陳志剛王亞玉

（1 吉林省磐石市中醫(yī)院，吉林 磐石 132300；2 吉林省四平市中醫(yī)醫(yī)院，吉林 四平 136001）

陳亦人先生總結(jié)葉香巖桂枝湯的運(yùn)用

陳志剛1王亞玉2

（1 吉林省磐石市中醫(yī)院，吉林 磐石 132300；2 吉林省四平市中醫(yī)醫(yī)院，吉林 四平 136001）

陳亦人先生為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，對仲景的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)有深刻的認(rèn)識，以“求是”的精神，客觀的態(tài)度，清晰的思維融通了歷代各傷寒醫(yī)家關(guān)于傷寒的“學(xué)問”（闡發(fā)與分爭）。歷來傷寒為中醫(yī)中的精華也是難學(xué)難解之中醫(yī)典籍，私熟陳先生其學(xué)之一二，既有“豁然”的感覺。觀其作即知其鉆究了無數(shù)的古籍，對歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)既學(xué)又思，辨爭融會(huì)。而葉香巖的醫(yī)籍更是后人難以領(lǐng)會(huì)的精品。陳先生及葉香巖的醫(yī)案進(jìn)行清晰客觀的歸納，令人嘆為觀止。現(xiàn)將其總結(jié)的葉香巖桂枝湯的運(yùn)用的一部分與諸同道參祥，如少有所益，當(dāng)感陳先生及葉香巖的德澤。

陳亦人；葉香巖；桂枝湯；經(jīng)方；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

葉天士《臨證指南醫(yī)案》中運(yùn)用桂枝湯雖不多，但應(yīng)用范圍廣泛，凡是具有衛(wèi)陽受傷、營衛(wèi)虛寒，或在里的陰陽不和，在外的營衛(wèi)失調(diào)等，都可用本方化裁治療。

1 資料與方法

1.1 治療外感：并不局限于風(fēng)寒，也不一定太陽表虛。如虛有外感，只有輕微的寒熱，表明正氣較虛，邪亦不重，用本方加人參、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)營，佐廣皮以理氣和中；治病后復(fù)感寒邪，證見背寒、頭痛、鼻塞肺氣失宣本方加杏仁以宣肺，更加花粉以生津清熱；勞倦復(fù)感溫邪，理應(yīng)用寒劑，但鑒于病延兩旬又六，營衛(wèi)之氣在傷，有虛脫可能用桂枝湯去生姜的辛散，加黃芪、牡蠣以固護(hù)衛(wèi)陽，希望營衛(wèi)之氣復(fù)，庶幾寒熱可解。

1.2 治咳嗽：葉氏運(yùn)用桂枝湯治咳嗽大多陽傷飲結(jié)，或中虛少運(yùn)，濕痰阻遏氣分。所以多們形寒畏冷（間有發(fā)熱），頭痛，苔白，脈或沉細(xì)，或兼神疲，而且咳嗽的時(shí)間往往纏綿不已，或雖暫愈卻容易復(fù)發(fā)。以溫陽化飲為治，桂枝湯溫陽，或加杏仁苦降以肅肺，或加茯苓、薏仁淡滲以利飲，或加半夏辛燥以祛痰；如陽虛較甚去酸寒之芍藥和辛散之生姜；痰濕較甚，去大棗之泥滯；如衛(wèi)陽傷受風(fēng)則咳，還可加玉屏見散以固衛(wèi)，佐當(dāng)歸以溫營；若兼見津傷口渴，也可入天花粉以生津止渴。

1.3 治寒熱如瘧：葉案所載的寒熱如瘧，既不是寒熱之邪郁于肌表，也不是風(fēng)熱之邪羈于少陽，而是起于產(chǎn)后失調(diào)，或煩勞抑郁傷陽，以致陰陽并損，營衛(wèi)循行失其常度，累及陽維所致。葉氏宗《內(nèi)經(jīng)》“陽維為病苦寒熱”的理論，獨(dú)創(chuàng)性的采用桂枝湯加當(dāng)歸、茯苓以宣通氣痹，溫養(yǎng)營分；或去芍藥加鹿角霜（1例為生鹿角）以補(bǔ)奇脈；或另服回生丹以推陳致新。

1.4 治瘧、瀉、喘、痞：案中所載治高年發(fā)瘧，寒熱夜作，胸悶不欲食，煩渴熱煩，慮其邪陷為厥，所以用本方和營達(dá)邪，因胸悶故去甘草，因煩渴熱頻，故加黃芩、花粉、牡蠣清熱滋陰（瘧門孫案）。洞泄不已，針對營氣不振、清陽亦傷確定辛潤宜減，甘溫宜加的治療原則，故用本方煨姜易生姜，更加肉桂、人參、茯苓以增強(qiáng)養(yǎng)營溫陽的力量?！秱摗分兄未泄鹬雍駱阈幼訙?，葉案所載的喘證，因中焦虛而痰飲留伏，故亦用桂枝湯去甘草以溫中，佐杏仁泄肺，茯苓、薏苡淡滲，使三焦得通則伏飲自化，然飲伏既久，有釀熱之慮，故又佐以砂糖炒石膏，取其清熱而不傷胃，且石膏借辛熱亦能豁痰（《名醫(yī)方論。喻嘉言》）何況石膏本身能鎮(zhèn)墜下胃家痰熱（繆仲醇《醫(yī)學(xué)廣筆記》），至于對該證的診斷，如詢問過去服藥的情況，據(jù)曾用苦寒藥不效，服三拗湯音出喘緩，因知里有伏飲；再如據(jù)曾有“嘔逆下血”的宿恙，因知中焦必虛。這對辨證亦很有指導(dǎo)價(jià)值。葉氏運(yùn)用桂枝湯治療痞證，主要是針對“中陽虛而旋運(yùn)失司”，診斷方法同樣是參考以往的治療經(jīng)過，據(jù)患者精氣內(nèi)損，是皆藏病，過去用萸、地甘酸，雖然未為背謬，但是，清陽先傷于上，陰柔之藥反礙陽氣之旋運(yùn)，遂致中痞食減，再結(jié)合患者“食姜稍舒”的特有情況，證明這是辛以助陽的緣故，從而確診為陽虛致痞。既屬陽虛失運(yùn)，那么，辛甘理陽自是正確的治法，桂枝湯去芍藥加茯苓自是針對性的方劑。方證切合，“可效”也自是意料中的事。那么，以前用黃芪、麥門冬、棗仁諸藥，反蒙上焦，肯定是極其背謬了（痞門沈案）。

1.5 治胃脘痛、腹痛、脅痛、身痛：葉氏用桂枝湯治療胃脘痛，多因勞力傷陽或久泄傷營而致，其特點(diǎn)是勞力則痛作，得食自緩，雖亦間有得食而反痛甚的，但手按必少緩，再參合納食不甘，噯噫欲嘔以及脈軟形寒（或背寒）等脈證，胃陽敗傷（按當(dāng)是虛甚的意思）無疑，古謂“絡(luò)虛則痛”，故用溫陽養(yǎng)營的桂枝湯，胃陽虛甚，故去芍藥，加人參、茯苓以益氣通陽。或加當(dāng)歸、桃仁以養(yǎng)營和血。由于證屬虛寒，攻痰破氣等藥，自當(dāng)嚴(yán)禁使用。桂枝湯治療腹痛特點(diǎn)，一為腹痛時(shí)間較長，如腹痛兩月，或當(dāng)臍腹痛，發(fā)于冬季，春深漸愈；二為遇寒則發(fā)，過饑勞動(dòng)亦發(fā)；三為腹痛的同時(shí)多伴噯氣，或心悸欲嘔，或胸痹咽阻，或寒憟、冷汗，或周身刺痛等；四為脈象虛弱，如脈右虛，左虛弦數(shù)等。究其性質(zhì)多屬內(nèi)損，若是婦女患者，則有經(jīng)閉成勞之慮。治療這類患者，不是偏寒偏熱可以攻病，所以要用桂枝湯，也不是因寒投熱，目的在于溫養(yǎng)氣血以使條達(dá)，故加當(dāng)歸、茯苓以增強(qiáng)溫營通陽之力，如果寒較甚的，以肉桂易桂枝，炮姜代生姜。陽虛較甚的芍藥也可不用。所治脅痛食入則安，本方加當(dāng)歸、肉桂以溫營止痛。勞力傷，身痛無力，用桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、五加皮；脈虛身熱，腰髀皆痛，少腹有形攻觸，因藏陰奇脈受損，本方加當(dāng)歸、茯苓。并強(qiáng)調(diào)“不可作外感治”。

1.6 治時(shí)常發(fā)疹：治氣血凝滯，五六年來時(shí)常發(fā)疹，發(fā)時(shí)身不大熱，每大便則腹痛里急。與本方去姜棗加當(dāng)歸以溫通營血，加酒制大黃、枳實(shí)以行氣通滯。

2 總 結(jié)

葉案對于桂枝湯的運(yùn)用，大多屬陽傷周天寒滯，所以在三十一案中有十四案去了芍藥，十四案加入茯苓，十五案加入當(dāng)歸。并欲宣肺氣加杏仁，欲理中氣可加廣皮、枳實(shí)，欲益胃氣可加人參，欲助衛(wèi)氣加芪、術(shù)、防風(fēng)，欲溫奇脈加鹿角霜，以及加肉桂之溫，半夏之燥，苡仁之利，桃仁之活血，大黃之通滯，還有花粉之生津，牡蠣之固澀。黃芩、石膏之清熱等，都有一定規(guī)律可循，值得深入研究。

筆者認(rèn)為陳氏為葉氏桂枝湯運(yùn)用的總結(jié)，既清晰明了，又無膠柱鼓瑟之感。當(dāng)是皆深解仲景桂枝湯之故，可謂知音既遇，何來曲高和寡。

R222；R249

A

1671-8194（2015）14-0214-01