首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院(北京 101149)

姚 劍 石逸杰 彭如臣

腰椎間盤突出是引發(fā)臨床病患腰腿痛及下肢肌力受損的常見原因，其中極外側(cè)型腰椎間盤突出(farlaterallumbardisc herniation，F(xiàn)LLDH)由于病變位置特殊，且臨床表現(xiàn)易與上節(jié)段后外側(cè)型椎間盤突出相混淆[1]，往往容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，以往臨床診斷多為術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，影像診斷較常用椎管造影和CT檢查，但前者屬創(chuàng)傷性檢查，后者屬電離輻射檢查，均對(duì)患者身體有不同程度的影響，且其準(zhǔn)確性受病變部位、操作人員的技術(shù)和硬膜囊其它病變的影響。MRI具有多軸面成像、無(wú)創(chuàng)傷性以及可顯示椎間盤內(nèi)外結(jié)構(gòu)及成份等優(yōu)點(diǎn)，隨著磁共振設(shè)備在基層醫(yī)院的逐漸普及，其已成為診斷椎間盤病變的首選方法，由于MRI掃描機(jī)具有高軟組織分辨率的特點(diǎn)，并可獲得多層面、多角度圖像，因而對(duì)椎間盤病變的診斷更具優(yōu)勢(shì)。筆者搜集我院行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)確診為極外側(cè)型椎間盤突出的患者63例，結(jié)合同期椎間盤突出手術(shù)患者241例，就極外側(cè)型椎間盤突出的MRI影像表現(xiàn)及鑒別診斷進(jìn)行綜合分析。

1 材料與方法

2013年1至2014年12月，我院收治241例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腰椎間盤突出患者，共279處病灶，其中63例患者被證實(shí)為極外側(cè)型腰椎間盤突出，共含73處病灶。男26例，女37例，平均年齡59歲(范圍22～83歲)。臨床表現(xiàn)包括一側(cè)下肢疼痛、麻木、肌力下降，下肢痛較腰痛明顯，部分癥狀嚴(yán)重程度與患者體位有關(guān)。全部病例均有完整的MRI影像資料。

磁共振成像技術(shù)：采用GESignaEXCITE1.5THDEchoSpeed新一代功能型高場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像系統(tǒng)和HD8通道全脊柱專用線圈，掃描參數(shù)SAG：T1WI/FSE、T2WI/FSE、T2WI/FSE壓脂；AX：T2WI/FSE；T1WI：TR/TE=400毫秒/10毫秒；T2WI：TR/TE=2600～4600毫秒/90～120毫秒，翻轉(zhuǎn)角(flip angle)20°，矩陣為512×512，層厚4mm，間隔1mm，激勵(lì)次數(shù)1或2次。根據(jù)突出髓核位置形態(tài)將FLLDH分為三型作出診斷：①椎間孔型∶突出髓核壓迫椎間孔為主，超出椎體邊緣的最遠(yuǎn)點(diǎn)位于椎弓根內(nèi)外緣之間；②孔外型：突出髓核壓迫椎間孔外神經(jīng)為主，超出椎體邊緣的最遠(yuǎn)點(diǎn)位于椎弓根外緣以外；③混合型：突出髓核范圍較大，同時(shí)壓迫椎間孔及外側(cè)區(qū)域，超出椎體邊緣的最遠(yuǎn)點(diǎn)難以定位。分析其影像表現(xiàn)、伴隨病變、好發(fā)位置等特點(diǎn)，將術(shù)前得到的MRI影像診斷與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較分析。

2 結(jié) 果

2.1 FLLDH的MRI表現(xiàn)本組63例FLLDH的73個(gè)突出椎間盤組織中，突出非游離髓核表現(xiàn)為寬基底附著于椎體邊緣的丘狀、不規(guī)則形或類三角形異常信號(hào)(圖1)，在游離狀態(tài)下則表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)樣或小卵圓形、條形異常信號(hào)(圖2)，突出范圍均以椎管外受累為主，個(gè)別病例伴有同層椎間盤多點(diǎn)突出因而椎管內(nèi)亦有受累的情況(圖3)，椎管外突出髓核均可見致同水平出孔神經(jīng)的受壓或與之關(guān)系密切(圖4)，其中突出髓核局限于椎間孔內(nèi)41個(gè)，僅累及椎間孔外者16個(gè)，同時(shí)累及椎間孔內(nèi)外范圍者16個(gè)，同一水平纖維環(huán)多發(fā)撕裂致椎管內(nèi)另有突出髓核者10個(gè)；發(fā)生于L4-5椎間水平27個(gè)，L5-S1椎間水平25個(gè)，L3-4椎間水平12個(gè)，其它位置9個(gè)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1；突出髓核普遍表現(xiàn)為T1WI等軟組織信號(hào)，有11個(gè)表現(xiàn)為部分T2WI高信號(hào)，62個(gè)表現(xiàn)為T2WI低信號(hào)；16個(gè)突出髓核同時(shí)壓迫同層出孔神經(jīng)根及下層出孔神經(jīng)根，57個(gè)突出髓核僅壓迫同層出孔神經(jīng)根或與之關(guān)系密切。

2.2 伴隨的病變63例FLLDH中，無(wú)任何伴隨病變的極外側(cè)型椎間盤突出僅1例，合并腰椎骨質(zhì)退變62例(98.41%)；合并序列不穩(wěn)7(11.11%)例；合并側(cè)彎畸形17(26.98%)例；合并椎間盤變性62(98.41%)例；合并椎管內(nèi)椎間盤突出16(21.92%)例；合并椎間盤膨出47例(74.6%)。

2.3 MRI術(shù)前檢查與手術(shù)結(jié)果對(duì)照本組73處FLLDH的55處經(jīng)術(shù)前MRI檢查準(zhǔn)確做出診斷，13處MRI診斷為椎間盤膨出，5處診斷為正常，另有4例4處后外側(cè)型椎間盤突出誤診為FLLDH。MRI檢查診斷為椎間孔型、混合型、孔外型FLLDH經(jīng)手術(shù)治療符合率分別為68.3%、93.8%、75%。結(jié)合同期我院診治的241例279處椎間盤突出的病例做綜合分析，以臨床確診結(jié)果對(duì)照，MRI在椎間盤突出患者中鑒別FLLDH的敏感性為75.3%，特異性為98.1%，準(zhǔn)確性為92.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.2%，陰性預(yù)測(cè)值為92%。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

圖1孔外型FLLDH，白箭頭指向非游離型突出髓核，呈寬基底附著于椎體邊緣的丘狀T2WI低信號(hào)，黑箭頭指向受壓變形的脊神經(jīng)。圖2椎間孔型FLLDH，白箭頭指向脫出的游離髓核，呈卵圓形T2WI低信號(hào)，受壓脊神經(jīng)在軸位斷層圖像上顯示不清。圖3多向型LDH，白箭頭指向椎管內(nèi)中央型突出髓核，黑箭指向椎間孔型突出髓核。圖4 冠狀位顯示，白箭頭指向椎間孔外型突出髓核致同水平出孔神經(jīng)明顯受壓。

3 討 論

椎間盤突出是指纖維環(huán)的完整性破壞，髓核發(fā)生方向性移位，可突破或不突破纖維環(huán)，超出椎體邊緣后壓迫神經(jīng)組織引發(fā)肢體癥狀的病理過程。其根據(jù)病理改變、形態(tài)學(xué)改變及臨床癥狀有多種分型方法。極外側(cè)型椎間盤突出屬于其形態(tài)學(xué)分型中的一型，在病理改變上與其它分型并無(wú)差異，該分型方法最早由Depalma及Rothman提出[1]，經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的理論完善，根據(jù)突出的髓核位置分為后外側(cè)型、中央型、極外側(cè)型突出三型[2]，前兩者均屬于椎管內(nèi)型，臨床最為常見，在病程早期即可有明顯的臨床癥狀，相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)，而后者屬于椎管外型，即突出的髓核位于椎間孔內(nèi)或外部，亦包括兩者同時(shí)受累，因此極外側(cè)型本身又包括孔內(nèi)型、孔外型及混合型三種亞型[3]，本組病例椎間孔型所占比例高達(dá)56%，遠(yuǎn)超過其它兩種亞型，不排除這與椎間孔空間狹小，突出髓核可在病程早期引發(fā)神經(jīng)癥狀且程度嚴(yán)重有關(guān)，此型患者往往有比較嚴(yán)重的一側(cè)肢體癥狀，且與體位無(wú)關(guān)聯(lián)，此型患者通常積極就診，主動(dòng)配合治療；混合型所占比例為22%，其臨床表現(xiàn)與前者相近，但由于突出髓核的分布范圍較大，方向性較差，出孔神經(jīng)的受壓程度往往不如前者，在MRI影像上觀察到的神經(jīng)水腫增粗現(xiàn)象少于前者；孔外型占比22%，其病程早期患者癥狀多不明顯，且與體位有一定關(guān)系，MRI發(fā)現(xiàn)的突出髓核體積均較大，說明病程進(jìn)展到一定程度才會(huì)造成明顯的臨床表現(xiàn)；本組73處FLLDH有27處發(fā)生于L4-5節(jié)段，25處發(fā)生于L5-S1節(jié)段，共占全部病變比例的71%，與文獻(xiàn)報(bào)道的好發(fā)位置基本一致[4]；本組患者伴有骨質(zhì)退變及椎間盤變性的比例高達(dá)98.4%，伴有椎間盤膨出的比例為74.6%，說明退行性改變與極外側(cè)椎間盤突出的關(guān)系密切相關(guān)，僅有一例無(wú)其他伴隨病變的病例具有嚴(yán)重外傷的病史，臨床考慮為急性外力性纖維環(huán)撕裂。另外有9例屬于多節(jié)段型椎間盤突出，其中僅4例合并有側(cè)彎畸形，不能說明多節(jié)段突出與側(cè)彎存在必然聯(lián)系。

表1

表2

MRI檢查能夠清晰的顯示突出髓核的形態(tài)、位置、范圍、信號(hào)特點(diǎn)及與相鄰出孔神經(jīng)的關(guān)系、神經(jīng)繼發(fā)改變等[5]，早期有國(guó)內(nèi)學(xué)者做過CT與MRI檢查對(duì)FLLDH的診斷率比較，認(rèn)為兩者無(wú)明顯差別[3]，后另有學(xué)者指出MRI的診斷準(zhǔn)確率明顯高于CT[6-7]，分析前者觀點(diǎn)的成因可能與MRI設(shè)備場(chǎng)強(qiáng)較低，以及出于時(shí)間與經(jīng)濟(jì)性考慮導(dǎo)致掃描的椎間范圍不足有關(guān)，由于MRI成像的組織差異取決于組織含H原子量的差異，因此突出髓核能和周圍正常組織形成鮮明的對(duì)比，其信號(hào)及形態(tài)特點(diǎn)要優(yōu)于CT的單純密度差影像，通過本組病例觀察，在覆蓋椎間孔掃描的情況下，發(fā)生漏診的幾率很低，1.5T以上場(chǎng)強(qiáng)的MR掃描機(jī)能在較短的時(shí)間能掃描更多層面圖像，對(duì)于好發(fā)節(jié)段L3-4、L4-5、L5-S1均可以常規(guī)掃描5層以上的軸位圖像，以層厚4mm，間隔1mm的掃描條件，可覆蓋2.5cm的范圍，本組出現(xiàn)5例漏診，3例發(fā)生于L2-3節(jié)段，另有2例屬于操作技師掃描不規(guī)范，掃描范圍過小所致，另外突出髓核體積較小也易導(dǎo)致診斷醫(yī)師發(fā)生漏診，本組有13處FLLDH誤診為單純椎間盤膨出，分析原因?yàn)橹贫⊕呙栌?jì)劃時(shí)未考慮患者自身脊柱側(cè)彎因素，導(dǎo)致軸位圖像椎間盤層面不對(duì)稱，使診斷醫(yī)師判斷失誤。因此MR掃描技術(shù)操作的規(guī)范性對(duì)影像診斷的準(zhǔn)確性的影響至關(guān)重要。本組病例的全部影像診斷由22位主治職稱以上醫(yī)師隨機(jī)獨(dú)立完成，不同醫(yī)師的技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)必然會(huì)給影像診斷結(jié)果帶來(lái)差異，但更能客觀反映日常工作中的實(shí)際情況及存在的不足，本組FLLDH在椎間盤突出患者中的鑒別診斷敏感性偏低，與前述諸多原因均有關(guān)聯(lián)，其中人為因素的干擾占主要原因，這更提醒相關(guān)技師、診斷醫(yī)師在日常工作中規(guī)范化診斷流程的重要性；另外游離型FLLDH尚需與椎管外占位性病變相鑒別，主要是與體積較小的神經(jīng)源性良性腫瘤相鑒別，如神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤，脫出髓核呈T2WI稍低信號(hào)，而腫瘤組織多呈T2WI稍高信號(hào)，脫出髓核與脊神經(jīng)關(guān)系密切但相互獨(dú)立，而腫瘤組織則與脊神經(jīng)難以分離，在髓核變性較輕的情況下，平掃難以鑒別時(shí)，可行增強(qiáng)掃描檢查，在T1WI上脫出髓核邊緣強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化，而腫瘤組織多為均勻中度以上強(qiáng)化[8]。

椎間盤突出是造成椎管后天狹窄的常見原因之一，但極外側(cè)型椎間盤突出并不引起椎管狹窄，而是通過直接或間接壓迫同層出孔神經(jīng)引發(fā)癥狀。對(duì)于椎管內(nèi)型椎間盤突出，臨床往往采取椎管開窗減壓伴椎骨內(nèi)固定、椎間盤摘除等一系列手術(shù)來(lái)達(dá)到治療目的[9]，但這樣的手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，愈后對(duì)患者的生活仍有一定的干擾，做影像檢查復(fù)查時(shí)，由于金屬內(nèi)固定的存在會(huì)產(chǎn)生不同程度的偽影干擾成像，而單純極外側(cè)型椎間盤突出的治療要相對(duì)簡(jiǎn)單的多，臨床往往只需要做經(jīng)皮橫突間入路內(nèi)鏡下突出髓核摘除術(shù)即可緩解患者的痛苦[5,10]，這樣的手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無(wú)需做金屬內(nèi)固定，如果是椎間孔型椎間盤突出，可在內(nèi)鏡下做適度椎間孔開窗伴植骨融合術(shù)[5,11,12]，同樣能起到減壓的目的。雖然同為突出髓核壓迫引發(fā)的臨床癥狀，但由于突出位置的差異，極外側(cè)型與椎管內(nèi)型椎間盤突出的治療方案卻大不相同，因此能準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)并鑒別是否為極外側(cè)型椎間盤突出對(duì)選擇臨床最佳治療方案至關(guān)重要。

綜上所述，MRI能清晰顯示極外側(cè)型椎間盤突出的影像特征，并做出準(zhǔn)確診斷，且無(wú)電離輻射對(duì)人體的傷害，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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