淺談婦科病從腎論治

張二平

(山西省晉中市榆次區(qū)婦幼保健院，030600)

婦女的生理功能與腎氣盛衰有著密切的關(guān)系?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。說(shuō)明婦女天癸的發(fā)生，沖脈的通盛，皆以腎氣的盛衰為前提，若腎中水火不足而致陰陽(yáng)失調(diào)，必然會(huì)導(dǎo)致婦女的生理功能失調(diào)而發(fā)病。因此婦科病從腎論治具有重要的意義。茲就婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)諸病及婦科雜病從腎論治的臨床所得簡(jiǎn)述如下。

月經(jīng)病從腎論治

經(jīng)者血也，血者陰也，沖任二脈主之，沖任二脈皆起于胞中，俱通于腎，故婦女月經(jīng)病變，均與腎有關(guān)，腎氣的強(qiáng)弱，決定月經(jīng)的盈虧、有無(wú)及通暢與否?！陡登嘀髋啤分^：“經(jīng)水出諸腎”。腎為經(jīng)水之源，腎氣充沛，則月經(jīng)按期來(lái)潮；反之，腎氣不足，則月經(jīng)錯(cuò)后或閉經(jīng)不通。至于月經(jīng)病的治療，《景岳全書》認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)的病因在腎，主張采用或兼用調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)來(lái)治療，方用左、右歸丸之類。前賢所論，足資臨床借鑒。

筆者曾治一少女經(jīng)閉，以補(bǔ)腎法為主而獲得滿意效果，茲錄案于后。

患者某，女，19歲，未婚。自訴16歲初潮，以往月事2~3月1行，經(jīng)期2~3 d，量少。無(wú)其他誘因，近1年來(lái)月事未行，曾間斷用中藥，多是當(dāng)歸活血片等活血祛瘀類藥，效果不明顯。現(xiàn)癥見：頭暈，神疲倦怠，腰酸腿軟，不耐勞作，面色晦暗，眼眶發(fā)黑，納谷尚可，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。辨證屬先天不足，腎氣衰弱，致沖任二脈不盛，月經(jīng)不能按期而至。治以滋補(bǔ)腎精為主，輔以益氣活血之品。

處方：熟地黃20 g，山萸肉12 g，山藥12 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，茯苓12 g，黨參20 g，香附10 g，川芎6 g。續(xù)服6劑。

二診：患者自感兩乳作脹，陰道有少量分泌物，遵上方加紅花10 g，牛膝10 g 。連服8劑，月事即來(lái)潮，后以此方為基礎(chǔ)，略施化裁，每于行經(jīng)過(guò)后半月起服藥至來(lái)潮，前后治療4個(gè)月，月經(jīng)接月而行，諸癥消失。

上述驗(yàn)案為一繼發(fā)性閉經(jīng)，《女科經(jīng)綸》云：“月經(jīng)全賴腎氣施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸”。筆者認(rèn)為，經(jīng)閉一證雖有氣滯血凝等病機(jī)，但屬于腎虛者亦不少，尤青春期少女以先天腎氣不足者為主要因素。如初潮較遲或行經(jīng)后由量少色淡至經(jīng)閉等，應(yīng)首先從腎論治。個(gè)人認(rèn)為，腎虛型經(jīng)閉除月經(jīng)癥狀外每兼有頭暈耳鳴，面色萎黃，腰膝酸軟,舌淡紅，少苔，脈虛細(xì)等腎虛癥狀。治宜補(bǔ)腎通經(jīng)，方選歸腎丸加味。藥物有熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、枸杞子、杜仲、菟絲子、何首烏、香附、黨參等。

經(jīng)閉可以從腎論治，崩漏亦然。曾治一患者主訴：近6個(gè)月來(lái)經(jīng)后淋漓出血，少則10 d，多則半月，量少色淡。證見：面色白，頭暈神疲，失眠多夢(mèng)，腰酸痛，舌質(zhì)淡、苔薄白，尺脈沉遲無(wú)力，辨證屬腎虛失藏，下元不固而致。擬補(bǔ)腎固漏，佐以補(bǔ)血。

處方：鹿角膠15 g，枸杞子15 g，阿膠10 g，山萸肉12 g，當(dāng)歸6 g，杜仲15 g，龍骨、牡蠣各20 g，龜板10 g，炙甘草6 g。4劑盡，淋漓止。后遵上方，加減化裁調(diào)理1個(gè)月，以鞏固既取之效。

腎為先天之本，藏元陰元陽(yáng)，只宜固藏，不宜耗泄，故病理變化多為虛證。腎氣不足，早婚房勞，多產(chǎn)傷腎等均可引起沖任失調(diào)而崩漏下血，初步體會(huì)，偏于腎陽(yáng)虛者，多見出血量多或淋漓日久，色淡或紫黑無(wú)塊，腰酸無(wú)力，畏寒肢冷，大便稀，宜以補(bǔ)腎攝血為治，常用右歸丸去肉桂加仙茅、巴戟天、黑姜等。若屬腎陰不足、精血虧損者，上方去附片、仙茅、巴戟天，加阿膠、龜板效果好。

月經(jīng)病的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，并不僅限于經(jīng)閉、崩漏。但以崩漏常見多發(fā)，經(jīng)閉較難治愈，故引以為例。月經(jīng)病的致病因素是多方面的，但腎虛是一不可忽視的機(jī)制。治療月經(jīng)病，應(yīng)以辨證論治為原則，但腎與沖任、月經(jīng)密切相關(guān)，臨床須慎重考慮。

帶下病從腎論治

帶下是婦科常見病，《傅青主女科·帶下》謂：“以帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之”。又云：“夫帶下，俱是濕證”。脾為土臟，主運(yùn)化水濕，而皆賴于腎陽(yáng)溫煦，充分說(shuō)明帶下病變不僅與脾有關(guān)而且與腎的關(guān)系尤為密切。

筆者在門診錄一驗(yàn)案?；颊吣?，女，37歲，已婚。自訴：帶下清稀，陰部潮濕，歷時(shí)1年有余,伴精神委靡，納差，小腹冷，小便清，四肢發(fā)軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。以健脾除濕之法從脾論治。

方藥：黨參18 g，茯苓15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各15 g，車前子15 g，薏苡仁15 g，柴胡12 g，白芍12 g，龍骨、牡蠣各20 g，甘草10 g。服3劑，療效不佳，從腎而治。

方藥：鹿膠15 g，菟絲子15 g，黨參18 g，山藥12 g，蒼術(shù)、白術(shù)各15 g，茯苓15 g，龍骨、牡蠣各20 g，芡實(shí)10 g，附子10 g，烏賊骨15 g。連服5劑后帶下明顯好轉(zhuǎn)，精神振作，形寒肢冷消失。

此證雖有脾虛癥狀，實(shí)以腎陽(yáng)衰微為主，故二診重用溫腎之品，療效顯著。帶下病健脾除濕為常法，而從補(bǔ)腎入手治帶不能不承認(rèn)也是治帶一法。但從腎論治，當(dāng)以辨證為前提，有腎虛之機(jī)制、有腎虛之癥狀則用此法施治，藥不欺人。

胎產(chǎn)病從腎論治

《素向·六節(jié)臟象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”胞脈絡(luò)于腎，故與腎的生理、病理有密切的關(guān)系，腎的封藏正常，則胎兒牢固，反之，若腎氣虛衰，封藏不固，則胚胎夭折?！陡登嘀髋啤氛f(shuō)：“攝胎受孕，在于腎臟先天之氣，而胎孕之養(yǎng)成，則在于腎陰?！碧岢隽四I氣的盛衰，是懷孕養(yǎng)胎的重要條件。產(chǎn)后多虛多瘀為特點(diǎn)，虛者多產(chǎn)創(chuàng)和出血，以及臨產(chǎn)用力等，造成沖任損傷，亡血傷津，元?dú)馐軗p，對(duì)于胎產(chǎn)病的認(rèn)識(shí)，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法》有“胎前無(wú)不足，產(chǎn)后無(wú)有余，此言其常也。然胎前雖多有余之證，亦當(dāng)詳察其亦有不足之時(shí)；產(chǎn)后雖多不足之病，亦當(dāng)詳察其每挾有余之證也”的認(rèn)識(shí)比較客觀。

僅舉胎動(dòng)不安為例，冀以對(duì)胎產(chǎn)病的從腎論治有所說(shuō)明。

患者某，女，29歲，已婚。自訴：停經(jīng)2個(gè)月，陰道流血1周，伴腰痛及小腹墜脹，頭昏神疲倦怠，惡心欲吐，食納不香，脈細(xì)滑，苔薄白。超聲波檢查回報(bào)：子宮增大約2月大小，婦科診斷為早孕?；颊咴V婚后4年曾先后流產(chǎn)3次。分析證情屢孕屢墜之體，致已虛之腎氣愈傷，沖任之氣不固，理當(dāng)以補(bǔ)腎固胎為治。

處方：菟絲子15 g，川續(xù)斷15 g，桑寄生30 g，阿膠12 g，黨參12 g，黃芪30 g，白術(shù)12 g，黃芩10 g,艾葉炭10 g,升麻6 g,砂仁5 g。6劑。

二診：陰道流血減少，諸癥減輕，用上方去升麻、艾葉炭連續(xù)服用60劑停止，后足月順產(chǎn)一嬰。

任主胞胎，胞脈系于腎，腎以載胎，如果腎氣虧損，沖任不固則不能攝血養(yǎng)胎，而致胎動(dòng)不安。臨床可見妊娠后頭暈耳鳴，腰酸痛，小腹下墜，陰道出血，小便頻數(shù)，舌淡苔白，脈細(xì)弱。因此胎動(dòng)不安從腎入手論治，固腎以安胎可謂常法?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》主張用壽胎丸(菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、真阿膠)加味治療，并解釋說(shuō)：“且男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)，菟絲大能補(bǔ)腎，腎旺自能蔭胎也。寄生能養(yǎng)血、強(qiáng)筋骨，大能使胞氣強(qiáng)壯……續(xù)斷亦補(bǔ)腎之藥。阿膠系驢皮所熬，最善伏藏血脈，滋陰補(bǔ)腎”。前人論治，對(duì)我們啟發(fā)甚多，而其眾多經(jīng)驗(yàn)，足以為我們提出從腎論治胎產(chǎn)病的證據(jù)。

婦科雜病從腎論治

婦科疾病以經(jīng)帶胎產(chǎn)為主。婦科雜病癥候不同，病因各異，一言難以盡括，試以不孕為例，談?wù)剰哪I論治。

除先天性生理缺陷所致的不孕外，屬于病理性變化引起的不孕則多責(zé)于腎氣不足，沖任氣血失調(diào)，而采用補(bǔ)腎法多可取效。筆者整理一病案，很能說(shuō)明所論觀點(diǎn)?；颊吣?，女，31歲，婚后6年未育，多次醫(yī)治無(wú)效，月經(jīng)40~60 d一行，經(jīng)期3~5 d，量少，色淡清稀，行經(jīng)前小腹墜脹而絞痛，腰酸帶下，精神欠佳，納谷不香，舌淡苔薄，脈細(xì)弱，辨證屬腎氣不足，寒氣乘之，胞脈瘀阻，胞宮難以充盈。擬補(bǔ)腎暖宮法兼以化瘀通經(jīng)。

處方：仙靈脾20 g，仙茅12 g，巴戟天10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，黨參20 g，白術(shù)12 g，肉桂10 g，穿山甲10 g。連續(xù)服藥32 d月經(jīng)來(lái)潮，腰酸減輕，經(jīng)量稍增，治法同前，加香附10 g，丹參15 g，服用28 d月經(jīng)又潮，以此方加減治療3個(gè)月，經(jīng)期基本正常，停藥1年多，孕產(chǎn)一嬰，母子均健。

《圣濟(jì)總錄》云：“婦人所以無(wú)子，由于沖任不足，腎氣虛寒故也。”臨床觀察，不孕癥往往多是由于腎虛所致，腎陽(yáng)溫煦不足可致宮寒不孕；腎陰素虧不能養(yǎng)胞成孕。因此，腎虛所致的不孕，以溫腎補(bǔ)氣益血及滋陰益精調(diào)沖辨證而用，或可取效。

不孕癥從腎論治，不排斥辨證指導(dǎo)下的他法治療，事實(shí)上，補(bǔ)腎法與他法配合，或他法佐以補(bǔ)腎，其效果往往更佳。

討論

通過(guò)以上論證和病例治療，可以看出，從腎論治的確是治療婦科病的重要方法之一，是前人的經(jīng)驗(yàn)，是我們應(yīng)繼承的。一般來(lái)說(shuō)，腎虛在臨床分陰虛、陽(yáng)虛和氣虛三大類，總的治療原則是培其不足、溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)益命火以治腎陽(yáng)不足、命門火衰之病癥。常用藥物有肉桂、附子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、仙茅、杜仲、巴戟天等，方如右歸飲、右歸丸等；若腎陰不足或真陰虧損則以滋養(yǎng)腎陰，填精益髓為治法，常用藥物有熟地黃、阿膠、山萸肉、龜板膠、枸杞子、菟絲子等，方如六味地黃丸、左歸丸等；腎氣虛，宜以補(bǔ)益腎氣為法，一般應(yīng)從腎陰腎陽(yáng)兩方面加以調(diào)補(bǔ)，常用方有腎氣丸、壽胎丸等加入黨參、黃芪補(bǔ)氣之品。然而，腎陰、腎陽(yáng)、腎氣三者之間存在著相互資生、轉(zhuǎn)化的關(guān)系，病理情況下，亦相互影響為病。故治療腎虛之證，要注意補(bǔ)陽(yáng)配陰、補(bǔ)陰配陽(yáng)、陰陽(yáng)并補(bǔ)的主次關(guān)系，才能達(dá)到辨證準(zhǔn)確、藥證相宜的目的。

總之，婦科病的發(fā)病原因是多方面的，發(fā)病機(jī)制也很復(fù)雜，同時(shí)與腎的關(guān)系非常密切，故婦科病從腎論治不失為一主要法則，在臨床上適應(yīng)范圍很廣。筆者僅以婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)雜病為例，說(shuō)明婦科病從腎論治，點(diǎn)滴所得，敬請(qǐng)達(dá)者指正。

收稿日期(2014-12-12)