馬俊石　席永昌

（1 四平市中西醫(yī)結合醫(yī)院，吉林 四平 136000；2 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130000）

16排螺旋CT掃描及三維重建技術在跟骨骨折診療中的應用價值

馬俊石1席永昌2

（1 四平市中西醫(yī)結合醫(yī)院，吉林 四平 136000；2 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130000）

目的 探討16排螺旋CT三維重建技術在跟骨骨折診療中的作用及價值。方法 采用67個跟骨骨折患者，對每個患者均行DR跟骨軸側位投照及螺旋CT掃描，通過CT三維重建顯示DR片不能確診的病例及對骨折立體觀察、對骨折線的顯示，從而探討螺旋CT三維重建技術的診療價值。結果 實驗組中行螺旋CT掃描并重建顯示的骨折明顯優(yōu)于DR片。結論 16排螺旋CT掃描及三維重建技術在跟骨骨折診療中有重要的應用價值

跟骨骨折；螺旋CT掃描；三維重建

跟骨骨折為足跗骨中最常見的骨折，約占全部跗骨骨折的60%～65%［1］，尤其隨著建筑行業(yè)的興起及進入高速發(fā)展的當下，高處墜落傷常有發(fā)生，而絕大多數(shù)墜落傷都有跟骨骨折。DR片不能對骨折的范圍和骨塊的移位進行準確、立體和全面的評估。而普通CT雖然可以對跟骨骨折提供較多的細節(jié)情況，但它提供的也只是二維圖像。我們影像科選擇了67例跟骨骨折患者，對他們進行16排螺旋CT掃描，然后進行三維（3D）和多平面重建（MPR），以探討16排螺旋CT三維重建技術在骨折診療中的作用和臨床意義。

1　材料與方法

2012年5月至2013年5月我科對67例跟骨骨折患者行螺旋CT三維（3D）和多平面重建（MPR）成像，其中男60例，女7例。年齡20～55歲，平均40.2歲。高處墜落傷50例，交通事故傷17例，67例患者均行跟骨軸側位DR平片，行螺旋CT檢查及掃描后圖像重建。使用德國西門子SOMATOM Emotion 16高檔螺旋CT機。接受CT檢查時間為傷后4 h～7 d。患者取仰臥位，足先進，掃描范圍從跟骨后緣至楔骨，掃描參數(shù)設定為：120 kV、220 mA，層厚3.0 mm，層距3.0 mm，螺距1.0，矩陣512 ×512，圖像重建間隔2～3 mm。圖像掃描后在工作站利用西門子公司新近開發(fā)的應用軟件，利用多種重建技術，取得跟骨的冠狀面、矢狀面及立體結構圖像，結合原始橫斷圖像通過骨窗對骨折細節(jié)進行全面分析，同時與DR圖像進行對比。

Sanders分類方法［2］，分四型。即：Ⅰ型：骨折無移位，不管有多少條骨折線以及骨折線位于何處，Ⅱ型：在跟骨后關節(jié)面上有兩部分的骨折，而且又要根據(jù)骨折的位置在A/B/C，又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折。Ⅲ型：跟骨后關節(jié)面為三部分移位的骨折，又分ⅢA、ⅢB及ⅢC骨折。Ⅳ型：骨折含所有骨折塊，為四部分或多于四部分的移位骨折，包括嚴重的粉碎性骨折。

2　結 果

67例患者中SandersⅠ型8例，Ⅱ型4例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例。67例患者中，DR片陽性60例，占89.5%；可疑7例。其中粉碎性骨折累及跟距關節(jié)面為20例，占陽性病例的30.8%，CT及三維重建陽性率100%，其中關節(jié)外骨折31例，包括DR片中7例可疑骨折者；關節(jié)內骨折36例，累及跟距3例，累及跟距關節(jié)、跟距舟關節(jié)9例，累及跟距關節(jié)、跟距舟關節(jié)及跟骰關節(jié)24例。Sanders分型對骨折預后有重要臨床意義。骰關節(jié)面損傷程度越重，骨折愈合后越容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

3　討 論

跟骨骨折較為常見，約占各種骨折的2%［3］，跟骨骨折形態(tài)及其復雜，有人把跟骨骨折形象的比喻為打碎了的雞蛋，要把它拼起來可想而知其難度有多大。骨折治療的目的是盡可能對骨折斷端進行解剖復位，恢復骨折線累及到的關節(jié)面的平整，以防范創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，防止產生畸形骨折。我們通過DR片對本組的67例跟骨骨折患者進行了診斷分析，診斷結果是其中的7例患者不能對骨折進行明確診斷，發(fā)現(xiàn)漏診率還是比較高，有12例患者進行螺旋CT三維重建后發(fā)現(xiàn)更多骨折細節(jié)，于是我們協(xié)助臨床醫(yī)師修改了手術方案，臨床醫(yī)師術中結合對骨折影像分析，選擇了最佳的手術入路，避免了一些不必要的組織剝離，大大縮短了手術所有時間，并對骨折預后有了更全面的預估。由于螺旋CT可以進行快速的掃描，圖像質量高，并且可立體直觀顯示病變，又可以通過旋轉角度進行多方向的觀察，能夠彌補DR影像片的一些觀察不到的地方，避免了漏診和誤診的發(fā)生，而且患者可以在不用移動體位的情況下，甚至可以在石膏外固定情況下就能獲得高清晰的影像，極大的方便了患者，盡可能的減輕了患者的痛處。

螺旋CT掃描是一種容積掃描技術。其掃描方式不同于常規(guī)CT掃描。MPR屬二維重建技術，主要用在解剖關系復雜的區(qū)域，它可以進行對所觀察部位進行冠狀面、矢狀面、斜面及任意平面重建和重組，其圖像質量與橫斷面掃描圖像質量一致，彌補了單純橫斷面觀察骨折的不足，尤其能顯示好與橫斷面掃描平行的骨折線，具有其獨有的診斷價值。本組67例患者骨折全部準確的顯示出了骨折部位、骨折類型、骨折片移位的程度及關節(jié)的對應關系，關節(jié)腔內游離骨塊，其中56例還通過MPR圖像精確測出了骨折的深度、寬度，所以MPR對跟骨骨折有顯著的臨床治療指導作用。雖然MPR可進行任意平面成像，但它畢竟是二維成像，缺乏立體感。

三維重建技術對圖像處理，能夠通過圖像旋轉、3D-SSD切割等功能從不同方向觀察骨折的位置、范圍、骨碎塊的移位，了解骨折線的走行及外傷所致的畸形情況。對跟骨距骨下關節(jié)面出現(xiàn)的骨折斷端移位、斷端分離、凹陷性骨折所顯示的嚴重程度及關節(jié)內是否有游離骨片的存在等都能做出更加準確的判斷。能給臨時手術提供準確信息。我們對本組67例患者通過3D-SSD檢查去除了楔骨、舟骨解剖結構，顯示了骨折線的走形、長度，顯示了骨折塊的移位方向和程度，顯示了跟距關節(jié)對應情況，這些對于骨科醫(yī)師進行準確的骨折解剖復位以及在選擇內固定物方面有著重要的指導作用。

16排螺旋CT圖像能提高對深部細微骨折尤其是隱匿性骨折的顯示。隱匿性骨折即骨挫傷，平片可作為首選的檢查方法，但是對于輕微骨折、重疊較多的部位或者不規(guī)則骨及骨質結構復雜的部位骨折，平片診斷極為困難，及其容易漏診。如果這些骨折不能夠及時做出診斷，就可能延誤治療時機，影響到臨床治療效果，給患者帶來不可避免的、精神及身體上的痛苦。16排螺旋CT掃描后進行二維及三維重建是目前除了MR診斷隱匿性骨折之外的唯一影像學檢查方法，由于CT對骨骼的密度和周圍血管及軟組織密度具有特有的分辨力，在二者良好的天然對比下可清晰顯示骨挫傷影像表現(xiàn)。本組7例平片不能明確診斷的患者，經MPR和3D重建后確診3例。

總之，MPR結合三維成像對跟骨骨折的診斷治療具有很高的臨床應用價值。螺旋CT圖像分辨率高，可進行二維、三維重建多角度觀察，可以立體顯示骨折斷端的位置及骨折的嚴重程度，對于骨科的診斷和治療有很大的幫助，目前16排螺旋CT已經成為診斷跟骨骨折尤其是隱匿性骨折的重要手段，對平片無法顯示的骨折能做出準確的診斷，為我們制定合理的治療方案提供重要影像依據(jù)，有著重要的臨床應用價值和很大的發(fā)展前景，必將對我們的醫(yī)學診斷及治療工作產生深遠的影響。

［1］周海波，孔建中.經跗骨竇入路治療跟骨骨折［J］.中國骨傷，2010，23（7）:555.

［2］顧冬云，戴尅戎.骨折分類三維圖典［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012.

［3］董曉俊，覃劍，張漢慶，等.跟骨骨折研究進展［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（10）:65-67.

R683.42

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1671-8194（2015）18-0156-02