孟祥永崔旭娜崔建勝
(河南省魯山縣人民醫(yī)院骨科,河南 魯山 467300)
手術(shù)治療小兒尺骨鷹嘴骨折
孟祥永1崔旭娜2崔建勝3
(河南省魯山縣人民醫(yī)院骨科,河南 魯山 467300)
目的 探討小兒尺骨鷹嘴骨折嚴(yán)重移位切開復(fù)位的手術(shù)方法。方法 分析2002年~2010年切開復(fù)位治療小兒尺骨鷹嘴骨折40例的臨床資料。結(jié)果 本組40例患者都給予隨訪,隨訪時(shí)間6~28個(gè)月,平均14.7個(gè)月,其中術(shù)后4例肘關(guān)節(jié)伸直功能受限,在5°~17°;3例患者術(shù)后中立位旋后功能暫時(shí)受限,內(nèi)固定取出后,旋轉(zhuǎn)度數(shù)達(dá)到術(shù)前狀態(tài),無(wú)疼痛,屈伸功能無(wú)異常,肘關(guān)節(jié)關(guān)系穩(wěn)定;3例術(shù)后肘內(nèi)翻。結(jié)論 根據(jù)外力及移位情況,采用不同的內(nèi)固定方式,以盡可能地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。
小兒;尺骨鷹嘴骨折;內(nèi)固定
兒童尺骨鷹嘴骨折不常見(jiàn),骨折后大多無(wú)移位,除小塊撕脫骨折外,多數(shù)尺骨鷹嘴骨折波及半月?tīng)钋雄E關(guān)節(jié)面,任何殘留的關(guān)節(jié)面不平整都會(huì)引起活動(dòng)受限、恢復(fù)延遲和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,因此良好恢復(fù)肘關(guān)節(jié)關(guān)系和牢固固定是防止肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及預(yù)防術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的有效措施。現(xiàn)將我科2002年~2010年40例應(yīng)用不同的手術(shù)方式治療小兒尺骨鷹嘴骨折的結(jié)果,報(bào)道如下。
1.1 一般資料:男28例,女12例,平均11歲。屈曲型骨折26例,伸直型骨折14例;左側(cè)16例,右側(cè)24例;按照Schatzker分型[1]本組患者:Ⅰ型8例;Ⅱ型10例,半橈骨頭脫位2例;Ⅲ型14例,伴半橈骨頭脫位4例;Ⅳ型5例,伴半橈骨頭脫位3例;Ⅴ型3例。
1.2 手術(shù)方法:平臥位,患者患肢置于胸前,麻醉生效后,伴橈骨小頭脫位者,先給予手法整復(fù);然后在肘后側(cè),自鷹嘴頂點(diǎn)上方3.0 cm向下沿尺骨內(nèi)側(cè)骨嵴切開,暴露骨折斷端,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨碎片,復(fù)位后根據(jù)骨折情況,分別應(yīng)用克氏針張力帶、肘后重建鋼板、螺釘固定;采用張力帶固定的克氏針遠(yuǎn)端從尺骨皮質(zhì)前方穿出,露出尺骨前方稍許,以相互交叉為好。前臂置于旋后位,克氏針進(jìn)針?lè)较驊?yīng)與尺骨的后內(nèi)側(cè)嵴在冠狀面上成30°角。粉碎行骨折骨缺損超過(guò)2 mm時(shí)考慮植骨,以防肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位。術(shù)中預(yù)防損傷尺神經(jīng),必要時(shí)前置。半月切跡需解剖復(fù)位??耸厢樆蚵葆敳豢纱┑疥P(guān)節(jié)面。C臂透視下證實(shí)骨折對(duì)位良好,尺骨半月切跡光整;逐層縫合切口。
1.3 術(shù)后處理:術(shù)后患肢棉墊加壓包扎,除伴有橈骨頭脫位者,前臂中立位,屈肘90°石膏固定5~6周,術(shù)后6周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;其他病例術(shù)后1周開始進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉;術(shù)后3周根據(jù)情況進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,全部病例都在術(shù)后8周拆除內(nèi)固定。
40例患者隨訪6~28個(gè)月不等,平均在14.7個(gè)月左右;沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥,如尺、橈神經(jīng)損傷及上尺橈關(guān)節(jié)骨性連接和骨化性肌炎或橈骨小頭脫位等,其中4例發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)伸直功能不足,欠缺5°~17°,平均9°;3例在中立位旋后功能不良,內(nèi)固定取出后,功能恢復(fù)正常,屈伸無(wú)受限、疼痛,肘關(guān)節(jié)關(guān)系穩(wěn)定;3例術(shù)后出現(xiàn)肘內(nèi)翻。
尺骨鷹嘴骨折治療的目標(biāo)是重建關(guān)節(jié)面、恢復(fù)和保留肘關(guān)節(jié)伸肌機(jī)制、保留肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能及預(yù)防和避免并發(fā)癥。手法復(fù)位是一行之有效而簡(jiǎn)便的治療方法。目前臨床常用治療方法有閉合復(fù)位石膏外固定、螺絲釘內(nèi)固定、AO張力帶固定及骨塊切除等。各種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的克式針加鋼絲的張力帶固定方法,易造成克式針退針、皮膚破潰,術(shù)中神經(jīng)損傷,影響前臂旋轉(zhuǎn)等。但處理得當(dāng),這些弊端是完全可以避免的,仍是最有效的治療方法。手術(shù)適應(yīng)證包括:①關(guān)節(jié)面無(wú)分離移位,但關(guān)節(jié)面不光;②骨折移位關(guān)節(jié)面光滑,但關(guān)節(jié)面分離移位>2 mm者;③關(guān)節(jié)損傷伴有肘關(guān)節(jié)伸肌機(jī)制破損及開放性骨折;手術(shù)禁忌證包括:①患者的身體狀況太差;②非移位骨折;③關(guān)節(jié)損傷不伴有肘關(guān)節(jié)伸肌機(jī)制破損者。骨折固定的方法應(yīng)遵循兩個(gè)原則:①重新恢復(fù)鷹嘴的縱向軸線,并獲得充分的穩(wěn)定,以便早期進(jìn)行功能鍛煉;②為構(gòu)成關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端限制,必須維護(hù)一個(gè)較大的冠狀突;③解剖復(fù)位鷹嘴的關(guān)節(jié)面,必要時(shí)采用松質(zhì)骨植骨彌補(bǔ)缺損。為獲得優(yōu)良治療效果,應(yīng)精確修補(bǔ)肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部,這是此類骨折內(nèi)固定術(shù)后不可缺少的步驟。
伴有橈骨小頭脫位者術(shù)前先手法整復(fù),由于小兒韌帶和關(guān)節(jié)囊彈性大,由于發(fā)育因素肌肉組織薄弱,容易牽引分開,橈骨頭回納不難。手術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折要求恢復(fù)光整的關(guān)節(jié)面及肘關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性和肘的屈伸功能,因此必須準(zhǔn)確復(fù)位。臨床上經(jīng)常應(yīng)用的張力帶治療尺骨鷹嘴的方法仍是目前普遍采用的,它可以在骨折之間產(chǎn)生一定的壓力,有利于骨折愈合[2],可使術(shù)后肘關(guān)節(jié)進(jìn)行早期功能鍛煉。手術(shù)要注意以下幾點(diǎn):①為避免克氏針針尖端損傷旋后肌、肱二頭肌肌腱,導(dǎo)致前臂旋后功能障礙,在前臂保持旋后位時(shí),克氏針?lè)娇纱┩赋吖乔胺狡べ|(zhì),露出皮質(zhì)的克氏針應(yīng)盡可能短;②為增加骨折對(duì)克氏針的把持力,同時(shí)發(fā)揮對(duì)壓縮皮質(zhì)的支撐作用以及降低克氏針退釘或骨折斷端移位的發(fā)生率,克氏針要交叉穿透雙側(cè)骨皮質(zhì),其的進(jìn)針?lè)较驊?yīng)與尺骨的后內(nèi)側(cè)嵴在冠狀面上成30°角。本組病例其中3例術(shù)后發(fā)生中立位時(shí)旋后功能受限,其范圍在9°左右;利用拉力螺釘將骨塊固定于主骨折塊上的4例粉碎性骨折,小的撕脫骨折片在手術(shù)時(shí)應(yīng)引起高度重視,慎重處理,否則可影響伸肘裝置的恢復(fù),予以切除,以不影響關(guān)節(jié)面和鷹嘴為度,再使用重建鋼板固定,骨折固定穩(wěn)定[3]。單純的粉碎性骨折,無(wú)尺骨和橈骨脫位,前方組織無(wú)撕裂傷者可予切除。術(shù)后早期功能鍛煉,愈后關(guān)節(jié)功能正常。骨折常發(fā)生于干骺端,由于解剖關(guān)系,血管可進(jìn)入骨骺遠(yuǎn)側(cè),傷后可很快建立血運(yùn),合并癥較少。
肘內(nèi)側(cè)入路是治療尺骨鷹嘴骨折的常用入路,有充分顯露尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面的優(yōu)點(diǎn)[4],便于取出關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的游離碎骨塊,然而手術(shù)操作時(shí)容易導(dǎo)致尺神經(jīng)及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷及肘外翻,要細(xì)致操作,加以避免。術(shù)后早期功能鍛煉至關(guān)重要,可促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬,在很大程度上恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系、生理功能,盡可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。伴有橈骨小頭脫位者,功能鍛煉要在損傷的關(guān)節(jié)韌帶基本修復(fù)后進(jìn)行,不宜早,否則易致橈骨小頭習(xí)慣性脫位,前臂旋轉(zhuǎn)功能受限,影響患兒生活質(zhì)量。良好的解剖對(duì)線對(duì)位可使肘關(guān)節(jié)得到光整的關(guān)節(jié)面,使肘關(guān)節(jié)得到很好的恢復(fù),這是手術(shù)治療小兒尺骨鷹嘴骨折的要求。
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