喬寶紅 劉 杰 許根榮 張辰浩 裴樹(shù)亮 劉 方 張英姿

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

淺談急性腦梗死的中西醫(yī)治療護(hù)理進(jìn)展

喬寶紅 劉 杰 許根榮 張辰浩 裴樹(shù)亮 劉 方 張英姿

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

腦梗死是危害人類(lèi)生命與健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有患病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。在我國(guó)，急性腦梗死的患病率在逐年遞增，嚴(yán)重者生活不能自理，甚至喪失生活和工作能力，給患者、家庭及社會(huì)造成了極大的負(fù)擔(dān)與壓力。

急性腦梗死發(fā)生的高危因素

Adams H P等［1］認(rèn)為高血壓是急性腦梗死的一項(xiàng)重要預(yù)測(cè)因素。高血壓危險(xiǎn)分層越高的腦梗死患者血管病變?cè)街?，其自身調(diào)節(jié)能力也越差，從而更容易受損，因此臨床神經(jīng)功能缺損程度就越重，其臨床療效也越差［2］。

王治琴［3］認(rèn)為糖尿病并發(fā)腦血管疾病以腦梗死為主。糖尿病作為腦血管病變的危險(xiǎn)因素之一，可增加腦血管病變發(fā)生率1.5～3倍，同時(shí)增加腦卒中復(fù)發(fā)率約2倍，病程5年以上的糖尿病患者腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率為70%。

脂質(zhì)代謝紊亂主要通過(guò)引起動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是頸動(dòng)脈的粥樣硬化而引起腦血管病。黃賈生等［4］對(duì)腦梗死患者和健康體檢者進(jìn)行血脂檢查，結(jié)果腦梗死組患者血清中總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白B均比對(duì)照組高（P＜0.01），高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1比對(duì)照組降低（P＜0.01）。此外，高齡、心臟病、吸煙、卒中等病史及家族史也是急性腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

急性腦梗死的后遺癥

急性腦梗死是由于腦部血流供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死［5］。主要表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙、體力不支、抽搐等。此時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)大的心理壓力，因未曾見(jiàn)過(guò)此病而產(chǎn)生極度恐懼緊張；因出現(xiàn)生活自理缺陷而產(chǎn)生焦慮；因本病的治療時(shí)間長(zhǎng)、療效慢，易留后遺癥而發(fā)生悲觀、消極、自卑、抑郁，甚至自殺等負(fù)面情緒；因偏癱失語(yǔ)生活不能自理而變得情緒急躁，甚而發(fā)脾氣等，以致血壓升高而加重病情［6］。

急性腦梗死的治療

1.西醫(yī)治療：西醫(yī)學(xué)治療急性腦梗死有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、腦保護(hù)劑、擴(kuò)容、降纖等多種治療方法，其中溶栓是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效治療方法［7］，楊明秀等［8］認(rèn)為超早期溶栓治療是目前較為有效的治療方法，重組組織型纖溶酶原激活物如注射用阿替普酶是較為有效的治療藥物。對(duì)于溶栓時(shí)間問(wèn)題，馬壽民［9］引用多種文獻(xiàn)作為參考，如NINDS（the national instituer of neurologica disordersand stoke）中提出靜脈溶栓時(shí)間窗為3h；ATLANTIS（the alteplase thrombolysis for non interventional therapy in ischemic stroke）則設(shè)定靜脈溶栓時(shí)間窗為3～5 h；ECASS（the europe coperative acute stroke study）認(rèn)為靜脈溶栓時(shí)間窗為6h。目前認(rèn)為，頸動(dòng)脈腦梗死靜脈溶栓治療的時(shí)間窗為3～6h；基底節(jié)動(dòng)脈、大腦后循環(huán)的梗死和側(cè)支循環(huán)較好的前循環(huán)梗死可以適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗。國(guó)內(nèi)學(xué)者莊雷［10］認(rèn)為在3～6h內(nèi)溶栓治療是有效的。

動(dòng)脈溶栓現(xiàn)多采用超選擇性血管內(nèi)溶栓，與靜脈溶栓相比，動(dòng)脈溶栓具有用藥劑量小、局部藥物濃度高和全身不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。但目前尚無(wú)證據(jù)表明動(dòng)脈溶栓治療腦梗死的療效優(yōu)于靜脈溶栓。

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南對(duì)于溶栓的推薦意見(jiàn)較高：①對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，符合溶栓適應(yīng)證者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。②發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。③可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。④發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑤發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。我科2011～2014年2月已成功溶栓63例，取得了一定的療效。對(duì)于護(hù)理而言，后期并發(fā)癥及康復(fù)階段的功能鍛煉是大家關(guān)注的重點(diǎn)，如何輔助患者進(jìn)行康復(fù)、積極防治并發(fā)癥被廣泛討論、總結(jié)。近年來(lái)提出了卒中單元［11］，它是指腦血管病管理的新模式，是對(duì)腦血管病患者進(jìn)行藥物治療、肢體康復(fù)、心理康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練和健康教育，包含了治療、護(hù)理方面內(nèi)容，很大程度上改善了急性腦梗死患者的生活質(zhì)量。所以對(duì)于急性腦梗死患者，醫(yī)療上提倡早發(fā)現(xiàn)、早就診、早處理，而護(hù)理上仍停留在配合醫(yī)師臨床工作、遵醫(yī)囑執(zhí)行的局限范疇，并未體現(xiàn)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)及重要性。

2.中醫(yī)治療：中醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)的治法有著獨(dú)特的理論經(jīng)驗(yàn)，總體上分為中藥和針灸兩種治法。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)者宜決之，氣虛者宜掣引之?！薄笆杵錃庋钇錀l達(dá)，而致和平?！睆堝a純認(rèn)為：“固當(dāng)滋補(bǔ)其血，尤以峻補(bǔ)其胸中宗氣，以助其血上行。”李東垣《脾胃論》中提出用天麻黃芪湯治療中風(fēng)?！毒霸廊珪?shū)》創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯及歸脾湯，以治“本虛”。王清任根據(jù)“氣虛血瘀”理論，研制了補(bǔ)陽(yáng)還五湯，應(yīng)用至今?，F(xiàn)代醫(yī)家多從“血、氣、風(fēng)、痰”等方面論治，結(jié)合臨床研究，提出經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)，效果頗佳。

郭改會(huì)等［12］提出了益氣活血治法，陳紅霞等［13］進(jìn)行補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)氣虛血瘀證腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的效果評(píng)估，顯示患者治療后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及Bathel指數(shù)量表評(píng)分均高于治療前；治療組總有效率為80.9%，高于對(duì)照組。許海燕等［14］觀察78例患者肌力恢復(fù)及甲襞微循環(huán)總積分情況，結(jié)果治療后治療組總有效率92.3%，對(duì)照組74.3%，甲襞微循環(huán)總積分改善明顯。韓玉晶等［15］運(yùn)用化痰益氣活血之法，觀察患者治療前后意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言表達(dá)能力、患側(cè)上下肢活動(dòng)功能、綜合功能等，結(jié)果顯示治療組總有效率為95.18%，明顯高于對(duì)照組的73.49%。辛麗華等［16］認(rèn)為活血化瘀、行氣通絡(luò)應(yīng)作為主要方法，林鈺久等［17］等檢索文獻(xiàn)及期刊，進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥復(fù)方組評(píng)分高于對(duì)照組。郭全等［18］通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：化瘀平肝方與阿司匹林片聯(lián)用后，總有效率優(yōu)于單用阿司匹林片，兩組治療12周后均可顯著改善血漿TXB2水平，且治療組的療效顯著優(yōu)于后者。郝風(fēng)玲等［19］觀察平肝熄風(fēng)膠囊治療風(fēng)火上擾型腦梗死急性期的療效，治療組臨床總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為63%，治療組優(yōu)于對(duì)照組；治療組治療后hs－CRP、FIB及D－二聚體明顯降低。由此可見(jiàn)，平肝熄風(fēng)也是本病治療大法的一種。

中醫(yī)中藥治療中風(fēng)效果顯著。同樣，針灸、推拿等特色中醫(yī)療法同樣收到了事半功倍的效果，被廣大患者所接受。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為，穴位是經(jīng)絡(luò)的組成部分，而經(jīng)絡(luò)又是機(jī)體的重要組成部分。它是通表里、通上下的一個(gè)獨(dú)特系統(tǒng)，外與皮膚肌腠相連，內(nèi)與五臟六腑相接，推拿人體穴位具有雙向調(diào)節(jié)作用；按摩穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)、通達(dá)氣血、調(diào)整陰陽(yáng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)穴位進(jìn)行按摩，可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)和體液因子的調(diào)節(jié)作用［20］。

中醫(yī)護(hù)理學(xué)是中醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，具有獨(dú)特的理論體系及操作技術(shù)，包括穴位按摩、拔罐、耳穴埋豆等，具有操作方便、適用范圍廣、見(jiàn)效快、費(fèi)用低、易于普及等特點(diǎn)，對(duì)減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量以及治療疑難病癥方面具有顯著的作用。蔡碧玉［21］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理方法對(duì)腦梗死患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效提高康復(fù)治療效果，改善患者預(yù)后。王瑛等［22］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，需要降壓治療的初發(fā)腦梗死患者在常規(guī)治療的同時(shí)進(jìn)行撫觸及穴位按摩后，其降壓效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且血壓穩(wěn)定，患者的頭痛、頭暈、煩躁不安等臨床癥狀明顯減輕，無(wú)由于操作帶來(lái)的不適感覺(jué)。促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)和體液因子的調(diào)節(jié)作用，使阻力血管擴(kuò)張而達(dá)到降壓作用。劉威［23］進(jìn)行了腦梗死護(hù)理效果的對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果配合穴位按摩的護(hù)理組恢復(fù)總有效率84.21%。對(duì)照組總有效率52.63%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理腦梗死效果顯著，值得推廣。王淑平［24］在分析腦梗死運(yùn)動(dòng)功能障礙患者康復(fù)效果的影響中發(fā)現(xiàn)，穴位按摩和體位鍛煉效果較佳，治療后觀察組的FMA評(píng)分要明顯高于對(duì)照組。穴位按摩除對(duì)急性腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)有所幫助外，還可以緩解患者精神狀態(tài)，姚秋麗等［25］研究了合并抑郁傾向的腦梗死患者，治療組經(jīng)過(guò)穴位按摩2周后，對(duì)比干預(yù)前、相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組的抑郁自評(píng)量表（SDS）均較低。王芳等［26］對(duì)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損、ADL等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1個(gè)月后康復(fù)組在神經(jīng)功能缺損、日常生活能力（ADL）等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

王敏［27］認(rèn)為辨證施護(hù)是目前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)發(fā)展困難的主要原因之一。對(duì)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開(kāi)展情況，王俊杰等［28］對(duì)17家中醫(yī)院612名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)總體開(kāi)展情況不夠普及，尤其穴位按摩法應(yīng)用較少。

由此可見(jiàn)，對(duì)于一個(gè)疾病的治療，護(hù)理與醫(yī)療均有舉足輕重的作用。隨著中醫(yī)醫(yī)療體系的發(fā)展，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理工作各方面的要求越來(lái)越高，如何能更好地服務(wù)于患者、更好地發(fā)揮中醫(yī)特色是大家關(guān)心和不斷探索的問(wèn)題。

傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)大多應(yīng)用于普通病房，所選疾病的施護(hù)也相對(duì)較輕。針對(duì)我科常見(jiàn)的危急重癥，僅僅采用常規(guī)的西醫(yī)學(xué)護(hù)理模式已不能滿(mǎn)足患者的需求，如何能更好地發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特長(zhǎng)，融入中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，值得深入思考及探索。

［1］Adams H P，Adams R，Del Zoppo G，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke：2005guidelines update：a scientific statement from the Stroke Council of the American Harct Assoeiation／American Stroke Assoeiation［J］.Stroke，2005，36（1）：916－923.

［2］甄仲笑 .高血壓危險(xiǎn)分層與急性腦梗死預(yù)后的相關(guān)性研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（36）：3－4.

［3］王治琴 .糖尿病患者并發(fā)急性腦梗死危險(xiǎn)因素分析［J］.臨床合理用藥，2012，5（9A）：93－94.

［4］黃賈生，張澤敏 .急性腦梗死和血脂關(guān)系的臨床研究［J］.中外醫(yī)療，2011，15：45－46.

［5］吳江，賈建平，崔麗英 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：158.

［6］李琴，練鳳江.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)急性腦梗死病人情緒因素及預(yù)后的影響［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，12：159－160.

［7］李成哲，陳正娜，劉家敏 .不同時(shí)間窗急性腦梗死靜脈溶栓的臨床研究［J］.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（2）：28－29.

［8］楊明秀，陳紅，邱小鷹，等 .急性腦梗死的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（1）：103－104.

［9］馬壽民.急性腦梗死的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（8）：14－15.

［10］莊雷.急性腦梗死治療新進(jìn)展［J］.淮海醫(yī)藥，2010，28（6）：559－561.

［11］馬銳華，王擁軍.卒中單元的研究進(jìn)展［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，41（11）：779－782.

［12］郭改會(huì)，傅仁杰.170例中老年急性腦梗死證候特點(diǎn)分析［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，21（6）：14－16.

［13］陳紅霞，莫秀云，郭友華，等 .補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)氣虛血瘀證腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的效果評(píng)估［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（43）：37－39.

［14］許海燕，蓋亞男，白樹(shù)峰.益氣活血通絡(luò)法改善急性腦梗死患者肌力及甲襞微循環(huán)的療效［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（1）：1929－1930

［15］韓玉晶，馮瑩瑩 .化痰益氣活血方治療缺血性中風(fēng)83例臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5（6）：490－491.

［16］辛麗華，侯宇.川芎嗪治療不同癥型急性腦梗死的療效對(duì)比［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（15）：1684－1685.

［17］林鈺久，張曉云，盧云，等.活血化瘀中藥復(fù)方治療急性腦梗死病死率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17（10）：1439－1440.

［18］郭全，方邦江，陳浩，等 .化瘀平肝法治療急性腦梗死證療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（18）：165－166.

［19］郝風(fēng)玲，郝軍，徐海娥.平肝熄風(fēng)膠囊治療風(fēng)火上擾型腦梗死急性期100例［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，2：164－166.

［20］張慧敏，費(fèi)宇彤，時(shí)宇靜，等.針刺“百會(huì)”“太陽(yáng)”改善局灶性腦缺血腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的動(dòng)態(tài)觀察［J］.針刺研究，2006，31（2）：67－72.

［21］蔡碧玉 .中醫(yī)護(hù)理干預(yù)在腦梗死患者早期康復(fù)治療中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（12）：2059－2060.

［22］王瑛，邵云巧，張慶莉.撫觸及穴位按摩對(duì)腦梗死患者血壓影響的研究［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（24）：3253－3254.

［23］劉威.中醫(yī)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理腦梗死隨機(jī)平行對(duì)照研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，28（2）：158－160.

［24］王淑平 .行為護(hù)理對(duì)腦梗死運(yùn)動(dòng)功能障礙患者康復(fù)效果的影響分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（3）：209－210.

［25］姚秋麗，鄭萍，鄔繼紅.穴位按摩對(duì)早期中風(fēng)偏癱患者抑郁狀態(tài)的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（12）：1197－1199.

［26］王芳，楊志茹，徐靜靜，等.穴位按摩結(jié)合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中恢復(fù)期病人神經(jīng)功能缺損及日常生活能力的影響［J］.護(hù)理研究，2011，25（8）：2098－2099.

［27］王敏.對(duì)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展前景的思考［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（5）：19－21.

［28］王俊杰，汪麗娟，邊雪梅 .中醫(yī)護(hù)理技術(shù)優(yōu)勢(shì)與展望［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2009，17（7）：589－591.

2014－12－11）

單方驗(yàn)法