武晨亮

（浙江省杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江杭州311115）

溫腎健脾滲濕法治療腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的體會

武晨亮

（浙江省杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江杭州311115）

溫腎健脾滲濕法重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉

ICU患者病情危重，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠明顯地改善患者預后，但是在應用過程中，腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉成為無法營養(yǎng)支持的棘手問題。有調(diào)查顯示，僅有50%左右接受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者可達到目標喂養(yǎng)量［1］。腹瀉可導致嚴重的水電解質(zhì)紊亂及休克等，甚至危及生命。因此治療腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉和減輕腹瀉的程度，對改善預后及提高患者的生存質(zhì)量尤為重要。目前的治療主要包括調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的應用、應用益生菌藥物及調(diào)整電解質(zhì)等，但是效果不佳，治療周期長。筆者長期從事重癥醫(yī)學的臨床工作，經(jīng)過長期臨床觀察、歸納總結，認為脾腎陽虛濕盛是該病的根本病機所在，擬定溫腎健脾滲濕法，用白通湯聯(lián)合參苓白術散為主方治療本病，臨床療效顯著。現(xiàn)將臨床體會總結如下。

1　診治特點

1.1保胃氣為本對于重癥患者，要重視脾胃功能在疾病轉(zhuǎn)歸及預后的作用，治療上始終以顧護胃氣為念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“有胃氣則生，無胃氣則死”；李東垣也指出“人以胃氣為本”“胃氣一敗，百藥難施”“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”；葉天士謂“留一分胃氣，便有一分生機”。胃氣存在，后天資生有源，中氣得復，頑疾總有轉(zhuǎn)機?？v觀歷代醫(yī)著以及醫(yī)家都極其重視顧護胃氣。

1.2脾腎陽虛為本病根本病機腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉屬中醫(yī)學“泄瀉”范疇，發(fā)病與情志失調(diào)、飲食不節(jié)以及臟腑虛弱等有關。使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者病情危重或久病年老體弱，脾陽虛弱，無力傳輸水谷精微，使先天之本得不到水谷精微的滋養(yǎng)，腎陽日漸衰弱。命門之火漸衰，致脾腎陽虛，運化無權，水谷不能化為精微而反為濕滯，于是清濁不分，混雜而下，泄瀉乃作。故本病主要涉及脾、腎，“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾之健運，化生精微，須借助腎陽之溫煦，故有“脾陽根于腎陽”之說，腎中精微亦有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才不斷充盈和成熟。因此，在重癥患者泄瀉病因病機上脾腎相互影響，互為因果。

自古中醫(yī)醫(yī)家對泄瀉病因病機有深入的認識，《素問·臟氣法時論》曰“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，殆泄食不化”?！毒霸廊珪ば篂a》指出“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”。腎陽衰微，陰氣極盛者，可致洞泄；若更兼真陰不足者，腎中水火俱衰，亦致關門不固而成泄瀉。《類證治裁》也指出“腎中真陽虛而泄者，每于五更時，或天將明，即洞泄數(shù)次。此由丹田不煖，所以尾閭不固，或先腸鳴，或胺下痛，或經(jīng)月不止，或暫愈復作，此為腎泄。蓋腎為胃關，二便開閉，皆腎臟所主，今腎陽衰，則陰寒盛，故于五更后，陽氣未復，即洞泄難忍”。土虛則水無制，脾病不愈，久則及腎。

1.3與太陰、少陰證關系緊密六經(jīng)辨證為《傷寒論》的綱領，為辨證論治的基礎，被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典，指導中醫(yī)的臨床治療。腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉表現(xiàn)為大便稀薄或水樣便，精神倦怠，形寒肢冷，形體消瘦，短氣懶言，面色暗滯，四肢冷，舌淡胖，苔白膩，脈沉細無力，從六經(jīng)辨證可以辨證為太陰脾虛寒濕、少陰寒化下利。《傷寒論》277條“自利不渴，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。太陰為脾，主土主濕，太陰虛寒，運化失職，水濕內(nèi)盛，“濕勝則濡泄”，這種下利因濕所致。太陰下利故當溫中散寒、健脾燥濕?！秱摗分袑偕訇幒吕?，有228條、282條、283條、292條、323條、352條、387條、388條。“但欲寐”“四逆拘急，手足厥冷”“脈微欲絕”“脈沉”“欲吐不吐”“惡寒”等少陰病形，均可在腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉患者可見。陽衰陰盛下利的治療當回陽救逆，溫腎暖脾。正如323條所言，須“急溫之”。少陰病寒化之下利形成機理為腎陽衰不能溫養(yǎng)脾土，脾陽虛不能腐熟水谷，以致完谷不化，直趨而下，而見下利清谷。因此根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉臨床癥狀，契合太陰寒濕、少陰寒化證。

2　用藥特點

基于認為脾腎陽虛濕盛是該病的根本病機所在，治療上以扶正祛邪治法為指導，采取溫腎健脾、滲濕止瀉治法。筆者用白通湯聯(lián)合參苓白術散為主方治療本病。白通湯聯(lián)合參苓白術散組成包括：附子、干姜、蔥白、人參、茯苓、炒白術、淮山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁、桔梗、砂仁、生甘草。白通湯為四逆湯去甘草加蔥白而成，《傷寒論》314條“少陰病下利，白通湯主之”，可應用白通湯治療少陰寒化證。方中附子被視為“回陽救逆第一品”。通行十二經(jīng)脈，走而不守，外達肌表而散寒邪，內(nèi)達臟腑而溫冷積，補火助陽、散寒除濕。方中干姜擅長于暖脾胃而驅(qū)散寒邪，相須為用可以溫脾腎、散寒凝之功效。參苓白術散源出于《太平惠民和劑局方》，名醫(yī)吳昆在《醫(yī)方考》對本方方義認識很有見地，謂“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之，脾胃者，土也，土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強，若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見贏弱矣，故治雜證者，宜以脾胃為主，然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯；是方也”。方中生黃芪、人參、山藥、白術、蓮子肉益氣健脾，茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾，滲濕助運，陳皮理氣調(diào)中，砂仁化濕行氣醒脾，桔梗宣肺利氣，以通調(diào)水道，又載藥上行，炒甘草健脾和中，諸藥合用，共奏益氣健脾，滲濕止瀉。兩方相須為用，脾腎兼顧，則泄瀉自止。

3　典型病例

患某，男性，67歲，農(nóng)民。2015年1月9日入住ICU。主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動障礙7 h余。入院時神志昏迷，咯痰無力，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角左偏，左上肢側(cè)肌張力減弱，右側(cè)肌力正常，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。頭顱CT檢查示：右顳葉及基底節(jié)區(qū)腦出血。既往高血壓病史。入院診斷：右顳葉及基底節(jié)區(qū)腦出血。入院后立即送手術室行開顱血腫清除術，術后予氣管插管呼吸機輔助通氣、降顱壓、護腦及對癥支持治療。1月11日起開始腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼，1月16日患者出現(xiàn)腹瀉，為水樣便，每日5次，予雙歧三聯(lián)活菌膠囊、蒙脫石散聯(lián)合治療，腹瀉未見好轉(zhuǎn)?；颊甙樾魏?，形體消瘦，面色萎黃，舌苔白，舌質(zhì)淡，脈細緩或虛緩。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾腎陽虛證。處方：人參9 g，茯苓10 g，炒白術20 g，淮山藥20 g，蓮子肉10 g，白扁豆10 g，薏苡仁15 g，桔梗6 g，砂仁6 g，生甘草9 g，附子9 g，干姜9 g，蔥白3根。水煎服，每日1劑，分2次鼻飼。鼻飼3劑后，腹瀉次數(shù)減少，大便為糊狀，有所成形。鼻飼5劑后面色紅潤，四肢溫，大便成形，后鞏固7劑，腹瀉無再發(fā)，后患者意識轉(zhuǎn)清，成功脫機拔管轉(zhuǎn)入普通病房。

按語：ICU患者年衰體弱，或病程日久，致人體陽氣虛損，出現(xiàn)腎、脾、胃功能失調(diào)，脾氣虛弱，清氣不升，化生內(nèi)濕，清氣在下，則生泄瀉，腎陽不足，命門火衰，火不暖土，陰寒內(nèi)盛，水谷不化，并走大腸，出現(xiàn)水谷不分，與濕邪并趨于下，致泄利無度。對危重病癥，以“保胃氣”為要，胃氣存內(nèi)，則促進藥物吸收。再者，腎為先天之本，主一身之陽，而“陽為生之本”，陽氣在人體生理、病理、治療及預后中的都發(fā)揮重要作用，人體免疫力、抵抗力和修復能力等皆與陽氣密切相關，根據(jù)“積虛必寒，而少火生氣，火為土母，火衰則不能腐熟水谷”思想，故溫腎扶陽，強健一身之本以御外邪。該患者脾胃虛弱，泄瀉便溏，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌苔白，舌質(zhì)淡，脈細緩或虛緩，均契合太陰寒濕、少陰寒化證。

4　小結

腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉為重癥患者營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥，西醫(yī)治療棘手，中醫(yī)在腹瀉治療上有優(yōu)勢，筆者以中醫(yī)整體觀及辨證論治為指導，認為脾腎陽虛濕盛為重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉最常見的證型，符合六經(jīng)辨證之太陰寒濕、少陰寒化證。治療上以顧護胃氣為本，采取溫腎健脾、滲濕止瀉治法。選方白通湯聯(lián)合參苓白術散加減，臨床發(fā)現(xiàn)療效確切，但具體作用機制還有待進一步研究和探討。

［1］Mentec H，Dupont H，Bocchetti M，et al.Upper digestive tolerance during enteral nutrition in critically ill patients：Frequency，risk factors，and complications［J］.Crit Care Med，2001，29（10）：1955-1961.

R256.34

A

1004-745X（2015）09-1686-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.072

2015-03-28）