1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院CT室2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院肛腸外科(廣東 中山 528400)

肖格林1張海濤1余水全1

李水連1魯發(fā)龍2

多層螺旋CT對(duì)結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值＊

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院CT室
2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院肛腸外科(廣東 中山 528400)

肖格林1張海濤1余水全1

李水連1魯發(fā)龍2

目的探討多層螺旋CT針對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前淋巴結(jié)(LN)的轉(zhuǎn)移價(jià)值判定。方法對(duì)已確診結(jié)腸癌患者術(shù)前多層螺旋CT檢查檢出的LN進(jìn)行分析，分別以LN長(zhǎng)徑、LN強(qiáng)化差值以及LN短徑與長(zhǎng)徑比值等方面判定淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，并與術(shù)后病理活檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果多層螺旋CT對(duì)LN的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)徑≥7mm、強(qiáng)化差值≥70Hu及短長(zhǎng)比≥0.7等轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果比較一致性較好。結(jié)論多層螺旋CT做為無(wú)創(chuàng)、快捷的影像檢查方法，依據(jù)LN的形態(tài)、強(qiáng)化等參數(shù)，可以在結(jié)腸癌術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移做出較準(zhǔn)確判斷,并可以為臨床對(duì)術(shù)前選擇合理術(shù)式及愈后評(píng)估有重要的價(jià)值。

X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)；結(jié)腸癌；淋巴結(jié)（LN）

結(jié)腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年增高，在我國(guó)結(jié)腸癌的早期診斷率仍較低，確診時(shí)大多數(shù)患者已為中晚期，患者的術(shù)后5年生存率也相應(yīng)較低。目前針對(duì)結(jié)腸癌TNM分期中N分期仍以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)來(lái)判斷。但影像對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生誤差，并對(duì)將對(duì)外科手術(shù)治療方案的選擇產(chǎn)生影響。本研究從淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑、強(qiáng)化程度差值、淋巴結(jié)的短長(zhǎng)徑之比等方面對(duì)對(duì)MSCT圖像中淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析,從而探討MSCT判定結(jié)腸癌所致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的更加相對(duì)合理標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集60例結(jié)腸患者，均為2012年1月至2014年1月其間在我院治療，術(shù)前行病理及CT增強(qiáng)檢查，其中男36例、女24例，年齡42～84歲，平均年齡63.5歲。將CT評(píng)估與病理活檢結(jié)果對(duì)照，最終證實(shí)48例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、12例患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 檢查方法使用東芝64層螺旋CT，所有患者檢查均按以下操作進(jìn)行：1、檢查前一日清潔腸道，檢查前6～8h均禁食；2、檢查前10min肌注20mg 654-2；3、檢查開(kāi)始前經(jīng)肛門注水800～1000ml；4、患者取仰臥位。

掃描范圍：由膈肌至盆底水平，于吸氣末屏氣后掃描完成。增強(qiáng)檢查所用對(duì)比劑為非離子型對(duì)比劑碘海醇320mgI/ml，用量80～100ml，經(jīng)肘靜脈高壓注入，注射速率3.0ml/s，開(kāi)始后29s動(dòng)脈期掃描，60s靜脈期掃描，4min延遲期掃描。

掃描參數(shù)：螺旋準(zhǔn)直64×0.5，層厚及間隔為5mm，進(jìn)速度10mm/s，管電壓120kV，管電流300±30mA。掃描后將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行軸位層厚及層間距為0.5mm的薄層重建。

1.3 觀察指標(biāo)將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)從淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)靜脈--平掃CT值差、淋巴結(jié)短徑與長(zhǎng)徑比值三個(gè)方面進(jìn)行分析，確定每一種標(biāo)準(zhǔn)的最佳參數(shù)。每組標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置如表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)評(píng)估應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，使用Kappa檢驗(yàn)方法對(duì)影像與病理結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)估，Kappa系數(shù)≤0.4，一致性弱；0.41～0.70，一致性一般；≥0.71，一致性強(qiáng)。

2 結(jié) 果

全部患者手術(shù)清除807枚淋巴結(jié),病理活檢最終證實(shí)477枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占總數(shù)59.10%；CT影像診斷共檢測(cè)713枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、強(qiáng)化程度差及短長(zhǎng)徑比值所設(shè)置的各組檢出數(shù)值與病理結(jié)果對(duì)照，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

由Kappa值結(jié)果總結(jié)如下：

淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥7mm組(Kappa值=0.834)，二者一致性強(qiáng)；同時(shí)CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷以≥3mm、7mm、10mm3組標(biāo)準(zhǔn)，與病理活檢對(duì)照顯示：隨著淋巴結(jié)長(zhǎng)徑增加，檢出的敏感性降低，特異性增高。

淋巴結(jié)強(qiáng)化程度差≥70Hu組 (Kappa值=0.850)，二者一致性強(qiáng)；同時(shí)CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移強(qiáng)化差值以≥40Hu、70Hu、100Hu3組標(biāo)準(zhǔn)，與病理活檢對(duì)照顯示：隨著強(qiáng)化差值的減小,淋巴結(jié)檢出敏感性增高,但特異性減低。

表1 淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)

淋巴結(jié)短徑與長(zhǎng)徑比≥0.7組(Kappa值=0.873)，二者一致性較強(qiáng)；同時(shí) CT檢出淋巴結(jié)短徑與長(zhǎng)徑比≥0.5、0.7兩組，與病理活檢對(duì)照顯示：判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性≥0.7組較高；判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性≥0.5組較高。

表2 MSCT以各參數(shù)值檢出淋巴結(jié)與病理對(duì)照

圖1 橫結(jié)腸癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移長(zhǎng)徑值8.7mm。圖2 降結(jié)腸癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移長(zhǎng)徑值11.0mm。圖3 降結(jié)腸癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移短長(zhǎng)徑比值0.78，長(zhǎng)徑值14.0mm。圖4 降結(jié)腸癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移短長(zhǎng)徑比值0.90，長(zhǎng)徑值7.3mm。圖5 橫結(jié)腸癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移平掃測(cè)CT值平均值34Hu。圖6 與圖5同一患者同一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同一區(qū)域測(cè)靜脈期CT值平均值110Hu。

3 討 論

李忠等[1]針對(duì)47例結(jié)腸癌患者的術(shù)前CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧，同時(shí)與病理活檢對(duì)比顯示CTN分期的準(zhǔn)確率約為80.19%。在結(jié)直腸癌N分期中，鑒于MSCT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、外科手術(shù)所切除的淋巴結(jié)不能與CT圖像逐一對(duì)應(yīng)，因此將結(jié)腸周圍淋巴結(jié)分組，并以組為單位對(duì)照評(píng)估，而不是與病理逐一對(duì)比，所以此次研究只能從整體上對(duì)特定標(biāo)準(zhǔn)是否對(duì)提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率進(jìn)行評(píng)估。

筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[2-3]，很多文獻(xiàn)以直徑大于3 mm或10mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，2002年AJCC第6版癌癥分期手冊(cè)以單個(gè)腫大淋巴結(jié)短徑大于8mm或直徑小于8mm成簇淋巴結(jié)(多于3個(gè))作為診斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)淋巴結(jié)長(zhǎng)徑的標(biāo)準(zhǔn)，本研究分別以淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥3mm、≥7mm和≥10mm作為判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，與病理活檢對(duì)比顯示：淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥7mm組一致性強(qiáng)(Kappa值0.834)，而淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥3mm，≥10mm組一致性一般及較弱(Kappa值分別為0.465，0.233)。筆者認(rèn)為隨著淋巴結(jié)長(zhǎng)徑增加，CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出的特異性增高，敏感性降低，同時(shí)隨著淋巴結(jié)直徑的增加相對(duì)的漏診率也增加。本研究表明，以長(zhǎng)徑≥7mm作為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理活檢比較，其敏感性、特異性相對(duì)合理。

Fukuya等[4]研究認(rèn)為影像學(xué)對(duì)淋巴結(jié)的密度、強(qiáng)化差值是判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)移后的淋巴結(jié)血供相對(duì)增加，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化較非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯。針對(duì)淋巴結(jié)強(qiáng)化程度的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用測(cè)量淋巴結(jié)特定區(qū)域CT值，并計(jì)算靜脈期與平掃密度的CT值之差，將所得數(shù)據(jù)分為3組，即差值≥40Hu組、≥70Hu組及≥100Hu組。將檢測(cè)結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照顯示：差值≥70Hu組一致性強(qiáng)(Kappa值0.850),而強(qiáng)化密度均值差值≥40Hu組及≥100Hu組一致性均較弱(Kappa值分別為0.397，0334)。而且以強(qiáng)化密度差值≥70Hu組敏感性及特異性分別為81.59%、75.63%,趙余祥等[5]對(duì)證實(shí)為直腸癌的35例進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行影像TNM分期，結(jié)果顯示：N分期靈敏度為80.00%，準(zhǔn)確率為75.00%，本研究與其結(jié)果較為接近，故建議將強(qiáng)化差值≥70Hu作為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理活檢比較，其敏感性、準(zhǔn)確率相對(duì)合理。

研究顯示惡性腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也呈現(xiàn)出惡性腫瘤的外生性及膨脹性生長(zhǎng)特點(diǎn),使得淋巴結(jié)形態(tài)趨向于圓形或類圓形, 淋巴結(jié)的形態(tài)也是影像上判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)之一，而且淋巴結(jié)向外周生長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)不均衡，形成轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的邊緣不規(guī)則，甚至有毛刺[6-7]。針對(duì)淋巴結(jié)短徑長(zhǎng)徑比值，筆者查閱文獻(xiàn)后將此次研究將淋巴結(jié)短徑長(zhǎng)徑比值分為≥0.5及≥0.7 2組。最終統(tǒng)計(jì)顯示，≥0.7組(Kappa值=0.873)，一致性強(qiáng)，同時(shí)研究顯示：≥0.5組對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的敏感性較高(94.31%)，但特異性較低(57.29%)，≥0.7組敏感性較高(85.60%)，特異性(71.81%)均較適中，因此筆者認(rèn)為以比值≥0.7作為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理活檢比較，其敏感性、特異性均相對(duì)合理。

綜上，對(duì)結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，從淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、強(qiáng)化差值及短徑與長(zhǎng)徑比值等3個(gè)方面綜合判定，可獲得較為合理、準(zhǔn)確的結(jié)果，對(duì)臨床手術(shù)治療前的評(píng)估有重要的意義。

1. 李忠,張東昌,侯振宇等.螺旋CT對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前診斷和分期的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志, 2008, 27( 2) : 209-211.

2. 劉媛,周純武,張紅梅等.64排螺旋CT結(jié)腸成像評(píng)價(jià)直結(jié)腸癌術(shù)前TN分期的[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2009, 25( 12) : 2147- 2149.

3. 高德培,譚靜,封俊等.結(jié)腸低張充氣16層螺旋CT掃描對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前診斷及分期的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2008,6(6):42-45

4. Fukuya T, Honda H , Hayahi XT, et al .Lymph-node metastases :efficacy for detection with helical CT in patients with gastric cancer[J]. Radiology, 1995, 197: 705-711.

5. 趙余祥,羅小平,徐偉鋒等.多層螺旋CT及雙期增強(qiáng)掃描對(duì)大腸癌術(shù)前分期價(jià)值研究[J].世界腫瘤雜志, 2008, 7(2) : 107-110.

6. 王景宇,冬冬,戴春來(lái)等.多層螺旋CT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010, 32(6) :659-662.

7. 郭曉艷.CT診斷術(shù)前結(jié)腸癌以及術(shù)后結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,12(5):81-83.

(本文編輯: 汪兵)

Value of Multi-slice Spiral Computed Tomography in Diagnosing Lymph Node Metastasis of Colon Carcinoma*

XIAO Ge-lin, ZHANG Hai-tao, YU Yong-quan,et al．, Zhongshan Hospital affiliated to Guangzhou university of Chinese medicine

ObjectiveTo study the value of multi-slice spiral computed tomography (CT) in the Preoperative evaluation of lymph node metastasis．MethodsColon cancer has been diagnosed, before surgery for multislice spiral CT examination detected Lymph node metastasis analyzed． The potential lymph node metastasis was evaluated by measuring Or calculating the long diameter, extent of enhancement, and short-to-long diameter ratio of the lymph nodes． The results were compared with postoperative pathological findings．ResultsA long diameter ≥7mm, enhanced density ≥ 70Hu, and short-to-long diameter ratio ≥0．7 had the best consistency with postoperative Pathological findings．ConclusionAs non-invasive, fast imaging method, MSCT as a non-invasive, fast imaging method, according to the LN form, strengthen and other parameters can before surgery for colon cancer lymph node metastasis to make more accurate judgments, and can be a reasonable choice for preoperative clinical surgery type and prognosis assessment has an important value．

X-ray Computed; Tomography; Colon Carcinoma; Lymph Node（LN）

R735.3+4；R445.3

A

廣東省中山市科技局資助項(xiàng)目(2014A1FC156)

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.030

2015-03-20

張海濤