張國軍

（山東省昌樂縣人民醫(yī)院普外二科，山東 濰坊 262400）

內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療直腸息肉早期癌變的臨床效果探析

張國軍

（山東省昌樂縣人民醫(yī)院普外二科，山東 濰坊 262400）

目的 探討并分析內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療直腸息肉早期癌變的臨床效果。方法 回顧性分析我院于2012年1月至2013年12月所收治的50例直腸息肉早期癌變患者臨床資料和治療情況，經(jīng)超聲內(nèi)鏡、腸鏡以及共聚焦內(nèi)鏡檢查，借助于HOOK和IT刀來實(shí)施治療。結(jié)果 50例直腸息肉早期癌變患者均全部完整的挖除，全部挖除病變手術(shù)以后均獲得病理確診，切緣以及基底未發(fā)現(xiàn)病變累及，在手術(shù)過程中，平均出血量為60 mL，有6例患者出現(xiàn)穿孔，通過金屬夾夾閉修補(bǔ)完成。結(jié)論 從本次研究的結(jié)果來看，在直腸息肉早期癌變的臨床治療中，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)是一種有效且可靠的方式，所獲療效顯著。

直腸息肉；治療；內(nèi)鏡黏膜；早期癌變；臨床

在臨床上，直腸息肉是一種常見疾病，目前在臨床治療中大部分采取內(nèi)鏡下激光燒灼、高頻電切或者氬離子血漿凝固法等來進(jìn)行治療，然而在直腸息肉早期癌變的臨床治療中，因腫瘤組織的侵犯深度很難估計(jì)，對(duì)此多數(shù)采取外科開腹術(shù)來切除腸段，因手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間相對(duì)比較長，且治療費(fèi)用又比較高，因此在臨床所受限制以及影響也比較大［1-2］。近年來，伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的加快，信息技術(shù)水平的提高，醫(yī)療技術(shù)也取得了相應(yīng)的發(fā)展，內(nèi)鏡檢查的大力實(shí)施以及各種內(nèi)鏡檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得消化道疾病的臨床診斷與治療水平也得到了明顯的提高，在直腸息肉早期癌變的臨床治療中內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)也得到了廣泛的應(yīng)用。下面筆者就內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療直腸息肉早期癌變的臨床效果進(jìn)行研究與分析。

1　資料與方法

1.1一般資料：在本次研究中，所選取的研究對(duì)象為我院自2012年1月至2013年12月所收治的50例直腸息肉早期癌變患者，其中有30例患者為男性，有20例患者為女性，患者年齡在44～75歲，全部患者均通過超聲內(nèi)鏡、腸鏡、病理以及共聚焦內(nèi)鏡檢查診斷為直腸息肉早期癌變，局部淋巴未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且腫瘤也未侵犯到固有肌層［3］。在內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)之前，患者以及其家屬鑒定相應(yīng)的知情同意書，將可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及獲得的益處等告知患者以及其家屬。除此之外，所用設(shè)備有內(nèi)鏡主機(jī)、電子腸鏡、共聚焦內(nèi)鏡主機(jī)、共聚焦腸鏡、超聲內(nèi)鏡、COOK IT刀以及COOK HOOK刀等，內(nèi)鏡用異物網(wǎng)籃、注射針、活檢鉗以及三爪異物鉗等，在手術(shù)治療期間內(nèi)鏡頭附加相應(yīng)的透明帽。

1.2方法：在手術(shù)前患者實(shí)施鎮(zhèn)靜以及解痙，利用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，利用無菌的生理鹽水對(duì)病變周圍腸道進(jìn)行反復(fù)地沖洗，將腸腔內(nèi)所存液體洗凈，且進(jìn)行靛胭脂染色，借助于海博刀在距離病灶邊緣大約2～3 mm位置將切除的范圍標(biāo)注出來，在病灶邊緣的標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)位置實(shí)施多點(diǎn)黏膜下注射，將腎上腺素生理鹽水注射至此，將整個(gè)病灶顯著隆起作為標(biāo)準(zhǔn)。接著沿著標(biāo)記點(diǎn)的外側(cè)緣借助于HOOK刀將病變附近黏膜切開，再用HOOK刀或者IT刀深入到固有肌層，并緊貼著肌層的表面對(duì)病變組織進(jìn)行剝離，完整地將病變切除。如果病變和肌層粘連，很難進(jìn)行剝離，可同時(shí)對(duì)部分肌層進(jìn)行切除，保證腫瘤得以完整挖除。在手術(shù)過程中用HOOK刀的頭端對(duì)較小血管直接進(jìn)行電凝，借助于熱活檢鉗鉗夾對(duì)較粗黏膜下層血管進(jìn)行電凝。在完整地將腫瘤切除以后，經(jīng)氬離子血漿凝固術(shù)來止血。在內(nèi)鏡下黏膜下挖除術(shù)中若發(fā)生穿孔，應(yīng)改行全層切除手術(shù)，借助于IT刀或者HOOK刀沿著瘤體附近將漿膜切開，以此完整地將病變切除，當(dāng)手術(shù)結(jié)束以后，利用金屬夾從兩側(cè)至中央對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行對(duì)縫。最后對(duì)內(nèi)鏡切除標(biāo)本實(shí)施病理組織學(xué)檢查，基于該檢查結(jié)果明確其浸潤范圍和深度，繼而進(jìn)一步判斷是否還需實(shí)施外科手術(shù)。

2　結(jié) 果

50例直腸息肉早期癌變患者均挖除成功，其中挖除的最大病變其直徑為3.5 cm，手術(shù)時(shí)間為66～146 min?；颊咦≡簳r(shí)間為9～16 d。在內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)中患者平均出血量為60 mL，手術(shù)后未出現(xiàn)腹腔感染以及嚴(yán)重出血問題。有6例患者出現(xiàn)穿孔問題，其中最大的裂孔大約為3 cm，利用金屬夾對(duì)創(chuàng)面實(shí)施對(duì)縫，通過抗生素的應(yīng)用、禁食以及臥床休息等治療痊愈。全部病變內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)剝離完全，切緣以及基底均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。手術(shù)后的隨訪中，經(jīng)超聲內(nèi)鏡、腸鏡以及共聚焦內(nèi)鏡的復(fù)查，患者創(chuàng)面已愈合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3　討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，信息技術(shù)水平的逐步提高，超聲內(nèi)鏡以及共聚焦內(nèi)鏡在臨床中也取得了廣泛的應(yīng)用，內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)在治療直腸息肉癌變也逐漸成為了可能。內(nèi)鏡超聲能夠確定腫瘤病變大小、起源層次、病變附近淋巴結(jié)的具體轉(zhuǎn)移情況以及病變浸潤深度；共聚焦內(nèi)鏡確定息肉是否為癌變、癌變的具體位置、腫瘤組織對(duì)鄰近腸壁是否造成浸潤，能幫助明確內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)切除的具體范圍，對(duì)此，適用于直腸息肉早期癌變的臨床診斷，同時(shí)還可對(duì)早期癌變內(nèi)鏡治療進(jìn)行指導(dǎo)［4-5］。因消化道管壁比較薄，再加上穿孔并發(fā)癥發(fā)生率比較高，對(duì)此，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)對(duì)于醫(yī)師技術(shù)水平的要求也相對(duì)比較高。直腸因其管壁比較厚，且管腔的走向變異相對(duì)比較小，采用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)來予以治療比較合理且科學(xué)。

內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)在直腸息肉早期癌變的臨床治療中，常見并發(fā)癥為穿孔，因腸腔內(nèi)的細(xì)菌相對(duì)比較多，在采取這種方式進(jìn)行治療時(shí)，一旦發(fā)生穿孔，很容易使腹腔受到影響和污染，導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，對(duì)此，通常情況下不主張于內(nèi)鏡下實(shí)施剝離切除。對(duì)于已穿孔患者，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，在將腫瘤完整的剝離以后，借助于金屬夾對(duì)裂孔進(jìn)行連續(xù)的夾閉以及縫合，同時(shí)放置相應(yīng)的胃腸減壓管，使胃腸張力得以減輕。在內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)之前，應(yīng)禁食，同時(shí)在整個(gè)手術(shù)過程中利用無菌的生理鹽水來進(jìn)行反復(fù)的沖洗，這樣穿孔所引起的這一腹膜炎反應(yīng)相對(duì)比較輕［6］。若患者腹腔內(nèi)所存氣體相對(duì)比較多，在手術(shù)過程中可采取腹腔刺針的方式使腹腔減壓，以此減輕手術(shù)以后可能存在的腹脹問題。在本次研究中，有6例患者出現(xiàn)穿孔，通過金屬夾的應(yīng)用、抗生素的應(yīng)用、胃腸減壓以及臥床休息等治療均痊愈。

從本次研究的結(jié)果來看，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方式，在直腸息肉早期癌變的臨床治療中可使人體生理結(jié)構(gòu)維持在一個(gè)正常的狀態(tài)中，所產(chǎn)生的創(chuàng)傷比較小，且整塊切除率也比較高，所獲效果和手術(shù)治療相似，可有效避免因傳統(tǒng)手術(shù)可能引起的各種損傷或者并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)最大的優(yōu)勢就在于其可有效地控制病變切除大小以及范圍，但同時(shí)其也存在一個(gè)不足，即容易引起穿孔，對(duì)此，在今后的治療中，還需加大對(duì)其的研究，結(jié)合患者實(shí)際情況和醫(yī)院自身情況來進(jìn)行治療。

［1］張文明，沈俊，張召珍，等.結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下特點(diǎn)及治療［J］.中國癌癥雜志，2010，20（8）:621-625.

［2］鄧德昌，方曉明，居海紅，等.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉2609例［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（12）:1301-1303.

［3］劉靖正，周平紅，姚禮慶，等.內(nèi)鏡下尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除治療結(jié)直腸息肉的療效［J］.中華消化外科雜志，2012，11（3）: 220-222.

［4］蔣新香，陳海燕，丁巖冰，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療廣基結(jié)直腸息肉的護(hù)理配合［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（2）:62-64.

［5］許炳華，鮑傳慶，劉宗良，等.結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡下結(jié)直腸息肉切除［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（1）:15-18.

［6］洪偉勤，王小忠，彭啟全，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或挖除術(shù)治療上消化道疾病的體會(huì)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（7）:17-20.

R735.3+7

B

1671-8194（2015）18-0106-02