王 罡 鄭建輝

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

神經(jīng)外科麻醉藥物的理想效果是起效迅速且藥效平穩(wěn)，可降低腦代謝及顱內(nèi)壓力，無(wú)神經(jīng)毒性，鎮(zhèn)痛強(qiáng)，不破壞血腦屏障，術(shù)后停藥可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)清醒。丙泊酚靶控輸注（TCL）在神經(jīng)外科麻醉手術(shù)中已廣泛應(yīng)用多年并且效果較好[1]。但不足之處是當(dāng)受到外界傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)中丙泊酚并不能有效的抑制，因此需要聯(lián)用有效的阿片類藥物來(lái)避免該缺點(diǎn)。瑞芬太尼是一種新型的阿片類受體激動(dòng)劑，較芬太尼而言無(wú)殘余藥物和呼吸抑制作用，并且輸注時(shí)間的長(zhǎng)短不會(huì)影響瑞芬太尼的半衰期[2]。本文旨在研究丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用效果，對(duì)72例神經(jīng)外科手術(shù)患者實(shí)施靜脈麻醉，觀察藥物血流動(dòng)力學(xué)和麻醉后恢復(fù)情況，為臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇：選擇2013年2月至2014年3月我院神經(jīng)外科手術(shù)的患者72例，男39例，女33例，ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。其中顱底病變18例，顱內(nèi)血管疾病15例，垂體腺瘤9例，大腦右半球病變11例，大腦左半球病變13例，其他6例。該72例患者平均年齡（45±20.5）歲；體質(zhì)量（59.0±11.8）kg；手術(shù)時(shí)間5～8 h。術(shù)前檢查72例患者無(wú)心、肺疾病，肝腎功能無(wú)明顯異常，排除顱內(nèi)高壓、昏迷及腫瘤位置靠近呼吸循環(huán)中樞系統(tǒng)的病例。

1.2 麻醉方法：72例患者麻醉前30 min均肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖2 mg，阿托品0.5 mg（排除使用阿片類藥物者）。進(jìn)入手術(shù)室后首先檢測(cè)患者的心電圖、血壓變化、脈搏的血氧飽和度。將上肢靜脈通路建立，并且局部麻醉下行右頸內(nèi)的靜脈穿刺，在患者體內(nèi)放置雙腔靜脈導(dǎo)管以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及維持輸液行左側(cè)撓動(dòng)脈穿刺， 以持續(xù)監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷動(dòng)脈血壓。

將患者隨機(jī)分成兩組R組和N組，R組為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注；N組為芬太尼靜脈滴注；每組36例。N組是采用麻醉控制儀將患者的體質(zhì)量、年齡及靶藥濃度（目標(biāo)血藥濃度）輸入，然后按藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)在靜脈麻醉控制儀中進(jìn)行給藥。參照相關(guān)報(bào)道的參數(shù)，丙泊酚、瑞芬太尼在麻醉誘導(dǎo)及麻醉手術(shù)中的用量分別維持在3～6 mg/L、2.5～4.5 ng/min，瑞芬太尼及丙泊酚均用生理鹽水稀釋至指定濃度。待患者進(jìn)入無(wú)意識(shí)狀態(tài)后靜脈注射琥珀酰膽堿1.5 mg/kg行氣管插管，氣管插管后靜脈注射維庫(kù)溴胺0.8 mg/kg。根據(jù)術(shù)中情況靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼的給藥濃度，避免麻醉過淺給患者造成痛苦。并且每間隔50 min左右追加維庫(kù)溴胺半量劑量，手術(shù)結(jié)束前1.5 h停止肌肉給藥。R組給藥方法及劑量是靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，用生理鹽水稀釋至10 μg/mL，60 s內(nèi)緩緩注入靜脈，阿曲庫(kù)胺0.4～0.6 mg/kg注射靜脈。肌松注射達(dá)到理想效果時(shí)在進(jìn)行氣管插管，連接麻醉劑給患者采取機(jī)械性通氣。手術(shù)過程中，根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)實(shí)際情況微調(diào)給藥濃度，以0.2 μg/kg的速率靜脈輸注瑞芬太尼。在手術(shù)結(jié)束前15 min停止肌松藥物阿曲庫(kù)銨的供給，手術(shù)結(jié)束前10 min停止丙泊酚及瑞芬太尼的輸注。

1.3 病例監(jiān)測(cè)：進(jìn)入手術(shù)室后，將患者連接多功能生命體征檢測(cè)儀（space labs）進(jìn)而檢測(cè)患者的心率、血壓、呼氣末二氧化碳分壓、氧飽和度，在連接肌松檢測(cè)儀檢測(cè)（TOF）。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)記錄病患的血壓變化，包括高血壓（MAP＞105 mm Hg，持續(xù)60 s以上）和低血壓（MAP＜60 mm Hg，持續(xù)60 s以上）；心率變化主要包括心動(dòng)過緩（HR＜55次/分）的發(fā)生情況；用藥劑量的檢測(cè)也是必不可少的。同時(shí)，記錄并檢測(cè)患者頸內(nèi)靜脈、足背動(dòng)脈穿刺壓力。誘導(dǎo)麻醉前（T0，基礎(chǔ)值）、誘導(dǎo)后（T1）氣管插管前（T2）、氣管插管后（T3）、上頭架前（T4）、上頭架后（T5）、切皮前計(jì)時(shí)（T6）、切皮后計(jì)時(shí)（T7）、呼吸恢復(fù)時(shí)間（T8）、輕聲呼喚患者睜眼時(shí)間（T9）、術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)刻（T10）分別記錄MAP以及HR值。術(shù)后24 h后檢測(cè)患者的蘇醒情況，包括患者恢復(fù)自主呼吸的間隔時(shí)間；輕聲呼喚病患使其睜眼的時(shí)間，分為三種情況包括正常呼喚患者名字反應(yīng)較快者、反應(yīng)冷淡者、僅對(duì)大聲呼喊或者反復(fù)呼喊方有意識(shí)者、輕拍或搖動(dòng)有反應(yīng)者、輕拍或輕搖皆無(wú)反應(yīng)者。對(duì)患者的骨骼肌肉強(qiáng)直、術(shù)后的血壓、心率、惡心嘔吐、寒顫等監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組間比較成組的t檢驗(yàn)，采用概率法分析各組數(shù)據(jù)，結(jié)果P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化：經(jīng)過麻醉誘導(dǎo)后，患者的收縮壓明顯降低（T0：16.70±2.5；T1：13.20±1.3）；舒張壓明顯降低（T0：11.70±2.2；T1：7.30±1.3）；心率減慢（T0：85±21；T1：71±18）；氣管插管和切皮后的收縮壓積極舒張壓均無(wú)明顯改變，術(shù)后睜眼瞬間心率明顯升高（T0：85±21；T6：100±18）；所有病患麻醉誘導(dǎo)后（T1）至手術(shù)結(jié)束時(shí)（T10）的MAP（平均動(dòng)脈壓）與麻醉誘導(dǎo)前（T0）比較均明顯下降（P＜0.05）；患者恢復(fù)自助呼吸（T8）至拔除氣管插管時(shí)（T10）的平均動(dòng)脈壓與誘導(dǎo)前（T0）比較N組仍明顯下降（P＜0.01），R組則無(wú)明顯變化（P＞0.05）。N組上頭架后（T5）至手術(shù)結(jié)束（T10）心率較誘導(dǎo)前（T0）顯著降低（P＜0.01），停藥后心率恢復(fù)正常。R組麻醉誘導(dǎo)前（T0）至手術(shù)結(jié)束（T10）的心率無(wú)顯著變化（P＞0.05），呼吸恢復(fù)后（T8）至拔管時(shí)（T10）的心率較誘導(dǎo)前明顯加快（P＜0.01）。R組與N組間比較血壓、心率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 麻醉恢復(fù)情況：比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況。R組較N組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）縮短（R：5.5±2.5；N：9.7±3.7）；輕聲呼喚患者蘇醒睜眼時(shí)間縮短（R：6.0±3.5；N：13.7±4.0）；拔管時(shí)間縮短（R：7.5±3.0；N：11.5±2.5）；拔管后5 minOAA/S評(píng)分降低（R：3.6±1.0；N：3.5±0.8）。術(shù)后R組和N組術(shù)后的并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。R組患者停藥后約6min短時(shí)間內(nèi)呼吸恢復(fù)正常，N組患者停藥后約10 min自呼吸恢復(fù)正常；自主呼吸恢復(fù)正常后輕聲呼喚患者可睜眼、點(diǎn)頭、恢復(fù)自主意識(shí)，拔除氣管導(dǎo)管后問其姓名可自己回答，患者對(duì)術(shù)中過程無(wú)知曉，無(wú)躁動(dòng)、嗆咳、惡心嘔吐、頭痛、眩暈、寒戰(zhàn)等癥狀，術(shù)后無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象，藥物在體內(nèi)無(wú)積蓄情況。

3 討 論

神經(jīng)外科顱內(nèi)疾病手術(shù)的麻醉過程既要求藥效平穩(wěn)，顱內(nèi)壓需維持在較低水平，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又需要術(shù)后患者能夠盡早的恢復(fù)意識(shí)，且無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象，這樣對(duì)于術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估才能正確的進(jìn)行。丙泊酚是臨床麻醉最常用的藥物之一，而丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果極佳但鎮(zhèn)痛效果欠缺，為了得到更為滿意的麻醉效果則需要與阿片類的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物合用。本研究比較了丙泊芬復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼麻醉的效果，在手術(shù)過程中兩組麻醉狀態(tài)都比較滿意，氣管插管，切皮以及上頭架兩組MAP和HR均在正常水平范圍內(nèi)。R組患者較N組患者術(shù)后恢復(fù)意識(shí)較快，呼之睜眼時(shí)間短，拔除氣管及導(dǎo)管的時(shí)間縮短，OAA/S評(píng)分較高，從各方面考慮R組的清醒質(zhì)量都明顯高于N組，這也就說明瑞芬太尼有在可控性上有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究術(shù)后回訪24 h，觀測(cè)患者并無(wú)惡心、嘔吐、眩暈、術(shù)中知曉等現(xiàn)象，這也說明了丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注對(duì)患者術(shù)后并無(wú)不良反應(yīng)。綜上所訴，丙泊芬復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注起效快，時(shí)效短，有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用；未升高顱內(nèi)壓，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且術(shù)后蘇醒質(zhì)量較高，未出現(xiàn)蘇醒延遲及呼吸抑制現(xiàn)象，停藥后藥物在體內(nèi)迅速自我清除。丙泊酚聯(lián)用瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉效果較為可觀，也是最有前景的麻醉方式。

[1] 梁玉柱.135例靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在喉罩麻醉中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(36):177.

[2] 沈翔.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,29:111.