徐元慶

（吉林省遼源市中心醫(yī)院普外科，吉林 遼源 136200）

近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率不斷上升，是威脅人們身體健康的惡性腫瘤。全乳房切除對(duì)于女性的生理、心理往往造成嚴(yán)重影響，目前在一些歐美國(guó)家保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌的首選術(shù)式[1]。本組中的12例統(tǒng)計(jì)不包括男性乳腺癌患者，只針對(duì)年輕的早期乳腺癌女性患者手術(shù)治療發(fā)展的改進(jìn)做探討，國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)在1990年召開(kāi)的《早期乳癌治療討論》會(huì)上，將保留乳房治療作為治療Ⅰ、Ⅱ期乳癌的方法效果給予肯定?，F(xiàn)將我科2013年1月至2014年1月我科12例早期乳腺癌患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2014年1月本組12例早期乳腺癌患者手術(shù)中均采取快速冰凍切片病理證實(shí)為乳腺癌，均是女性，年齡20～38歲，平均35.5歲，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期4例，單發(fā)腫瘤11例，多發(fā)1例，左乳7例，右乳5例，無(wú)明顯差別，瘤體與乳頭均＞3 cm，8例手術(shù)前化療后接受手術(shù)治療，4例患者手術(shù)后接受化療，7例患者腫瘤直徑≤2 cm，5例在2～3 cm，12例患者均無(wú)胸肌及遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移，積極要求保乳治療，快速冰凍病理報(bào)告單純癌5例，3例髓樣癌，4例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。住院手術(shù)時(shí)間7～14 d，平均12 d，后續(xù)化療每療21 d，共6個(gè)療程。

1.2 手術(shù)方法。麻醉方法：全身氣管插管麻醉8例，高位持續(xù)硬膜外麻醉加靜脈復(fù)合4例，手術(shù)前1 d我科手術(shù)前討論，根據(jù)檢查資料確定手術(shù)方案，與患者進(jìn)行手術(shù)告知，講解手術(shù)方案、手術(shù)麻醉方式，簽訂手術(shù)自愿同意書(shū)，畫(huà)出手術(shù)標(biāo)識(shí)，防止發(fā)生差錯(cuò)。告知禁食禁水時(shí)間，積極做好患者的心理疏導(dǎo)工作。

本組手術(shù)均采用雙切口法，患者入室后核對(duì)患者的一般資料，特別是左右側(cè)，以免發(fā)生錯(cuò)誤，患者麻醉后將患者置于平臥位，同側(cè)腋下用小單踮起，以便于清掃腋窩淋巴結(jié)，將患者的患肢外展，手臂下有手臂架外展，注意手臂外展的角度應(yīng)在85°～90°，外展角度太小不能有效的暴露手術(shù)視野，也不能＞90°以免臂叢神經(jīng)造成損傷，一人將手臂提起用碘伏棉球消毒，注意消毒手臂肩胛下的范圍標(biāo)準(zhǔn)，腋下墊中單，護(hù)士協(xié)助包手部前臂，鋪無(wú)菌單，調(diào)節(jié)好電刀、吸引器的功率性能良好，再次消毒皮膚，穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，整個(gè)過(guò)程注意無(wú)菌原則。

手術(shù)者離瘤體2 cm處記腫瘤的邊緣方位取切口，根據(jù)解剖逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，電刀充分止血，吸引器配合吸血、吸煙霧，冰凍病理是手術(shù)中必要的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)中確定切緣是否陰性決定手術(shù)范圍做的是否夠，實(shí)施局部組織廣泛切除，即腫瘤及胸大肌的筋膜全部切除，垂直切入達(dá)深筋膜，腫瘤邊緣1 cm皮膚，完整切除腫塊，腫瘤周?chē)Ｈ橄俳M織2 cm的有效范圍，手術(shù)中要等待手術(shù)切緣周?chē)牟±矶ǚ秶匀〔±頃r(shí)要注意分好上、下、左右及基底部位的標(biāo)示不能混淆，手術(shù)中記錄好乳頭的切緣。冰凍病理確定切緣陰性結(jié)果顯示切除范圍達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，切片表明陽(yáng)性結(jié)果顯示范圍不夠，應(yīng)看好組織結(jié)構(gòu)在行切除，擴(kuò)大范圍，直至顯示陰性結(jié)果，整個(gè)過(guò)程注意無(wú)菌原則。如果不能達(dá)到保乳標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)與患者及家屬交待清楚，不要強(qiáng)行保乳，腋窩部應(yīng)選擇平腋折線(xiàn)切口，實(shí)施腋窩淋巴結(jié)的清掃，術(shù)者清掃淋巴結(jié)至Ⅰ、Ⅱ級(jí)的水平，嚴(yán)格止血，避免手術(shù)后出血，腋窩置一次性負(fù)壓引留球，用一次性皮膚縫合器正確縫合皮膚，傷口可用一次性敷料覆蓋，用無(wú)菌紗布加壓胸帶包扎，腋窩注意紗布填塞松緊適宜，手術(shù)結(jié)束，硬膜外麻醉患者告知患者及家屬注意事項(xiàng)，全身麻醉患者護(hù)送回蘇醒室。

1.3 綜合治療：12例患者手術(shù)都較成功，切口愈合良好，無(wú)感染、出血，采用術(shù)后化療患者6個(gè)療程，每個(gè)療程21 d，化療前注意血常規(guī)、CT等輔助檢查。正規(guī)的保乳治療提高了患者的生存概率，同時(shí)也要做好患者的飲食、睡眠、心理指導(dǎo)工作，鼓勵(lì)患者積極配合治療，飲食上合理搭配黑木耳、香菇、胡蘿卜、海參、帶魚(yú)、葡萄、獼猴桃、番茄、花菜等增加身體微量元素的補(bǔ)充，提高機(jī)體免疫能力，抑制癌癥生長(zhǎng)。

2 結(jié) 果

本組統(tǒng)計(jì)的12例患者均符合保乳標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)皮下出血、積液，引流管及時(shí)拔除，切口愈合良好，患者乳房外形10例較好，2例乳房外形乳頭出現(xiàn)偏移稍許，患者心理狀態(tài)良好，術(shù)后1～2年隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

隨著生活水平和人們對(duì)美的追求日益提高，患者要求保持完美體形越來(lái)越強(qiáng)烈，特別年輕女性患者，1990年在國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)召開(kāi)的早期乳癌治療討論會(huì)上，正式將保留乳房治療（breast conservation therapy，BCT）作為治療Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一種適宜可取的方法予以肯定[2]。但是并非早期乳腺癌都能保乳，手術(shù)前選擇手術(shù)適應(yīng)證非常重要，適應(yīng)證的選擇決定手術(shù)成功與否和患者生存率，首先年齡在30～55周歲，患者有保乳強(qiáng)烈愿望，且能達(dá)到終身隨訪(fǎng)要求[3]。腫瘤邊緣至乳頭的距離≥3 cm，這點(diǎn)決定保乳非常關(guān)鍵，乳頭乳暈部檢查無(wú)癌浸潤(rùn)征象，腫瘤單發(fā)或2個(gè)非常近，腫瘤直徑≤2 cm，邊界相對(duì)清楚，本組有1例患者2個(gè)小腫瘤相連切小，患者有條件并能堅(jiān)持接受長(zhǎng)期隨訪(fǎng)者。據(jù)高穎[4]報(bào)道，尤其年輕、知識(shí)層次較高的女性，乳房的缺失全乳房切除更容易造成焦慮、憂(yōu)郁、自卑等“自我形象紊亂”相關(guān)的心理因素。所以，特別是年輕的知識(shí)女性，負(fù)面心理較大，當(dāng)?shù)弥加腥榘r(shí)不良心理狀態(tài)如恐懼、憤怒、焦慮、自卑、絕望、抑郁等全部表現(xiàn)出來(lái)。因此，根據(jù)患者心理容易出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有效地心理疏導(dǎo)，增加自信心，增加患者自身免疫能力，心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)對(duì)癌癥患者病情的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后都有著重要影響[5-6]。

2013年1月至2014年1月本組12例早期乳腺癌病例患者較年輕，我們手術(shù)前根據(jù)手術(shù)的適應(yīng)證科室主任組織大家討論，主治醫(yī)師匯報(bào)患者的各項(xiàng)檢查報(bào)告結(jié)果，以及患者的主觀(guān)意愿等一般資料，主任查房后確定手術(shù)方案，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證后醫(yī)師與患者交流簽好手術(shù)同意自愿書(shū)，醫(yī)師不要盲目的聽(tīng)從患者的意愿，以免不恰當(dāng)保乳耽誤治療，造成保乳手術(shù)失敗，手術(shù)、化療選擇理性規(guī)范，臨床效果逐漸被人們所推崇，本組患者手術(shù)康復(fù)后都能獨(dú)立生活、繼續(xù)工作，形體未發(fā)生改變，增加了自信心，早期乳腺癌保乳手術(shù)綜合治療體現(xiàn)了對(duì)乳腺癌治療的新認(rèn)識(shí)，臨床上也逐漸應(yīng)用重視多學(xué)科的治療手段，預(yù)后和根治術(shù)、改良根治術(shù)的效果基本相同，術(shù)后1～2年隨訪(fǎng)患者在術(shù)后心理狀態(tài)良好，定期進(jìn)行各項(xiàng)檢查，無(wú)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)病例，身體外形較好，自信心增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高。醫(yī)師在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，手術(shù)術(shù)式要嚴(yán)格規(guī)范，熟練掌握手術(shù)的技巧，規(guī)范手術(shù)前、后放化療，配合心理、飲食、康復(fù)鍛煉和定期復(fù)查，能夠得到良好的治療效果，值得臨床推廣。

[1] 高玉根.乳腺癌手術(shù)的歷史演變及其展望[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2001,24(9):1.

[2] 王天峰.解讀乳腺癌[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:145-153.

[3] 沈鎮(zhèn)宙,邵志敏.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)進(jìn)展[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:117-140.

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[5] 付玉,王春靖,張春艷.62例早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(36):197.

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