肖淑薈 王志紅 魏亞萍

（1．山東省榮成市第三人民醫(yī)院，264319 2．山東省榮成市寧津街道衛(wèi)生院）

呃逆是由于膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)受刺激，導(dǎo)致膈肌、肋間肌不由自主同步劇烈收縮，因空氣突然被吸入呼吸道，且同時(shí)伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，從而產(chǎn)生一種特別音響的病癥。臨床上將持續(xù)48h以上的呃逆稱為頑固性呃逆，多見于顱腦損傷及缺血缺氧性腦病。我們通過對(duì)頑固性呃逆患者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療與護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

2011年8月～2014年6月，本院住院患者中發(fā)生頑固性呃逆者19例。其中男12例，女7例；年齡20～81歲，平均46．5歲。其中腦挫裂傷6例，原發(fā)性腦干損傷及彌散性軸索損傷5例，顱內(nèi)血腫5例，心跳呼吸停止復(fù)蘇成功后缺氧性腦病3例。經(jīng)積極中西醫(yī)治療并護(hù)理后，治愈12例，好轉(zhuǎn)5例，自動(dòng)出院2例。

護(hù)理

1．病情觀察：①觀察呃逆的頻率、節(jié)律、持續(xù)時(shí)間。呃逆每分鐘2～3次到幾十次，節(jié)律相對(duì)整齊，個(gè)人頻率相對(duì)固定，持續(xù)時(shí)間長短不一。持續(xù)48h以上者為頑固性。②做好胸腹部查體和相關(guān)輔助檢查，以除外膈肌周圍病變致呃逆。如胸部CT、肝膽胰脾腹腔彩超等有利于早期發(fā)現(xiàn)膈肌周圍病變。③觀察有無顱內(nèi)壓增高及其誘發(fā)因素。加強(qiáng)原發(fā)病的護(hù)理，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、頭痛、嘔吐等情況，并結(jié)合顱腦CT等檢查了解疾病轉(zhuǎn)歸。④觀察有無消化道出血。對(duì)于腦干損傷患者特別是腦干、丘腦、顱后窩損傷的患者發(fā)生呃逆往往存在消化道出血，可通過胃腸減壓引流管回抽胃內(nèi)容物，如為咖啡色液體，提示有消化道出血，不能確定者需胃液潛血檢查。還應(yīng)注意觀察患者的血壓、心率及血氧飽和度。⑤對(duì)于臥床時(shí)間長的患者注意觀察有無胃內(nèi)積氣及便秘。臥床及術(shù)后患者腸蠕動(dòng)減慢，?？梢鹞改c脹氣及便秘而引發(fā)呃逆，護(hù)士要定時(shí)檢查胃內(nèi)積氣，聽診腸鳴音，要準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)及量。

2．一般護(hù)理：給予舒適體位，保持病室安靜，做好鼻飼管護(hù)理，排除鼻飼管相關(guān)性呃逆。對(duì)于胃腸脹氣患者給予胃腸減壓引流胃內(nèi)積氣積液并觀察胃腸減壓引流物顏色及性狀，確認(rèn)消化道出血者采取針對(duì)性藥物治療措施。對(duì)于便秘患者鼻飼石蠟油或灌腸通便。

3．控制呃逆的治療與護(hù)理：①用刺激迷走神經(jīng)的方法進(jìn)行抑呃。壓迫眶上神經(jīng)、刺激患者咳嗽、捏鼻子等進(jìn)行抑呃。用棉簽或壓舌板刺激患者咽部，咽部受刺激后，可使迷走神經(jīng)的傳入沖動(dòng)受到抑制，從而可使呃逆停止。②藥物治療：山莨菪堿10mg肌肉注射；胃復(fù)安10mg肌肉注射；氯丙嗪25mg肌肉注射或口服。3種藥物可階梯應(yīng)用，注意氯丙嗪可引起體位性低血壓，注射后，應(yīng)予平臥1～2h，并監(jiān)測(cè)患者血壓及心率，反復(fù)多次使用可引起便秘，應(yīng)早期預(yù)防。

4．針灸及穴位治療：對(duì)于刺激迷走神經(jīng)及藥物治療方法無效者同時(shí)可選擇中醫(yī)針灸或穴位注射藥物治療：①指壓或針刺天突、印堂、內(nèi)關(guān)、人中等穴位。②指壓翳風(fēng)穴，即耳后乳突與下頜角之間的凹陷處，以一定力量持續(xù)按壓1～2min，可緩解呃逆，單次按壓有效率92%，可反復(fù)指壓，無明顯不良反應(yīng)。③病情仍無緩解者內(nèi)關(guān)穴位注射山莨菪堿，每側(cè)各5mg；或兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴位注射氯丙嗪，每側(cè)各12．5mg，對(duì)于控制頑固性呃逆有較好的效果。

討論

頑固性呃逆以發(fā)生在顱腦損傷及缺血缺氧性腦病者為多，多發(fā)生在傷后1周左后，但最早可在傷后1h出現(xiàn)，重癥患者發(fā)生率高。頻繁呃逆嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，使氧分壓下降，加重腦組織缺血缺氧，對(duì)于顱腦損傷患者可使患者顱內(nèi)壓增高、血壓升高，增加再出血及腦疝的危險(xiǎn)。同時(shí)也可致胃內(nèi)壓升高而嘔吐、誤吸，誘發(fā)或加重肺部感染。臨床上對(duì)呃逆應(yīng)引起足夠的重視，及早采取措施，避免加重原發(fā)病。

發(fā)生呃逆要查找原因，要明確是中樞因素還是外部因素所致。首先要行胸部CT檢查、肝膽胰脾彩超檢查，除外膈肌病變、膈上或膈下疾病刺激迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)出現(xiàn)呃逆。本組患者中有2例患者有發(fā)熱、畏寒、呼吸急促等癥狀，同時(shí)伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高、C反應(yīng)蛋白增高，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有膈下膿腫，給予膿腫穿刺引流后呃逆癥狀消失。其次要詳細(xì)了解患者有無胃腸脹氣及近日大便情況，有胃腸脹氣者要放置胃腸減壓管，對(duì)已有胃管者要注意調(diào)整胃管位置，必要時(shí)重新更換，有利于消除胃管位置不當(dāng)刺激膈肌痙攣，同時(shí)可以及早發(fā)現(xiàn)有無消化道出血。如有便秘，應(yīng)采取措施保持大便通暢。多數(shù)外部因素所致呃逆經(jīng)以上處理后均能緩解。

在消除外部致病因素后呃逆仍無緩解者，護(hù)士可以嘗試通過壓眶、刺激咽喉部、吸痰刺激迷走神經(jīng)等方法抑制呃逆反射弧終止呃逆。經(jīng)上治療仍有呃逆者，給予藥物如山莨菪堿、胃復(fù)安、氯丙嗪等序貫肌注后部分患者可獲得較長時(shí)間的緩解。本組患者在上述治療措施同時(shí)采用針灸內(nèi)關(guān)穴或內(nèi)關(guān)穴位注射山莨菪堿或氯丙嗪等治療方法，均取得良好的效果。8例復(fù)發(fā)者經(jīng)再次針灸治療一段時(shí)間后癥狀消失。

總之，在臨床工作中，發(fā)生頑固性呃逆，護(hù)理人員要及時(shí)認(rèn)真查找原因，消除呃逆的外部因素，采取中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理措施進(jìn)行早期干預(yù)，同時(shí)保持患者呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道管理，防止嘔吐與反流誤吸，加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的心理支持，最終促進(jìn)患者盡早康復(fù)。