張詠梅

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林白城 137000）

甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）為內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是指由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多的癥候群，包括高代謝癥群、精神和神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等多個器官系統(tǒng)的癥候群，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。相關(guān)研究表明[1]，老年甲亢患者數(shù)量不斷增加，其發(fā)病率水平呈上升趨勢。其致病原因較多，主要為彌漫性甲狀腺腫[2]，其他常見病因包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎等。為提高本病診治水平，作者對60例老年甲亢患者的臨床資料進行分析。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以近年來白城中醫(yī)院收治的60例老年甲亢患者我研究對象?；颊咧校行?5例，女性45例；年齡在60～75歲；病程介于2月～11年。所有患者均進行血清FT3，F(xiàn)T4，促甲狀腺激素（TSH），血脂，血糖，心電圖，甲狀腺B超，甲狀腺掃描檢查。從病因分類看，彌漫性甲狀腺腫（Grave's?。?0例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，甲狀腺炎6例，甲狀腺高分泌腺瘤5例，亞急性甲狀腺炎1例。

1.2 合并癥和伴發(fā)?。?0例老年甲亢患者中，23例合并冠心病，20例有糖尿病，11例有慢性咳嗽咳痰史，17例合并肺部或其他部位感染，31例伴有腹瀉，且在2次/天以上，6例伴有肝臟損害，13例并甲亢性心臟病，1例發(fā)生甲亢危象。

1.3 臨床表現(xiàn)：41例表現(xiàn)心房顫動或者心律失常，其中32例心動過速，4例心動過緩，6例頻發(fā)室早，23例陣發(fā)性或者持續(xù)性房顫。10例表現(xiàn)為心絞痛，9例伴有心臟擴大，心力衰竭。由于此類表現(xiàn)，20例患者被誤診。36例表現(xiàn)為厭食，消瘦，腹瀉，精神淡漠，嗜睡，反應(yīng)遲鈍等。

甲亢危象患者中，未出現(xiàn)明顯代謝亢進。15例伴有震顫，血管雜音，甲狀腺腫大，少數(shù)有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大。10例有怕熱多汗，多食易饑，性格改變等。9例伴有亞急性甲狀腺炎，或者慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。在甲狀腺炎的初期，甲狀腺腺泡的破壞，導(dǎo)致甲狀腺素，碘化蛋白，一過性釋放入血，進而形成甲亢期，在后期，隨著甲狀腺腺泡大量破壞，而至甲減。8例表現(xiàn)為肝大，黃疸，肝功能損害。目前認(rèn)為由厭食，腹瀉，營養(yǎng)不良等多種原因所致。

1.4 輔助檢查：所有患者均行TSH、FT3、FT4或TT3、TT4等甲狀腺激素檢查，46例行全部項目檢查。心電圖檢查中，26例房顫，5例房性早搏，5例房室傳導(dǎo)阻滯，1例頻發(fā)室性早搏，3例竇性心動過速，9例心肌缺血。48例進行甲狀腺掃描，27例甲狀腺彌漫性腫大，5例溫結(jié)節(jié)，4例熱結(jié)節(jié)，1例冷結(jié)節(jié)，3例涼結(jié)節(jié)。

1.5 治療方法：采用丙基硫氧嘧啶、他巴唑、β受體阻滯劑、抗心力衰竭等，對癥治療。

2 結(jié) 果

2.1 患者甲狀腺激素的變化：患者中，42例TSH降低，40例FT4升高，36例FT3升高，29例rT3升高，38例TT4升高，31例TT3升高，18例TgAb升高，17例TmAb升高。

2.2 患者臨床特征分析：心悸為43例，消瘦為38例，怕熱多汗為36例，27例為甲狀腺腫大，27例為房顫，11例為高血壓，11例煩躁易怒，3例淡漠，右心力衰竭5例，8例多食。

2.3 誤診情況分析：20例誤診，其中15例冠心病，3例高血壓性心臟病，1例神經(jīng)官能癥，3例雙眼球后腫瘤，4例慢性結(jié)腸炎。誤診時間為2個月～11年，平均為24個月。

2.4 治療結(jié)果分析：平均117 d緩解，1例患者死亡，原因為由于他巴唑致的藥源性顆粒細胞減少癥，導(dǎo)致感染中毒性心肌炎，全身感染，敗血癥。其中3例手術(shù)治療。

3 討 論

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是指由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征。甲亢的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多的癥候群。對于典型病例，診斷并不困難；但對于亞臨床型甲亢、輕型甲亢、老年人或小兒等不典型病例，易被誤診或漏診[3]。老年甲亢患者出現(xiàn)誤診和漏診，可導(dǎo)致長期無法進行系統(tǒng)診治，機體嚴(yán)重消耗，導(dǎo)致無典型臨床癥狀[4]，或者由于交感神經(jīng)對甲狀腺不敏感，或兒茶酚胺耗竭導(dǎo)致。也可因臟器癥狀突出，對甲亢癥狀體征甚至檢驗結(jié)果掩蓋或者改變。如心力衰竭，其能有效基礎(chǔ)代謝，甚至T3、T4的準(zhǔn)確性。心源性水腫，則可導(dǎo)致甲亢消瘦不顯著。因此，如老年甲亢患者出現(xiàn)上述癥狀，采用常規(guī)治療，臨床效果較差時，可考慮甲亢存在，進而提高甲亢診斷率。

分析本文資料，誤診的主要原因是：①病史掌握不全面，體查不細致。甲亢臨床表現(xiàn)為甲狀腺毒癥的臨床綜合征，常以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，而其他系統(tǒng)癥狀輕微或未表現(xiàn)出來。在臨床實踐中，要詳細詢問病史，認(rèn)真進行體格檢查，綜合分析各個系統(tǒng)的癥狀，全面評估病情，才能減少誤診。②缺乏認(rèn)識甲亢的臨床特點，沒有進行必要的鑒別診斷。甲亢具有全身性、多樣性的臨床表現(xiàn)，以心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、甲狀腺、眼征等為主，尤其是老年人[4]，由于血液對甲狀腺素結(jié)合力下降，組織對該激素的反應(yīng)能力減退以及其他衰老變化等原因，致使老年甲亢患者起病隱匿，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫均不明顯，主要表現(xiàn)神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消疲、厭食或原因不明的心房纖顫、心力衰竭，可稱之為“淡漠型甲亢”，易被誤診、漏診或延遲診斷。因此，在做出診斷前，要綜合分析各個系統(tǒng)的癥狀和體征，如做出的診斷未能很好地解釋患者的臨床表現(xiàn)，則應(yīng)進行鑒別，未能完全排除甲亢時，給患者測定甲狀腺功能是切實可行的，能有效地提高診斷率[4-6]。③沒有追蹤病情變化，分析治療效果，及時修正診斷。

老年甲亢時常見心律失常[7]，其機制可能為心肌細胞Na+-K+-ATP酶活性提高后促進Na+外流K+內(nèi)流，縮短了心肌細胞的動作電位時間，心房的電興奮性增高所致。老年人因伴發(fā)其他心臟疾病或退行性改變，患甲亢時心臟的變化更加復(fù)雜。因此，及時診斷老年甲亢對心血管系統(tǒng)是非常有利的。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)警惕可能為老年甲亢：①老年患者不明原因的心力衰竭，經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭治療效果欠佳；②老年人心房纖顫，尤其是新近發(fā)生原因不明的房顫；③老年人不明原因的心動過速、消瘦和膽固醇降低者。

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