楊桂茹

（白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

有機磷類中毒反跳現(xiàn)象的原因分析和臨床護理

楊桂茹

（白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

有機磷類；中毒；反跳現(xiàn)象；護理

有機磷類毒性較高，可經(jīng)呼吸道、胃腸道、皮膚和黏膜迅速吸收入體內(nèi)分布全身，有機磷類與膽堿酯酶迅速結(jié)合，形成磷脂化膽堿酯酶使之失效，在體內(nèi)大量乙酰膽堿蓄積，出現(xiàn)一系列中毒癥狀而引起急性中毒。經(jīng)過積極治療，在癥狀明顯緩解后的恢復期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀而且比前加重，臨床上稱之為反跳，如不及時搶救可在短時間內(nèi)死亡。所以，應注意分析有機磷類中毒反跳現(xiàn)象的產(chǎn)生原因、早期識別和臨床治療護理，通過嚴密觀察恢復期的患者的病情，并給予積極治療和精心護理，可以達到預防反跳死亡發(fā)生的目的。

1　反跳原因分析

有機磷中毒反跳現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是由于毒物清除不徹底（即洗胃及皮膚清除毒物不徹底導致殘毒吸收在其中）及過早停藥。其次是有機磷在肝內(nèi)逐漸代謝氧化增強了毒性。反跳的原因表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1殘留毒物繼續(xù)吸收：就診過遲或不恰當、洗胃不徹底和導瀉致胃腸殘留毒物繼續(xù)吸收。目前認為，殘毒吸收再中毒是發(fā)生反跳的一個主要原因。

1.2有機磷在肝內(nèi)氧化：有機磷在肝內(nèi)氧化成毒性更高的化學物質(zhì)，隨膽汁排出而儲存在膽囊內(nèi)，當進食或看見別人進食時，由于神經(jīng)反射和食物直接刺激Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經(jīng)小腸吸收入血而發(fā)生反跳［1］。

1.3阿托品應用不當：早期毒物未完全吸收，致應用阿托品后“假阿托品化”。由于醫(yī)護人員經(jīng)驗不足，或觀察不仔細，對是否“阿托品化”判斷不準確，未隨病情需要加大阿托品量，反而快速減量或過早停藥，致反跳發(fā)生，反跳后再加大劑量往往療效很差［2］。

1.4輸液：短時間較大量輸液，稀釋了血中的活性膽堿酯酶，暫時降低了血中阿托品濃度，特別是輸入大量葡萄糖液后，體內(nèi)乙酰膽堿的合成增加，膽堿酯酶活性降低，這亦是反跳的原因之一。

2　病情觀察與早期識別

臨床護士要密切觀察患者是否出現(xiàn)有機磷類中毒反跳的臨床表現(xiàn)，以便于早期采取治療和護理措施。

2.1毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、流延、出汗、支氣管痙攣、分泌物增多，呼吸困難，重型可發(fā)生肺水腫，甚至導致呼吸衰竭，由于胃腸道平滑肌痙攣，引起惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁。

2.2煙堿樣癥狀：肌纖維震顫，眼臉→顏面→全身抽搐。重者出現(xiàn)肌肉麻痹，如呼吸肌麻痹可致窒息死亡［3］。

2.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、煩躁不安、驚厥、昏迷等，嚴重者可發(fā)生呼吸中樞衰竭。危險期每15～30 min測血壓、呼吸脈搏、瞳孔大小及肺部啰音、尿量等。

3　臨床護理

護理的關(guān)鍵是早期徹底洗胃和足量的阿托品化及一定的維持量。同時，對恢復期的患者更要嚴密觀察，精心護理，積極預防反跳死亡的發(fā)生。

3.1早期迅速徹底清除毒物：切斷毒源是防治反跳的關(guān)鍵，洗胃一要徹底、二要反復，具體是：選擇直徑不小于10 mm胃管，插管動作要輕柔嫻熟，神清者要先引吐，使胃徹底排空。證實胃管在胃中后，每次灌入量300～500 mL，隨即抽出胃灌注液，如此反復，洗胃液總量一般在1萬～2萬毫升，若確實插管困難或飽餐后服毒可在喉鏡下洗胃。服毒時間長，還應清潔灌腸或洗胃后灌入導瀉劑，皮膚中毒者要迅速去除污染衣服、鞋襪，淋浴或沖洗后更衣，有時還要剪去頭發(fā)及指甲。

3.2準確判斷阿托品化［4］：阿托品應用原則是早期、足量、反復、準確、迅速達到阿托品化。臨床上一經(jīng)確診，應立即靜脈注射阿托品5～10 mg，因阿托品的半衰期是8 min，故每10～15 min重復靜脈注射一次，直到阿托品化。

阿托品化的觀察是醫(yī)護人員搶救有機磷中毒患者時的基本功。阿托品化的指征：瞳孔較前散大，不低于5 mm；口干、口唇顏色及皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/分）；肌震顫；膽堿酯酶上升。重度中毒者可有輕度躁動。在用藥過程中要做到：在觀察中用藥，在用藥中觀察。既要積極足量用藥，又要謹慎細致觀察，每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽診肺部啰音，以調(diào)整用藥劑量。當患者中毒表現(xiàn)基本消失，瞳孔不再縮小或有“阿托品化”表現(xiàn)后，即可減量或延長用藥時間。但不宜過早停藥，給予維持劑量治療。阿托品靜脈用藥1～4 min起效，8 min血藥濃度達峰值，10 min后才能觀察療效。

3.3并發(fā)癥的護理：在感染情況下，阿托品作用差，易出現(xiàn)反跳，常見的有呼吸道感染、泌尿道感染，病情嚴重的患者行持續(xù)導尿，極易發(fā)生感染。藥物毒性所致心肌損害、肝、腎損害、腦水腫、電解質(zhì)紊亂，均易致反跳發(fā)生。治療過程中如出現(xiàn)反跳應及時做好氣管插管的準備，只要出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，即應立即給予氣管插管。部分患者插管后，呼吸平穩(wěn)，可不用呼吸機。持續(xù)應用呼吸機的患者，宜經(jīng)常觀察有無自主呼吸，有自主呼吸者可試暫停呼吸機，時間長短視病情而定，亦可根據(jù)血氧飽和度來定。只要患者神志清，不管用呼吸機天數(shù)多少，搶救成功率幾乎100%，神志不清者搶救成功率極低。

防止腦水腫的護理。有機磷中毒反跳引起的昏迷，多數(shù)會發(fā)生腦水腫，腦水腫可能是毒物對神經(jīng)組織的直接損壞及腦缺氧所致。護理應遵醫(yī)囑有效應用脫水劑消除腦水腫，頭部置冰袋降溫，可降低腦組織代謝率，提高腦組織對毒物和缺氧的耐受性。

3.4隨時觀察體溫變化：由于毒物刺激，肌肉震顫和強力收縮致產(chǎn)熱增加，大量阿托品的應用可使散熱障礙，均可使體溫升高［5］。在使用阿托品及膽堿酯酶復能劑過程中，要注意藥物不良反應，特別對阿托品化及其中毒表現(xiàn)和反跳先兆癥狀能夠區(qū)分。

3.5按時認真執(zhí)行醫(yī)囑：保留胃管，要定時洗胃，洗出液體有無農(nóng)藥味及時報告醫(yī)師，以便決定胃管保留時間。持續(xù)吸氧，神志不清時要定時吸痰。

3.6嚴格交接班：因中毒患者經(jīng)搶救治療后癥狀明顯緩解的恢復期易出現(xiàn)病情突然變化，癥狀加重，故緩解后應繼續(xù)觀察3～5 d，注意反跳現(xiàn)象。

3.7保持各管路通暢：重癥患者最好選擇兩路靜脈輸液給藥，一路用于給解毒藥物，另一路用于補液或輸入其他藥物，并且用留置針穿刺，防止患者躁動時刺破血管，注意輸液速度，根據(jù)藥液性質(zhì)及病情變化隨時調(diào)整。

3.8加強口腔及皮膚護理：預防感染是杜絕或減少反跳出現(xiàn)的措施之一。要保持口腔及皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。對昏迷患者要做好口腔、皮膚清潔的護理，防止褥瘡發(fā)生，對神志不清者要定時吸痰，出現(xiàn)呼吸肌麻痹應及時報告醫(yī)師。吸痰時要注意消毒，避免交叉感染。

3.9控制補液速度：毒物對心肌的直接損害，誘發(fā)惡心、心律失常，患者感到心慌、心悸，補液要注意滴液速度避免過快而誘發(fā)肺水腫。

3.10加強心理護理：根據(jù)中毒的原因，做好相應的心理疏導工作，尤其是自殺性服毒患者，求生欲望不強烈，對治療護理不配合，常有再次輕生的念頭，所以護士要了解患者的服毒原因，加強與患者及其家屬的溝通，做好勸慰等心理護理工作，使其重新產(chǎn)生求生欲望，積極配合護理、治療。

目前，對反跳的發(fā)生原因和機制尚未明確，筆者主要依據(jù)臨床癥狀的演變狀況和反跳先兆癥狀來綜合判斷并進行護理。徹底洗胃是搶救急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，洗胃要及時進行。有機磷中毒患者要注意觀察生命體征、病情變化，及時發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，當發(fā)現(xiàn)后立即采取措施，如用藥、洗胃及保持管道、呼吸道暢通，及時清理呼吸道分泌物，控制補液速度，加強皮膚護理及開展心理護理等，通過及時發(fā)現(xiàn)和處理能有效挽救患者的生命。

［1］黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.

［2］葉任高.內(nèi)科學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

［3］王庸晉.急救護理學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2001.

［4］陳移，喻秋娣.微量泵輸入阿托品救治急性有機磷中毒的護理［J］.護理學雜志，2000，15（6）:361.

［5］陸再英.內(nèi)科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

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