常大的。特別是國家明確從土地出讓收益中提取10%用于農(nóng)田水利建設(shè)以后，我想我們國家的灌溉農(nóng)業(yè)還會迎來更快的發(fā)展。按照“十二五”規(guī)劃，到“十二五”末要新增4 000萬畝（266.67萬hm2）的有效灌溉面積。從目前我們的投入和正在實(shí)施的項(xiàng)目來說，以及從各地的規(guī)劃實(shí)施來說，是能夠?qū)崿F(xiàn)這個目標(biāo)的。

5.2.1 對因治療為主 本案例雖然表現(xiàn)為糖尿病確診后抑郁發(fā)作，但考慮到患者的個性特點(diǎn)和經(jīng)歷的生活事件，可以認(rèn)為抑郁的發(fā)作是在情理之中。林某個性好強(qiáng)，工作出色，因此退休之后必然會有失落感，導(dǎo)致自我評價降低；林某不重視自己的體檢結(jié)果，生了病也強(qiáng)撐著，這種對自身健康的忽視表明其有自我貶低的傾向；林某照料患病的丈夫，作為患者家屬也容易體驗(yàn)到焦慮、自責(zé)等負(fù)性情緒；林某在自己確診后，疾病的壓力和服藥的副作用加重了痛苦，既而影響血糖控制效果；血糖控制不良加重林某的自我貶低，成為抑郁發(fā)作的最后一根稻草。由此可見，林某的抑郁癥狀是多方面因素共同作用下導(dǎo)致自我貶低而引發(fā)的結(jié)果，這就決定了對抑郁癥狀的心理治療需要考慮多個維度，包括針對患者個性特征、社會角色、體質(zhì)體型、疾病特點(diǎn)等，其目的是改變林某自我貶低的認(rèn)知，提高其自我效能感。

5.2.2 兼顧血糖控制 林某求治的主要癥狀是抑郁，但高血糖是引發(fā)抑郁的重要因素之一，如若血糖無法得到有效控制，抑郁癥狀將會反復(fù)發(fā)作。因此在心理治療的過程中，也要兼顧對于血糖的控制。國際糖尿病聯(lián)盟指出糖尿病的綜合治療包括藥物、飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、健康教育五大原則，林某目前對藥物治療有強(qiáng)烈的抵觸情緒，所以心理治療時可以與林某及?？漆t(yī)生商議采用其依從性強(qiáng)的治療方案，以達(dá)到血糖控制的目的。

5.2.3 強(qiáng)調(diào)自我管理 糖尿病作為心身疾病的主要致病因素之一就是不良的行為方式，而行為又是控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥關(guān)鍵的策略。因此，基于患者主動參與的糖尿病自我管理是糖尿病控制的首選模式。國外學(xué)者20余年的研究表明，基于授權(quán)理論[1]的糖尿病健康教育對于患者的自我行為管理有顯著作用。林某雖有求治的意愿，但缺乏有效自我管理的方案與支持，所以在心理治療過程中要幫助林某逐步獲得自我行為管理的能力和方法，這種技能的獲得同時也能有效地提高患者的自我效能感、控制血糖，緩解抑郁情緒。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 巧用激將、樹立動機(jī) 林某進(jìn)入診室后情緒低落，由女兒介紹其病史及相關(guān)背景。醫(yī)生觀察發(fā)現(xiàn)，患者雖然一言不發(fā)，但在聽到女兒介紹其曾經(jīng)的工作業(yè)績時，神情中閃過一絲欣慰。醫(yī)生在聽完介紹后，故意對女兒說：“你媽媽是小學(xué)老師？太好了。我在籌備進(jìn)行一項(xiàng)研究，由糖尿病患者組成心理自助團(tuán)體，正需要一個既有糖尿病知識、又有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的助手，最好本人也是患者，比較有說服力。你媽媽最合適不過了！只是…”醫(yī)生將目光轉(zhuǎn)向林某，發(fā)現(xiàn)林某也正看向自己，搖著頭接著說，“只是她目前血糖控制情況和情緒狀況，恐怕…”女兒察覺出醫(yī)生的意圖，趕緊說道：“我媽媽可以的。她主要是被之前吃藥的副作用給嚇著了，醫(yī)生你幫幫她，她一定能很快恢復(fù)的?！绷帜尺@時也開始說話：“其實(shí)我看了不少糖尿病的資料，我知道治療有‘五駕馬車’，我知道患者要‘管好嘴、邁開腿’，我都知道，我就是做不到?！贬t(yī)生接著激將，“你老公的血糖不是控制得不錯嗎？他怎么做到的？”林某嘆了口氣，“我沒他有毅力，他把抽了幾十年的煙都戒了，每天堅持鍛煉，原來喜歡吃的東西說不吃就不吃了。我不行，我忍不住，餓了就會想吃，有時還臨睡前吃。我知道不好，很想改，但不知道怎么改?！贬t(yī)生開始共情，“確實(shí)，辛苦了大半輩子，現(xiàn)在本來是該享福的時候。好在你意識到控制飲食的重要性，這就說明你有了改變的意圖，有意圖就好辦?！?/p>

5.3.2 評估行為、確立目標(biāo) 通過與醫(yī)生討論，林某表示，在藥物、飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、健康教育五個方面，目前她最為關(guān)心的是飲食控制。因藥物有副作用，故而傾向于回避，運(yùn)動及血糖監(jiān)測可以與丈夫同步進(jìn)行，健康教育可以自行完成，惟飲食控制是有難度的，故而將控制飲食與減輕體質(zhì)量作為行為改變的終極目標(biāo)。林某首先與醫(yī)生一起評估了目前的飲食狀況，包括日常進(jìn)食習(xí)慣、食物搭配和每天進(jìn)食的鹽、油、總熱量等；其次，確定飲食控制的具體方案，如每天具體攝入的熱量、食物類別等；再者，根據(jù)林某可能遇到的困難，商討解決方案，比如，向丈夫討教飲食控制的心得，請女兒、丈夫或是外孫監(jiān)督自己的行為并予以陽性強(qiáng)化獎勵等。

5.3.3 授權(quán)鼓勵、提高信心 通過向林某介紹授權(quán)原理，使其認(rèn)可：糖尿病患者應(yīng)該自我管理疾病，決定日常的飲食控制、體育鍛煉、血糖監(jiān)測等活動。因?yàn)橹挥凶约翰抛盍私庾约?，在獲得充分的信息后，自己有權(quán)力選擇最適合自己的生活方式和治療方案。通過施測中文版糖尿病授權(quán)簡化量表[2](C-DES-SF)，幫助林某獲悉8個條目中條目7對自己的影響力最大，即“我知道支持自己照顧糖尿病的信念與動力是什么(如為了長壽、減輕家庭負(fù)擔(dān)、看到孫子結(jié)婚等)?！绷帜潮硎?，自己一手帶大外孫，非常疼愛，所以自己最大的信念與動力就是看著外孫長大成人。醫(yī)生指出，林某一直以來將孩子、丈夫放在比自己更重要的位置，一心照顧他人忽略自己，其實(shí)是得不償失的。只有自己擁有更好的身體狀況，才有可能更持久地照顧家人。林某決定在以后飲食控制遇到困難時，會不斷提醒自己這一信念與動力，鼓勵自己堅持下去。

5.3.4 定期反饋、鞏固療效 醫(yī)生要求林某每月復(fù)診一次，向醫(yī)生進(jìn)行飲食行為、血糖水平與情緒狀況的反饋，根據(jù)反饋情況進(jìn)一步調(diào)整行為改變目標(biāo)與方案。4個月后，林某的血糖水平有顯著下降，情緒狀態(tài)正常，并向醫(yī)生匯報說，自己已經(jīng)聯(lián)絡(luò)了一群糖尿病病友定期聚會交流心得，由于自己飲食控制效果明顯，所以在病友中非常有成就感，找回了原先工作時的自信感覺。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 本案例中采用的治療方法源于中醫(yī)心理、醫(yī)學(xué)心理、心理咨詢理論。根據(jù)中醫(yī)心理學(xué)情志養(yǎng)生的情志相勝[3]原理，抑郁癥狀屬于“思”志[4]，所以在治療初期觀察到患者的情緒變化時，通過激將之法，以“怒勝思”來緩解、轉(zhuǎn)移、制約抑郁情緒。根據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)有關(guān)糖尿病的研究成果，授權(quán)理論以患者為中心，激發(fā)患者自主有效地管理自己的行為，幫助其學(xué)會控制自己的行為和培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動力，與患者共同制訂符合個體的正確策略，因而可以有效控制糖尿病相關(guān)癥狀。此外，在心理咨詢方法的選擇上，因患者好強(qiáng)求勝，則在行為改變過程中輔以陽性強(qiáng)化法；因其關(guān)愛家人甚過自己，則在認(rèn)知改變上強(qiáng)調(diào)治療信念，激發(fā)求治動機(jī)。

5.4.2 哲學(xué)理論 哲學(xué)理論唯物辯證法認(rèn)為，只有透過現(xiàn)象看本質(zhì)[5]，才能夠清晰準(zhǔn)確地把握事物的真實(shí)原貌，從而找到解決問題的思路。本案例中林某的抑郁癥狀在本質(zhì)上表現(xiàn)為自我貶低的認(rèn)知，而這種認(rèn)知源于林某的個性特點(diǎn)及一系列的社會生活事件。因此，治療時要針對本質(zhì)，故而選取林某關(guān)注的糖尿病相關(guān)癥狀的改善為治療載體，借由幫助其建立糖尿病自我管理模型，以提高林某的自我效能感為治療目標(biāo)。此外，唯物辯證法強(qiáng)調(diào)個體的主觀能動性，在本案例中更是通過授權(quán)理論的教育，激活患者對于糖尿病治療及抑郁情緒緩解的責(zé)任意識，有效發(fā)揮其主觀能動性。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例借鑒李薦中[6]提出的辯證統(tǒng)合心理療法兼收并蓄、靈活機(jī)動的特點(diǎn)，對糖尿病伴抑郁發(fā)作的患者，以唯物辯證法作為臨床思路而統(tǒng)合心理治療實(shí)踐，既有中醫(yī)特色的情志相勝，又有針對患者特點(diǎn)的治療目標(biāo)商討，更有以行為及認(rèn)知改變?yōu)槟繕?biāo)、自我管理為路徑的具體方案，并充分調(diào)動了患者對治療的主觀能動性，因而治療效果顯著。

本文鏈接：抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)

以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的4項(xiàng)：

(1)對日?；顒訂适d趣，無愉快感；

(2)精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；

(3)精神運(yùn)動性遲滯或激越；

(4)自我評價過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；

(5)聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；

(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺行為；

(7)失眠，或早醒，或睡眠過多；

(8)食欲不振，或體質(zhì)量明顯減輕；

(9)性欲明顯減退。

[1]Ye HL.Application of empowerment theory in health education of diabetes patients and analysis on the status quo of it[J].Chinese Nursing Research,2010,24(1):97-100.(in Chinese) 葉會玲.授權(quán)理論在糖尿病教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2010,24(1):97-100.

[2]胡貝貝.糖尿病授權(quán)中文簡化量表的修訂及初步應(yīng)用研究[D].杭州:浙江大學(xué),2010.

[3]董湘玉.中醫(yī)心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：84-86.

[4]杜文東.論“思”的實(shí)質(zhì)及其臨床意義[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版,2005,1(2):100-102.

[5]潘佳銘.馬克思主義哲學(xué)原理[M].重慶:西南師范大學(xué)出版社，2006:114.

[6]李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:282-288.

(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community——Type2DiabeteswithDepressiveEpisode

Diabetes mellitus,type 2;Depression;Dialectical integration psychotherapy;General practice;Mental health

江蘇省教育廳高校哲學(xué)社會科學(xué)基金指導(dǎo)項(xiàng)目(2013SJD190002)——中醫(yī)情志養(yǎng)生思想的心理學(xué)研究

210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(王蓓，李薦中)；江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科(劉媛)

李薦中，210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院；E-mail:13739193157@163.com

R 587.29 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.004

2014-11-22；

2014-12-23)

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，我刊于2013年又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個個生動的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗(yàn)，受到了讀者的廣泛好評。今年本刊將繼續(xù)邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動我國社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗(yàn)和技巧，希望得到國內(nèi)外專家的點(diǎn)評，歡迎您登錄《中國全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時注明本欄目即可。

王蓓，劉媛，李薦中.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十二)——2型糖尿病伴抑郁發(fā)作[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(4)：371-373.[www.chinagp.net]

Wang B,Liu Y,Li JZ.Case studies of mental health in Chinese community——Type 2 diabetes with depressive episode[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：371-373.