四逆湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨證舉隅

王俊月王遠(yuǎn)平鄧梅燕溫惠紅

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)，是臨床上最常見(jiàn)的口腔黏膜病。該病的臨床表現(xiàn)多見(jiàn)口腔潰瘍局部灼痛，口腔黏膜局限性潰瘍，潰瘍呈圓形或橢圓形，潰瘍中央凹陷，周邊充血，反復(fù)發(fā)作并具有自限性[1]為特征。本病屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口疳”范疇，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·氣交變大論》：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”?？诏徶?，多以風(fēng)熱、胃火、虛火立論。但臨床上觀察病機(jī)為陽(yáng)虛寒盛，虛火上炎亦為常見(jiàn)。筆者臨床常用四逆湯加味治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，常取得滿意效果，故擷驗(yàn)案兩則介紹如下。

例1.患者某，女，45歲，2013年11月7日初診。病史：反復(fù)口腔潰瘍3年，1月數(shù)發(fā)，時(shí)愈時(shí)作，四處求醫(yī)，前醫(yī)多見(jiàn)其火，給予牛黃丸、板藍(lán)根等苦寒之藥，病情加重?，F(xiàn)口腔多發(fā)潰瘍半月余，潰瘍周邊泛白色，痛如火灼，寢食難安，苦不堪言，服白蘿卜水后疼痛加重，口不干，喜溫飲，怕冷，下肢冰冷，大便偏爛，舌有齒印，苔薄白，脈沉。證屬陰寒偏盛，陽(yáng)虛上浮。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，引火歸源。方用四逆湯加味：炮附子15 g，干姜10 g，炙甘草30 g，烏梅18 g，肉桂(后下)3 g，骨碎補(bǔ)30 g。2劑。11月9日復(fù)診：諸證基本消除。效不更方，守方續(xù)服3劑。隨訪1年，患者僅在過(guò)食辛辣之品時(shí)偶發(fā)口瘡，未見(jiàn)反復(fù)發(fā)作。

按：前醫(yī)但見(jiàn)其口腔潰瘍便謂是火，而不思其火之真假，濫投苦寒之品，病益加重更不知反思。本例患者下肢冰冷，惡寒為下焦元陽(yáng)虧虛之表現(xiàn)，口腔周邊泛白色，虛火也。寒涼之藥能損下焦之陽(yáng)，下焦陽(yáng)氣越虛則上焦之火越盛，故患者不喜冷飲，飲寒涼之蘿卜水則口腔潰瘍加重之緣故，舌脈皆乃是陽(yáng)氣虧虛之表現(xiàn)。故用四逆湯溫下焦之陽(yáng)，水暖則龍回其宅，酌加少量肉桂引火歸源，烏梅斂降離位相火，重用骨碎補(bǔ)乃筆者臨床治療腎虛牙痛常用藥。臨證當(dāng)牢記彭子之教誨：“相火永無(wú)蟠灼太過(guò)之病，只有相火不降之理”。

例2.患者某，男，19歲，2014年4月10日初診。主訴：口腔潰瘍、咽痛3 d。病史：平素體質(zhì)較差，3年來(lái)易多發(fā)感冒。食辛辣食物則易咽痛，口腔潰瘍，后出現(xiàn)流清鼻涕、聲音嘶啞等感冒癥狀，自行買板藍(lán)根、王老吉等涼茶后癥狀可減輕，但效果漸差，發(fā)作頻率為1個(gè)月2次，甚為苦惱?，F(xiàn)口腔潰瘍，咽痛，口腔黏膜周邊泛白色，特喜吃辛辣食品，但食后則易出現(xiàn)口腔潰瘍，心情易激動(dòng)，無(wú)口干口苦，惡寒甚，大小便可，舌淡，舌邊有齒印，苔薄黃，脈未查。證屬少陰虛寒，相火離位。治宜溫益少陰，斂降相火。選方為四逆湯加味：炮附子15 g，干姜10 g，炙甘草30 g，生龍骨(生煎)30 g，生牡蠣(生煎)30 g，黨參15 g，山茱萸30 g，烏梅15 g，竹葉10 g。2劑。藥后口腔潰瘍、咽痛等癥狀消失。半年后隨訪，患者訴服藥半年來(lái)感冒2次，次數(shù)明顯減少。現(xiàn)能控制自己不吃辛辣的東西，以前急躁的性格也變得緩和，心情波動(dòng)較以前平穩(wěn)，精神狀態(tài)佳。

按：本例患者雖有口腔潰瘍、咽痛、苔薄黃等熱證，但同時(shí)出現(xiàn)惡寒，舌淡、邊有齒印，喜吃辛辣等寒證，寒熱皆有，難辨陰陽(yáng)?！秱摗吩疲骸安∪松泶鬅?，反欲得衣著，熱在皮膚，寒在骨髓也”，故臨床遇到辨寒熱真假時(shí)，可根據(jù)患者喜好來(lái)判斷。筆者便抓住患者特別喜吃辛辣一癥，辨為真寒假熱，給予大辛大熱之四逆湯加味，投其所好。服藥后其潰瘍、咽痛等癥狀迅速痊愈，讓筆者感意外的是兩劑藥讓困擾患者多年的反復(fù)感冒一證也得到控制。

體會(huì)

口腔潰瘍一證，雖屬小恙。但因其容易反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)，常令醫(yī)者困惑，病者難受，醫(yī)者常法多謂其肺胃熱盛，選方多用涼膈散、瀉黃散加減。但筆者臨床觀察，此證實(shí)證、熱證固然臨床多見(jiàn)，但虛證、寒證也不少見(jiàn)。尤其對(duì)于反復(fù)口腔潰瘍一證，前醫(yī)多按常法用清熱瀉火之藥治之效果不佳時(shí)，往往忽視患者當(dāng)時(shí)病證可能已經(jīng)變?yōu)樘摵C，此時(shí)若能找出少陰證之眼目，便可投四逆湯，每收佳效。筆者臨床體會(huì)，除典型的四逆湯證外，以下癥候如渴喜熱飲或喜吃辛辣、神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、大便溏、或大便難而腹無(wú)所苦、夜尿多、膝蓋冷、舌淡白、脈弱等，均為辨證應(yīng)用四逆湯證之眼目，不可不察。

參考文獻(xiàn)

[1]張志愿.口腔科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：76-77.

收稿日期(2014-12-01)