劉彩香　朱冬云

（江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214071）

·專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)·

藍(lán)華生主任治療腎病水腫的經(jīng)驗(yàn)*

劉彩香1△朱冬云2

（江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214071）

腎病水腫名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

筆者所在醫(yī)院已故省名老中醫(yī)藍(lán)華生主任為著名中醫(yī)腎病專(zhuān)家，從事教學(xué)、臨床40余年，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，茲將藍(lán)華生主任治療腎性水腫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　病因病機(jī)

藍(lán)老認(rèn)為，腎病水腫發(fā)病基本條件為正氣虧虛，病位不外乎肺、脾、腎諸臟。正如《素問(wèn)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，但肺、脾、腎之間有側(cè)重、主次之分，同時(shí)又相互聯(lián)系、互相影響。邪氣入侵為發(fā)病必要條件，主要為外感六淫、戾氣之邪及腎毒藥物。外感邪氣，內(nèi)客于肺，肺失宣降，水道不通或脾為濕困，脾氣受損，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，亦或腎精虧耗，腎氣內(nèi)伐，不能化氣行水，導(dǎo)致膀胱氣化失司，開(kāi)闔不利，均可發(fā)為水腫。本病基本病機(jī)是正虛邪實(shí)，正虛為肺脾腎不足，邪實(shí)則以濕濁、水濕（或水氣）、濕熱為主。病位在脾、肺、腎，與腎關(guān)系最為密切。此外，若水腫遷延難愈，則不可忽視針對(duì)瘀血內(nèi)停、三焦水道不利等因素的治療。

2　從臟腑論治腎性水腫

2.1調(diào)肺肺主氣，通調(diào)水道，具有有調(diào)節(jié)水道的作用。肺之宣發(fā)不僅將津液和水谷精微布散全身，而且調(diào)節(jié)汗孔開(kāi)合，排泄汗液而調(diào)節(jié)水液代謝；肺之肅降，可將水液下輸腎和膀胱，通過(guò)氣化作用生成尿液排出體外，故有“肺主行水”“肺為水之上源”之說(shuō)。藍(lán)老常用治肺方法有宣肺、降肺、瀉肺、清肺、補(bǔ)肺等。外感而兼肺衛(wèi)癥狀者宣肺，常用藥物主要有麻黃、紫菀、桔梗等，分為風(fēng)寒束肺和風(fēng)熱犯肺，前者可選用麻黃加術(shù)湯或麻黃杏仁薏仁甘草湯合五苓散加減，后者可選用銀翹散或越婢加術(shù)湯加減。肺經(jīng)熱盛者清肺，多有熱毒內(nèi)陷，影響脾之運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，濕熱蘊(yùn)結(jié)而致水腫，可選用麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減，主要藥物有麻黃、連翹、杏仁、桑白皮、金銀花、菊花、蒲公英等。水氣上逆凌心者降肺、瀉肺，癥見(jiàn)高度水腫，胸悶氣急不能平臥，咳喘，小便短少等，可選用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，常用藥物主要有桑白皮、杏仁、蘇子、白芥子、葶藶子等。肺氣不足者補(bǔ)益肺氣，代表方劑是玉屏風(fēng)散、補(bǔ)肺湯，因無(wú)論何種腎性水腫，正氣往往存在不足，外邪易從表而入，導(dǎo)致腎性水腫的發(fā)生、病情加重或反復(fù)。

2.2治脾脾主運(yùn)化，對(duì)水液具有吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)茸饔?，是人體水液代謝的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。若脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，可發(fā)為水腫，正如《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)“諸濕腫滿(mǎn)皆屬于脾”。藍(lán)老強(qiáng)調(diào)治脾當(dāng)分清濕邪困脾、脾虛濕盛之不同，而分別采用化濕醒脾、健脾化濕等法。濕邪困脾者，可選用五皮飲合胃苓湯加減，主要藥物有桑白皮、大腹皮、茯苓皮、蒼術(shù)、厚樸等；脾病多虛，有氣虛、陽(yáng)虛之分，脾氣虛者可選用四君子湯加減，脾陽(yáng)虛者宜溫運(yùn)脾陽(yáng)以利水濕，代表方如實(shí)脾飲，常用方藥如附子、干姜、桂枝、白術(shù)、茯苓、厚樸、氣木香、陳皮、豬苓、車(chē)前草等。

2.3益腎腎主水，腎虛水無(wú)所主而妄行。藍(lán)老強(qiáng)調(diào)治腎多重于補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)，需根據(jù)側(cè)重點(diǎn)不同而采用不同治法。腎氣虛者宜補(bǔ)益腎氣，腎陽(yáng)虛者宜溫腎助陽(yáng)，化氣行水，代表方如真武湯合濟(jì)生腎氣丸。藍(lán)老喜用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、葫蘆巴，必要時(shí)應(yīng)用，短暫應(yīng)用制附片、肉桂等辛溫藥物。若病程日久，腎陽(yáng)久衰，損及腎陰，可見(jiàn)腎陰虧虛，治以滋補(bǔ)腎陰，兼利水濕，可用左歸丸加澤瀉、茯苓等，用藥注意滋陰不宜過(guò)于涼膩，以防匡助水邪，傷及陽(yáng)氣。

3　治療特色

3.1遵循原則水腫治療基本原則為發(fā)汗、利尿、瀉下逐水。藍(lán)老治療腎病水腫遵循，一是上下異治，上半身腫者，以發(fā)汗為主，下半身腫者，以利小便為主。正如《金匱要略》所云“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。二是陰陽(yáng)分治，陽(yáng)水以祛邪為主，陰水以扶正為主，健脾溫腎，同時(shí)配伍利水、養(yǎng)陰、活血、化痰等，對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)兼顧，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。

3.2重視濕邪治療濕邪貫穿于水腫整個(gè)病程中，在外可與風(fēng)邪、熱毒夾雜而成風(fēng)濕、濕熱之證；在內(nèi)可與水濕、濕熱、濕瘀并存；或與肺、脾、腎虛并存而成本虛標(biāo)實(shí)之證。臨證時(shí)當(dāng)根據(jù)證型不同而選用不同治法，如疏風(fēng)利濕、清熱利濕、淡滲利水、健脾利水、溫陽(yáng)利水、活血利水等。

3.3巧用利水之法大多腎性水腫主要由低蛋白血癥引起，并且存在胃腸道水腫，單純使用利尿劑往往難以奏效，并且易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。藍(lán)老強(qiáng)調(diào)治療上不能冀求速效而濫用攻逐之品，忌見(jiàn)水治水，而過(guò)用利水諸法。在利水諸法中，藍(lán)老十分推崇淡滲利水法，常用藥物有茯苓、薏苡仁、赤小豆、黑大豆、野料豆、玉米須、車(chē)前子、川木通、漢防己等。赤小豆、黑大豆、野料豆不僅可利水消腫，還可適當(dāng)糾正低蛋白血癥，對(duì)腎病綜合征患者尤為適宜。此外赤小豆還具有解毒作用，可用于腎性水腫各個(gè)階段，尤其是初期或復(fù)發(fā)患者，此類(lèi)患者多因感染而誘發(fā)。木通其性寒，寒易傷陽(yáng)，陽(yáng)虛則不利于祛除水濕和消退水腫，且木通對(duì)腎功能有不利影響，大量使用可致急性腎功能衰竭，所以藍(lán)老在應(yīng)用木通時(shí)選用川木通，且劑量不超過(guò)3 g，癥狀改善后減量或停用，不必談“通”變色。對(duì)于腎病綜合征患者，罹病日久，并且使用激素時(shí)間較長(zhǎng)出現(xiàn)陰虛癥狀者，可用豬苓湯，豬苓配阿膠，既利水滲濕又不耗傷陰津，豬苓配澤瀉，利水瀉虛火，可防水熱互結(jié)形成。水腫退后，當(dāng)需謹(jǐn)守病機(jī)以圖本，健脾補(bǔ)腎以鞏固療效，預(yù)防水腫復(fù)方。

3.3注重肺、脾、腎之間的關(guān)系水腫發(fā)生與肺、脾、腎臟關(guān)系密切。早在《醫(yī)門(mén)法律·水腫》中有論述“水病以肺脾腎為三綱，蓋因肺居上焦，為水之上源，有通調(diào)水道的作用；脾主中焦，有運(yùn)化水谷精微和水濕的功能，為水之堤防；腎主下焦，職司蒸化開(kāi)闔，以共同完成水液吸收運(yùn)行排泄的整個(gè)過(guò)程”。肺、脾、腎之間相互聯(lián)系，相互影響，如腎虛水泛上逆于肺，影響肺之宣發(fā)肅降，而失其通調(diào)水道之職，導(dǎo)致水腫加重。脾虛不能制水，水濕內(nèi)停，日久傷及陽(yáng)氣，導(dǎo)致腎陽(yáng)亦衰，腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)脾土，脾腎俱虛，亦使水腫加重。正如《景岳全書(shū)·腫脹》云“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟想干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛而水無(wú)所主而妄行”。

3.4協(xié)調(diào)氣血水的關(guān)系《金匱要略》之“水氣”病，析其原意，似指水腫形成總屬三焦氣化失于宣通，津液停積而為水，表明水與氣的病理關(guān)系極為密切?！督饏T要略》同時(shí)指出“女子則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，說(shuō)明氣、血、水三者在生理、病理上有其因果互動(dòng)關(guān)系，水和血通過(guò)三焦、臟腑氣化作用，出入于脈管內(nèi)外，互為資生轉(zhuǎn)化，才能保持動(dòng)態(tài)平衡，如《血證論·吐膿》篇說(shuō)“血得氣之變蒸，亦化而為水”，若三焦氣化功能失于宣通，既可導(dǎo)致血瘀而水停，也可因水停而血瘀，這就是《血證論·汗血》篇所說(shuō)“水病而不離乎血”“血病而不離乎水”，其為水腫病治氣、治水、治血提供了理論依據(jù)，藍(lán)老在治療腎性水腫中喜用祛瘀利水法，往往療效顯著。臨床中當(dāng)選用具有祛瘀與行水雙重作用藥物為主，如路路通、川牛膝、益母草等，且須適當(dāng)參入行氣之品，以冀氣行血暢水化。如氣血因虛而滯，則應(yīng)補(bǔ)氣以行氣，養(yǎng)血以活血，從而達(dá)到氣行血暢，水液自除之目的，這與現(xiàn)代認(rèn)為活血化瘀有改善微循環(huán)作用，有利于組織間隙水液的吸收，意義類(lèi)同。若絡(luò)瘀血澀，陽(yáng)氣不能外達(dá)四末而見(jiàn)肢厥者，又當(dāng)同時(shí)配伍溫通陽(yáng)氣之品。

4　驗(yàn)案舉隅

患某，女性，2003年12月13日初診。20 d前無(wú)明顯原因出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，尿有泡沫，外院尿檢示蛋白陽(yáng)性，鏡下血尿不明顯，未行腎穿刺活檢，給予強(qiáng)的松10 mg，每日3次，口服，并短時(shí)聯(lián)用雷公藤多苷片治療，浮腫無(wú)明顯改善，復(fù)查尿蛋白無(wú)減少（具體不祥）。曾口服健脾化濕、利尿消腫之方藥效果欠佳。刻診：顏面及雙下肢水腫，咽痛、鼻塞、流涕，畏寒，無(wú)發(fā)熱，尿少色黃；24 h尿蛋白定量2.7 g，腎功能正常，雙腎B超未見(jiàn)明顯異常；舌質(zhì)尖紅，苔黃，脈浮滑。證屬風(fēng)水相搏，水濕內(nèi)蘊(yùn)，治宜疏風(fēng)宣肺、利水消腫。藥用：蟬蛻10 g，僵蠶10 g，牛蒡子30 g，赤芍15 g，牡丹皮30 g，接骨木20 g，甘草10 g，玉米須30 g，蛇莓30 g，蒲公英30 g，龍葵30 g，茜草20 g，陳皮10 g，蛇床子10 g，蛇舌草50 g，金銀花25 g，烏賊骨30 g，石葦30 g，銀花藤25 g。同囑強(qiáng)的松30 mg/d早晨頓服，停用雷公藤多苷片。服藥7劑，浮腫消退，咽痛、鼻塞、流涕癥狀緩解，復(fù)查尿常規(guī)蛋白轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量168 mg。察其舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑，后改予益氣養(yǎng)陰清熱之品，強(qiáng)的松規(guī)律減量至停用，隨訪2年病情穩(wěn)定，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按：本案患者以“水腫”為主癥，伴有咽痛、鼻塞流涕、畏寒、尿少色黃，結(jié)合舌象、脈象，不難看出其病機(jī)為風(fēng)熱襲肺、肺失宣降、水濕內(nèi)停。蓋因風(fēng)邪從口鼻上受，壅結(jié)咽喉，內(nèi)犯于肺，肺氣失宣，失其通調(diào)水道作用而發(fā)為水腫，正如《景岳全書(shū)》曰“凡外感毒風(fēng)，邪留肌腠，則亦忽然浮腫”。治以疏風(fēng)宣肺利水法，方中金銀花、蟬蛻、銀花藤、牛蒡子、接骨木等疏風(fēng)清熱、解毒利咽，蒲公英、蛇舌草、龍葵、蛇莓清熱解、利水消腫；玉米須、石葦清熱利濕；配以赤芍、牡丹皮、茜草涼血活血，陳皮理氣健脾，僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)；烏賊骨取其收斂之功，（收稿日期2015-06-27）

用于降蛋白尿，又能防清熱解毒之品苦寒?dāng)∥??？v觀全方，未用一味利水滲濕的主藥而起到利水消腫之功，可見(jiàn)藍(lán)老辨證之準(zhǔn)確，用藥之精準(zhǔn)，故初診即能獲得良效。從本案可以看出，藍(lán)老辨治水腫思路，一是重視活血化瘀藥的應(yīng)用。水停氣滯，常導(dǎo)致絡(luò)阻血瘀，血不利可加重水腫病情。藍(lán)老常常選用牡丹皮、赤芍二味，既能清熱涼血，又能活血通絡(luò)；二是酌加理氣之品，氣行則水行；三是重視表里相合。水腫的治療配入表散之品，使風(fēng)能勝濕，有助于腫之消退。

·證治探討·

R249.8

A

1004-745X（2015）11-1952-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.023

江蘇省無(wú)錫市衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項(xiàng)目（Q201303）

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