衛(wèi)愛英 李曉亮 徐新清 通訊作者：鄭學(xué)軍

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，太原030024 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬 醫(yī) 院）

鄭學(xué)軍，主任醫(yī)師，教授，山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科主任。曾先后跟隨朱仁康、趙炳南、王玉章等全國(guó)著名皮膚病專家學(xué)習(xí)，秉承師傳，并結(jié)合自己30余年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)各種疑難皮膚病頗有研究。鄭學(xué)軍教授在臨床中運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療帶狀皰疹，療效確切，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，多發(fā)于成年人。一般在機(jī)體免疫力下降時(shí)，病毒沿相應(yīng)的神經(jīng)纖維傳播到皮膚而發(fā)病，表現(xiàn)為神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)帶狀排列的成簇水皰，伴有明顯神經(jīng)痛，偶有病毒播散到脊髓前角細(xì)胞及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根，引起肌無力或相應(yīng)部位的皮膚發(fā)生麻痹。皮疹有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)［1］。一般兒童患者疼痛輕，而年老體弱者疼痛劇烈，甚至難以忍受，并易遺留帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，如隋·巢元方在《諸病源候論》中記載“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑?，狀如甑帶，因此為名”。《外科正宗》稱之為“火丹”，云：“火丹者，心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異。干者色紅，形如云片，上起風(fēng)粟，作癢發(fā)熱，此屬心、肝二經(jīng)之風(fēng)火。濕者色多黃白，大小不等，流水作爛，又且多痛，此屬脾、肺二經(jīng)濕熱”。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》提出：“纏腰火丹，此證俗名稱蛇串瘡，有干濕不同、紅黃之異，皆如累累珠形。干者色紅赤，形如云片，上起風(fēng)粟，發(fā)癢作熱，此屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯；若腰生之，系肝火妄動(dòng)，宜用柴胡清肝湯治之。”

古代醫(yī)家認(rèn)為帶狀皰疹多由風(fēng)濕毒邪搏于血?dú)?，感染疫毒，心肝二?jīng)風(fēng)火、脾肺二經(jīng)濕熱、肝火妄動(dòng)等發(fā)于肌膚之表而致。鄭學(xué)軍教授認(rèn)為本病多因情志不遂，肝膽火盛，兼感毒邪；或飲食不節(jié)，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外感毒邪，以致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚發(fā)病。

治則治法

關(guān)于帶狀皰疹的治療，鄭學(xué)軍教授采用分期辨證治療。他認(rèn)為本病早期證型以濕熱火毒為主，治療以清熱瀉火、解毒止痛為要。后期證型以正虛血瘀夾濕為主，臨床表現(xiàn)為皮損減輕而以疼痛為主，以行氣活血、通絡(luò)止痛之法治之。

鄭學(xué)軍教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用自擬皰疹方聯(lián)合西藥治療帶狀皰疹，取得良好療效。皰疹方組成：馬齒莧30g，蜂房8g，大青葉15g，板藍(lán)根15g，延胡索12g，香附12g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，甘草10g，全蝎4g，蜈蚣2條。西藥主要為抗病毒類、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類、糖皮質(zhì)激素類。

典型病例

例1.患者某，女，56歲。2013年7月5日初診?；颊咦栽V：5d前左前額部出現(xiàn)陣發(fā)性針刺樣疼痛，未在意，之后左前額部、顳部起紅斑、水皰，并向頭頂及左眼瞼蔓延，疼痛加劇，夜不能寐，納可，小便正常，大便干結(jié)。

?？茩z查：左側(cè)前額、顳部皮膚潮紅腫脹，其上散在大小不等的水皰，皰壁緊張，皰液清亮，簇集成群，未超過體中線。左上眼瞼紅腫，不能睜開。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

中醫(yī)診斷：蛇串瘡。證屬熱毒濕阻。

西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。

治法：清熱利濕，解毒止痛。

方藥：馬齒莧30g，蜂房8g，大青葉15g，板藍(lán)根15g，延胡索10g，香附10g，當(dāng)歸12g，赤芍10g，澤瀉10g，車前子10g（包煎），全蝎4g，蜈蚣2條，炙甘草10g。7劑，日1劑，水煎分2次溫服。忌服辛辣發(fā)物。

西藥：鹽酸伐昔洛韋分散片，0.3g／次，2次／d，口服；維生素B1片，20mg／次，2次／d，口服；甲鈷胺膠囊，0.5mg／次，2次／d，口服；醋酸潑尼松片，20mg／d。

二診：2013年7月12日。服藥后，病情明顯改善，無新發(fā)皮損，水皰干涸、結(jié)痂，仍有疼痛，但可忍，睡眠改善，二便調(diào)?；颊卟∏橄蛴杂蒙戏郊訙p，佐以活血行氣之品。

處方：馬齒莧30g，蜂房8g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，延胡索10g，香附10g，川楝子10g，郁金10g，丹參15g，雞血藤30g，制首烏20g，全蝎4g，蜈蚣1條，炙甘草10g。7劑，服法同前。

繼續(xù)服用伐昔洛韋分散片、維生素B1片、甲鈷胺膠囊。停用醋酸潑尼松片。

三診：2013年7月19日。服藥后，皮損處遺留色素沉著，已不疼痛，納眠可，二便調(diào)。臨床治愈。

例2.患者某，女，62歲。2013年1月16日初診?；颊咦栽V：1年前右胸脅及右肩背部出現(xiàn)針刺樣灼痛，陣發(fā)性加劇，之后在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)紅斑、水皰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為帶狀皰疹。住院治療15d，丘疹消退，水皰結(jié)痂，但局部疼痛一直未完全消失，時(shí)有發(fā)作。近日疼痛加劇，難以忍受，夜不能寐，神疲納差，二便可。

專科檢查：右胸脅及背部可見散在的色素沉著，輕觸痛（＋），未超過前后正中線。舌紫暗，苔黃，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：蛇串瘡。證屬氣滯血瘀。

西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。

處方：當(dāng)歸15g，赤芍12g，丹參15g，雞血藤30g，香附12g，延胡索12g，郁金10g，制首烏20g，桃仁10g，紅花10g，全蝎4g，蜈蚣2條，炙甘草10g。7劑，日1劑，水煎分2次溫服。

西藥：加巴噴丁膠囊，0.3g／次，3次／d，口服；復(fù)方甘草酸苷片，50mg／次，3次／d，口服；維生素B1、B12注射液，各50mg／次，1次／d，肌注。

二診：2013年1月23日。服藥后，疼痛有所減輕，夜眠差，納差，二便可?；颊卟∏橛兴鶞p輕，仍用上方加減。

處方：當(dāng)歸15g，赤芍12g，香附12g，延胡索12g，丹參20g，郁金10g，川芎10g，雞血藤30g，首烏藤15g，紅花10g，炙甘草10g，全蝎4g，蜈蚣2條。7劑，服法同前。

維生素B1片，20 mg／次，2次／d，口服；甲鈷胺膠囊，0.5mg／次，2次／d，口服；繼續(xù)服用加巴噴丁膠囊、復(fù)方甘草酸苷片。

三診：2013年1月30日。服藥后，疼痛較前明顯減輕，睡眠稍好，納差，二便可?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，繼續(xù)行氣活血通絡(luò)治療，佐以健脾益氣之品。

處方：當(dāng)歸15g，赤芍10g，香附12g，延胡索12g，川楝子10g，川芎10g，酸棗仁10g，丹參15g，白術(shù)10g，陳皮10g，茯苓10g，炙甘草10g，全蝎4g，蜈蚣1條。7劑，服法同前。

繼續(xù)服用維生素B1片、甲鈷胺膠囊、復(fù)方甘草酸苷片。

四診：2013年2月6日。服藥后，疼痛基本消失，偶有隱痛，已能安睡，納差，二便可。囑其再服上方7劑及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物維生素B1片、維生素B6片，以鞏固療效。

體會(huì)

帶狀皰疹發(fā)病早期邪毒尚輕，機(jī)體抵抗力強(qiáng)，病變小，早診斷、早治療容易獲得速效，也完全可以避免后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。鄭學(xué)軍教授運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，同時(shí)結(jié)合西藥抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療本病，使病邪在初期就被驅(qū)除，能有效減輕疾病對(duì)機(jī)體的刺激和損害，減輕患者痛苦。

皰疹方中以馬齒莧、蜂房、大青葉、板藍(lán)根清熱解毒；延胡索、香附、當(dāng)歸、赤芍行氣活血止痛；全蝎、蜈蚣二藥均入肝經(jīng)，走竄之力迅速，功擅祛風(fēng)通絡(luò)，解痙止痛，解毒散結(jié)消腫，能散邪外出。此外，鄭學(xué)軍教授根據(jù)患者證型變化，靈活加減用藥。對(duì)于以紅斑為主的皮損加貫眾、白花蛇舌草、馬尾連等清熱解毒之藥；對(duì)水皰多的皮損加澤瀉、車前子、生薏仁等清熱利濕之品。后期以疼痛為主，在皰疹方的基礎(chǔ)上加雞血藤、丹參、制首烏、郁金等以行氣養(yǎng)肝、活血通絡(luò)止痛。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，馬齒莧、大青葉、板藍(lán)根均具有抗病毒作用；蜂房、延胡索、香附具有鎮(zhèn)痛作用；全蝎、蜈蚣有鎮(zhèn)痛、止痙作用；當(dāng)歸具有抗炎、增強(qiáng)免疫作用；制首烏具有抗炎、保護(hù)神經(jīng)作用；雞血藤有抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)靜作用。諸藥配伍應(yīng)用，共奏清熱解毒、通絡(luò)止痛之功。

西藥治療時(shí)需注意：①抗病毒治療要早期、足量，可阻止病毒破壞神經(jīng)，以縮短療程及預(yù)防后遺神經(jīng)痛。如伐昔洛韋分散片0.3g／次，2次／d，嚴(yán)重者可靜脈滴注。抗病毒療程達(dá)10～14d效果為佳。②早期應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，能快速、有效地控制癥狀，明顯緩解疼痛，可預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。常用的有維生素B1、B12。③早期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。雖然有部分人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素有免疫抑制作用，容易造成病毒感染，誘發(fā)新的感染或內(nèi)在潛伏感染病灶的活動(dòng)，不適合用于帶狀皰疹的治療［3］。

鄭學(xué)軍教授認(rèn)為，在無明顯禁忌證和有效抗病毒的基礎(chǔ)上，尤其是對(duì)老年人，早期給予小劑量糖皮質(zhì)激素，一般用5d左右，可減輕炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)水腫和損害，縮短和減輕急性期疼痛并減少或避免后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)于年齡大、體質(zhì)弱的患者，可加用免疫調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)患者的免疫力，使?jié)摲隗w內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞病毒不易被激活，達(dá)到減輕疼痛的目的［4］。對(duì)于疼痛明顯的患者，可用止痛藥，降低中樞敏感性，緩解患者痛苦，但此類藥物不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。

［1］楊國(guó)亮，王俠生.現(xiàn)代皮膚病學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：293-297.

［2］張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：65-67.

［3］王芳芳，張玉亭.皮質(zhì)類固醇治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛32例［J］.臨床薈萃，2005，5：280.

［4］趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：112.