溫紅巖 齊 丹

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

高血壓和冠心病均是人群的常見病和多發(fā)病，兩病合并者較為常見。當(dāng)高血壓壓力負(fù)荷過度時(shí)，可出現(xiàn)左室肥厚和左室重構(gòu)之病變，同時(shí)常伴隨冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低的改變。因此，早期發(fā)現(xiàn)并中斷左室重構(gòu)，已成為醫(yī)學(xué)研究的熱門課題。但是其發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前尚無藥物能夠達(dá)到根治目的?？ňS地洛是具有非選擇性β受體及α受體阻斷作用的一種藥物，具有降壓、減慢心率和擴(kuò)張血管等作用；西拉普利是具有保護(hù)血管作用的一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，具有降壓、血管擴(kuò)張、糾正慢性充血性心力衰竭等作用。為此，作者應(yīng)用卡維地洛聯(lián)合西拉普利治療高血壓合并冠心病患者，以觀察其逆轉(zhuǎn)左室肥厚、中斷左室重構(gòu)和改善冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的作用，同時(shí)通過心電、生化、超聲心動(dòng)和彩色多普勒技術(shù)等輔助檢查手段，研究聯(lián)合用藥的作用機(jī)制，并觀察其治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以住院治療的100例高血壓合并冠心病患者為研究對(duì)象。患者中，男性59例，女性41例；年齡44～73歲，平均（中位）年齡55歲；病程4～16年，平均（中位）病程11年；患者均完成8周治療并臨床資料較為完整，均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性高血壓和他器質(zhì)性心臟病患者。

1.2 治療方法：開始治療前7 d停用其他降壓和抗心絞痛藥物，治療期間繼續(xù)服用降血脂和腸溶阿司匹林，心絞痛發(fā)作時(shí)立即服用硝酸甘油?？ňS地洛聯(lián)合西拉普利治療方法為：卡維地洛首劑量5 mg，如無明顯心動(dòng)過緩或血壓明顯下降第2天劑量加倍，2次/天，最大維持劑量為20 mg/d；西拉普利首劑量1.25 mg，第2天起根據(jù)患者血壓水平合理調(diào)整用藥劑量，每次遞增1.25 mg/d，直到血壓降低到正?；蚪咏７秶蜻_(dá)最大劑量5 mg/d，8周為1個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目：①心絞痛發(fā)作服用硝酸甘油期間，統(tǒng)計(jì)心絞痛次數(shù)和硝酸甘油的用量。②按常規(guī)檢查患者治療前后靜息心電圖，測(cè)心率、血壓，記錄臨床癥狀和不良反應(yīng)。③由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師用超聲心動(dòng)圖、多普勒探測(cè)儀測(cè)定左室結(jié)構(gòu)及功能，M型彩色多普勒探測(cè)儀的探頭頻率為25 MHz，測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、室間隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW），根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室重量指數(shù)（LVMI），男＞134 g/m2，女＞110 g/m2為左室肥厚（LVH），根據(jù)Teichholz公式及主動(dòng)脈根部血流頻譜自動(dòng)計(jì)算心排血量（CO）及射血分?jǐn)?shù)（EF），測(cè)定二尖瓣舒張期血流速度，E峰速度（E），A峰速度（A）和A/E比值，上述結(jié)果均取3次測(cè)量的均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 抗心絞痛療效的觀察：患者按上述方法治療1個(gè)療程后，顯效60例，有效38例，無效2例，總有效率為98.00%，明顯降低了硝酸甘油的使用劑量。

2.2 對(duì)血壓及心率的影響：卡維地洛聯(lián)合西拉普利治療高血壓合并冠心病患者后，治療前心率為（88.6±11.2）次/分，治療后為（69.8±10.9）次/分，治療前后的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療前收縮壓為（166.4±19.7）mm Hg，治療后為（106.5±20.1）mm Hg，治療前后的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前舒張壓為（103.6±14.7）mm Hg，治療后為（75.2±15.1）mm Hg，治療前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)：患者服藥后不良反應(yīng)較為輕微，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如需用藥治療的支氣管哮喘，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯和首劑低血壓反應(yīng)、明顯血壓降低等。

3 討 論

高血壓合并冠心病出現(xiàn)的左室肥厚病變與高血壓有關(guān)，也與局部生長激素有關(guān)，如血管緊張素、內(nèi)皮素、兒茶酚胺等均能刺激血管平滑肌的增殖與肥大[1]。因此，左室肥厚的消退和逆轉(zhuǎn)，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，已成為高血壓合并冠心病的治療目標(biāo)。

卡維地洛是一種獨(dú)特的具有多重作用的藥物，兼有α1和非選擇性β受體阻滯作用，無內(nèi)在擬交感活性。能阻滯突觸后膜α1受體，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力；阻滯β受體，抑制腎臟分泌腎素，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS），產(chǎn)生降壓作用。它能迅速有效降低并維持降壓作用，減慢心率，因而能減少心肌的耗氧量，降低左室負(fù)荷和神經(jīng)激素的活動(dòng)；它還能降低左室肥厚。冠心病患者因動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈血管腔狹窄或痙攣，導(dǎo)致心肌缺血?？ňS地洛能抑制RAS對(duì)心臟的直接作用，降低交感神經(jīng)活性而發(fā)揮降低心率的作用，阻止或延緩心室重構(gòu)，加之自身的擴(kuò)血管作用，從而減少心肌缺血的影響?？ňS地洛的抗氧化作用在抗高血壓治療中亦有優(yōu)勢(shì)，這種抗氧化作用是不依賴其α和β受體阻滯作用的，而是通過其分子結(jié)構(gòu)中的咔唑基因所介導(dǎo)的。β受體阻滯劑可顯著降低心力衰竭病死率，降低病死率的程度甚至超過ACEI，而且β受體阻滯劑和ACEI有疊加作用，因此治療心力衰竭應(yīng)提倡兩藥合并使用。所有左室收縮功能不全，NYHA分級(jí)心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者應(yīng)使用β受體阻滯劑（在ACEI基礎(chǔ)上）。

卡維地洛在高血壓合并冠心病的治療中，應(yīng)注意：在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，地高辛也可采用；NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者，需病情穩(wěn)定，無體液潴留并體質(zhì)量恒定，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，必須從小劑量開始，卡維地洛為3.125 mg/d；易自發(fā)性低血糖者或接受胰島素或口服降糖藥的糖尿病患者，須小心謹(jǐn)慎使用卡維地洛；用藥中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，HR在55次/分以下或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)減量或停用，SBP在90 mm Hg以下也應(yīng)減量或停用；卡維地洛具有β受體阻滯活性，不能突然停藥，尤其是缺血性心臟病患者。必須1～2周以上逐漸停藥?？ňS地洛加量期可能出現(xiàn)心功能不全惡化或體液潴留，必須增加利尿劑，卡維地洛不加量直到臨床穩(wěn)定。偶爾需要卡維地洛減量或暫時(shí)停藥。懷疑變異性心絞痛的患者，應(yīng)小心使用卡維地洛。

西拉普利屬于長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為具有強(qiáng)烈收縮血管功效的血管緊張素Ⅱ，降低外周血管阻力和血壓，用于治療各種程度的原發(fā)性高血壓和腎性高血壓，也可與洋地黃或利尿藥合用治療慢性心力衰竭。該藥還能抵制緩激肽的降解，影響前列腺素合成所需的酶，降低前后負(fù)荷，減輕左室重構(gòu)。服用該藥后患者可出現(xiàn)輕微頭暈、頭痛、乏力、低血壓、消化不良、惡心、皮疹和咳嗽等不良反應(yīng)，大多數(shù)癥狀為暫時(shí)性表現(xiàn)，輕度或中度無須停藥。

綜上所述，卡維地洛能阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活（去甲腎上腺素）β1受體（心肌細(xì)胞死亡，心肌肥厚，左室功能障礙）、β2受體（心律失常，猝死，低鉀）、α1受體（血管收縮，心肌細(xì)胞死亡，心肌肥厚）導(dǎo)致的心室重構(gòu)途徑，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)、心功能、腎功能、腎血流灌注、外周血流量、血漿電解質(zhì)和血脂水平?jīng)]有影響，不影響心率或使其稍微減慢，極少產(chǎn)生水鈉潴留。西拉普利阻斷RAS過度激活A(yù)ngⅡ?qū)е碌男氖抑貥?gòu)途徑?？ňS地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用將全面阻斷高血壓合并冠心病患者導(dǎo)致心室重構(gòu)的途徑，亦是治療慢性充血性心力衰竭患者的最佳選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 廖志勇,田小園,虞準(zhǔn),等.卡維地洛與西拉普利單用及聯(lián)用對(duì)慢性心力衰竭患者療效及安全性評(píng)價(jià)[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2005,18(4):362-363.

[2] 楊躍進(jìn),高潤霖,唐熠達(dá),等.卡維地洛防治大鼠急性心肌梗死左室重塑的作用[J].中華心血管病雜志,2001,29(11):687-690.

[3] 唐熠達(dá).第三代β-受全阻滯劑卡維地洛防治大鼠AMI左室重構(gòu)的實(shí)驗(yàn)研究-與倍他樂克、西拉普得和氯沙坦對(duì)比[D].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué),2000.

[4] 周建華,吳慧慧,許大國,等.高血壓合并冠心病患者心率減速力與心率變異性的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)學(xué),2014,(4):546-548.

[5] 王淑霞.24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓合并冠心病患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(20):3110-3111.