李 蕾

（上海楊浦區(qū)五角場街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200434）

冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是臨床最常見的心血管疾病之一，是冠狀動脈粥樣硬化病變而引起血管狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟病。主要包括心肌缺血，心絞痛及心肌梗死等病癥。冠心病的發(fā)病呈逐年上升的趨勢，常伴隨高脂血癥，糖尿病和高血壓等臨床病證。嚴重危害人民的身心健康。冠心病的發(fā)作常與季節(jié)變化、情緒激動體力活動增加、飲食、大量吸煙和飲酒等有關。現本文從中醫(yī)的角度對該病進行論述。冠心病屬于中醫(yī)的胸痹，心痛，真心痛。主要是由于年老體衰，正氣虧虛，臟腑功能損傷，陰陽氣血失調，加上七情內傷，飲食不節(jié)，寒冷刺激，胸陽不振，痰濁內生，使心脈瘀阻致病。其中，臟腑經絡氣血功能失調，人體陰平陽秘的平衡被破壞，是發(fā)病的內因。因此，冠心病是一個“本虛標實”之證。心、肝、脾、肺、腎五臟虛損是病之本，包括氣虛，陰虛，陽虛，和陽脫；氣滯，血瘀，痰濁，寒凝是病之標。標實本虛是冠心病的病機特點。

1 病因病機

心脈痹阻是本病的主要病機，現分述如下：①腎氣不足：年老體衰或久病腎虧，腎陽虛則不能溫煦脾陽而運化無能，以致營血虛少，脈道不充，血液流行不暢，以致心失所養(yǎng)；腎陰虛則不能滋養(yǎng)其他內臟之陰，陰虛火旺，熱灼津液為痰，痰熱上犯于心而發(fā)病。②氣滯血瘀：七情內傷，情志郁結，導致氣機不暢，氣為血帥，氣滯則血瘀，心脈失于通暢，以致心脈痹阻。③痰濁內阻：恣食膏粱厚味，損傷脾胃，助濕生熱。熱耗津液導致心脾氣虛，運化失常，轉化為痰濁脂液，氣血往來受阻，致使氣結血凝而發(fā)生胸痛。④寒凝血脈：寒邪內侵，凝于胸中，胸陽失展，以致心脈不通，故胸痛好發(fā)于冬季。寒則凝，氣不通，血不行，不通則痛。此外勞累、飲餐、飲酒，情志過極也與本病發(fā)病有關。勞則氣耗，心氣受損，運血無力，心脈瘀阻，飽餐或飲酒可導致胃氣壅滯、升降失司，濁氣上凌于心；情志過極，可耗散心神，導致氣血失和，血行不暢，心脈痹阻。總之，本病以心腎肝脾功能失調及氣血陰陽虛衰為本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標。本虛標實，心脈痹阻成病。心痹日久，痰瘀又可能互化；既是病因又是病理結果。血脈寒凝病程日久，郁而化熱，也致胸痹加劇?！督饏T》有論：“陽微陰弦”，當“責其極虛也”。故痰瘀滯留，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，不通則痛。

2 辨證分型及治則

2.1 心血瘀阻型。用活血化瘀法：適用于各種原因引起的血瘀證。血瘀不暢，心脈痹阻而致胸痛脅痛，痛有定處。舌質黯或有紫斑齒痕，脈弦或澀。治以血府逐瘀湯出入。本法多用于疾病早期，不僅能緩解疼痛，且能改善供血，保護心肌。鑒于血瘀與冠心病的密切關系，活血化瘀法已成為治療冠心病的重要方法而廣泛應用于臨床，并取得了顯著療效。

2.2 氣滯寒凝型。用宣痹通陽法：寒濕痰濁上乘陽位，痹阻心陽。表現為胸憋悶痛，煩躁，短氣少言，呃逆噯氣時作，不欲飲食。舌苔白膩，脈沉弦而澀。治以宣痹通陽，暢通心脈。方藥當歸四逆湯，蘇合香丸，心可舒片。適用于冠心病的氣滯寒凝，胸陽不振者。

2.3 痰濁痹阻型。①用芳香溫通法：痰濁痹阻胸脈，表現為胸悶喘憋，咳嗽痰多，甚則疼痛短氣少言，不欲飲食，舌苔白膩，脈沉弦而滑。治以芳香溫通，降氣化痰。方藥括樓薤白半夏湯合蘇合香丸出入。適用于冠心病心肺功能受損，芳香開竅，化痰宣痹止痛。②用調整脾胃法：食積不化，胸陽痹阻。表現為胸憋而悶，突發(fā)疼痛，腹脹拒按，惡心呃逆，嘈雜，大便粘臭。舌苔厚膩，脈弦滑。治以消食導滯，寬暢胸陽。此外脾胃虛弱也導致痰濁內生，健脾化痰宣痹也是治療之根本。方藥木香檳榔丸，補中益氣丸，血塞通片。也適用于冠心病癥狀緩解期的治療。

2.4 氣陰兩虛型。用益氣養(yǎng)陰法：冠心病氣陰不足，表現為胸痛隱隱，時作時止，口干汗出身熱，頭暈乏力。舌淡紅苔少，脈細數。治以益氣養(yǎng)陰通利心脈。方藥生脈飲，復方丹參滴丸和丹參飲加減。適用于冠心病氣陰兩虛者，癥狀緩解期的治療。

2.5 心腎陰虛，腎陽虛衰型。用補腎固本法：冠心病的發(fā)病部位在心，其病變根本責于腎。心腎陽虛可用苓桂術甘湯；心腎陰虛，可用左歸飲合丹參飲出入，陰陽兩虛可用桂甘龍牡湯治療。所以，治療冠心病補腎固本是十分重要的治療之法。

3 病案舉例

病案1：患者女性，62歲，主訴：反復心前區(qū)不適疼痛，自汗乏力6個月，伴雙下肢輕度浮腫加劇2 d；現病史：患者兩天前因外出受寒冷疲勞后，出現心前區(qū)憋悶疼痛，絞痛固定不移，持續(xù)10~15 min，心悸自汗，氣短乏力，雙下肢輕度浮腫。血壓輕度升高。有冠心病史，高血壓史。予以冠狀動脈造影示：冠狀動脈前降支閉塞。心肌酶譜相關指標呈陽性。診斷為急性心肌梗死。予以活血化瘀強心利尿藥物治療后病情好轉。此后類似又有反復，遂就診于中醫(yī)治療。予以活血化瘀通絡之通心絡膠囊及輔酶Q10膠囊，活血化瘀營養(yǎng)心肌，同時加中藥湯劑，全瓜蔞12 g，薤白12 g，制半夏15 g，枳實12 g，當歸15 g，川芎12 g，茯苓12 g，白術15 g，澤瀉12 g，葶藶子15 g，丹參15 g，三七粉3 g（沖服），服14劑后癥狀明顯改善，又加黃芪15 g，五味子15 g，浮小麥15 g，出汗明顯緩解。復查心電圖：陳舊性心肌梗死，心肌酶譜基本恢復正常。隨訪數月，病情穩(wěn)定。

病案2：患者男性，72歲。主訴：反復胸悶胸痛1年，加劇3 d伴腰酸下肢浮腫，持續(xù)2 h?，F病史：因勞累出現上述癥狀，并加劇。腰酸伴下肢浮腫。就診時查心電圖：急性前側壁，下壁心肌梗死。冠脈造影：前側壁98%閉塞。予以PCI術，植入支架1枚。術后，患者精神萎靡，胸悶氣促，胃納欠，四肢厥冷，腰痛。舌淡，舌底脈絡迂曲，脈沉滑。屬心腎陽虛，痰瘀內阻。予以中藥方藥治療，益氣溫陽，健脾化痰通絡。處方：人參15 g，當歸15 g，法半夏15 g，川芎15 g，熟地15 g，熟附子12 g，茯苓12 g，白術12 g，括樓12 g，竹茹12 g，炙甘草12 g。服7劑后，癥狀緩解，遂又加參桂膠囊每日3次，每次4粒。1個月后癥狀基本消失，病情穩(wěn)定，隨訪半年，基本沒有復發(fā)。

4 討 論

病案1屬外感寒邪，陽虛寒凝，心腎陽虛；本虛標實，寒凝不能蒸化津液，形成痰濁，痰濁內盛。氣機運行不暢，形成心脈痹阻。予以活血化瘀中成藥通心絡膠囊，即人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍等組成，人參君藥，補益心氣，使氣旺血運；水蛭，全蝎用為臣藥，入絡活血，解痙通絡。全蝎是清代名醫(yī)葉天士治絡病的要藥。土鱉蟲逐瘀通絡，蜈蚣搜風剔絡，蟬蛻熄風止痙，赤芍散瘀行瘀，均為佐藥。冰片芳香通絡，引諸藥入絡，用為使藥。輔酶Q10膠囊為抗氧化劑，激活心肌細胞的能量和營養(yǎng)，二藥聯(lián)用，相輔益彰。中藥湯劑也是起到活血化瘀，溫陽利水的功效。病例2屬勞累后胸痹心痛，行PCI術后，心腎陽虛，痰瘀內阻。予以益氣溫陽，健脾化痰通絡之中藥湯劑，人參、附子益氣溫陽，熟地、茯苓、白術，溫腎健脾，括樓、竹茹化痰，當歸、川芎活血通絡，炙甘草調節(jié)心律，溫通心脈。再加參桂膠囊，軟化血管，化血栓，增強心臟功能，改善微循環(huán)。

總之，冠心病心絞痛和冠心病心肌梗死近似于中醫(yī)的心痛、胸痹；運用經方治療心痛、胸痹，歷史悠久。①心陽虛衰是冠心病心絞痛和急性心肌梗死的主要病理特征，冠心病、心絞痛和心肌梗死主要表現為心陽虛衰證，可用回陽救逆方治療?；颊吲R床常見心痛、胸悶、心悸、汗出、肢冷、面蒼白、大便溏薄、小便清長，嚴重者則出現昏厥，舌淡苔白，脈沉細弱，或結代，其表現與《傷寒論》少陰病的寒化證有相似之處。而少陰病的寒化證主要病機是陽虛陰盛，故治療方用四逆湯、白通湯、通脈四逆湯、真武湯等，方能“改善微循環(huán)，降低心臟后負荷”。①本虛標實是冠心病心絞痛和心肌梗死的主要病機。a.寒凝：冠心病心絞痛和急性心急梗死患者常出現心痛，陰寒凝之為何會導致心臟突然而痛，《內經》有“經脈流行不止，環(huán)周不休”，即寒邪客于脈中，阻塞血液流通，凝而不通則痛。《內經》雖兼論五臟，亦可說明本病與寒凝有關。故對“心痛徹背，背痛徹心”屬于陰寒痼結攻沖心背者，張仲景用烏頭赤石脂丸治療。b.痰阻：常見冠心病心絞痛和急性心急梗死患者出現咳喘、短氣、胸背痛，嚴重者不得平臥等癥，《金匱要略》記載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之?！奔礈鼗碉嫞酝栔?；并又有“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”此方重在通陽散結下氣、豁痰滌ā降逆。c.血瘀：瘀血可致冠心病心絞痛急性心肌梗死患者心脈痹阻，其證候特點是病程長，經久難愈，心胸疼痛時發(fā)時止，痛引肩背內側臂，疼痛以刺痛為主，痛有定處，按之則疼痛益甚?？捎媒浄窖痧鰷沃?。冠心病標實不外乎寒凝、痰阻、血瘀；氣虛、氣陰兩虛、或氣脫，心腎陽虛皆屬本虛。本病病機就是本虛標實，只有辨清病機的虛實，才能對癥下藥，確保治療正確得法，收到良好療效。

此外，冠心病的保健也十分重要：①合理飲食，不要偏食，不宜過量，要控制膽固醇，高脂食物，同時要控制總熱量的攝入。②生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種生活情趣。③身心愉快，保持情緒穩(wěn)定，忌惱怒、驚恐，過度思慮以及過分情緒激動。④戒煙少酒，吸煙易造成心梗，中風。⑤勞逸結合，避免造成體力勞動或突然用力，飲食后劇烈運動。⑥適當進行體育鍛煉，身體狀況而宜。

綜上所述，冠心病是臨床常見的心血管疾病之一。本文所述的冠心病的病因病機及臨床辨證論治及相關治療的中醫(yī)方藥，都是在臨床實踐中總結的經驗及精華，在此可供同道在今后的臨床實踐中學習和進一步發(fā)展。