陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（四十三）

陳在嘉

病例84 陳舊性心肌梗死，雙室壁瘤，心力衰竭

干部，女性，58歲，于1975-3-10入本院，患者自1973年秋由于勞累后在寒冷中覺心前區(qū)疼痛，持續(xù)短暫，以后為悶痛，無明顯壓榨感，最多時(shí)每天發(fā)作1～2次，每次約10分鐘，有時(shí)向左肩部放射，含硝酸甘油暫時(shí)好轉(zhuǎn)或完全緩解。兩月后即該年冬天突然心前區(qū)疼痛加劇，劇痛難以忍受持續(xù)兩小時(shí)以上，需用嗎啡或杜冷丁強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。覺呼吸困難，咳嗽，咯痰，惡心，嘔吐數(shù)次，大汗。遂至哈爾濱市一院急診住院。心電圖檢查：示急性廣泛前壁心肌梗死。經(jīng)鎮(zhèn)痛，服用地高辛，吸氧等治療，心前區(qū)仍有時(shí)輕度疼痛，呼吸困難好轉(zhuǎn)。半年來食欲差，覺腹脹，偶有肝區(qū)疼痛，超聲檢查疑有肝硬化或脂肪肝？?jī)商靵砩鲜霭Y狀加重，遂來京檢查。

1973年初發(fā)現(xiàn)血壓高，最高170～180/110～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），曾服中藥地巴唑等，效果不穩(wěn)定，曾療養(yǎng)半年。血壓降至正常，曾查血膽固醇4.94 mmol/L，否認(rèn)肝炎、腎炎、糖尿病等疾病。

入院查體：體溫36.3℃，脈搏88次/分，呼吸平穩(wěn)。血壓130/90 mmHg。能平臥。身體肥胖，神志清楚，皮膚無黃染，體表淋巴結(jié)無腫大，頭部五官正常，甲狀腺不大，頸靜脈不怒張。胸廓對(duì)稱，兩肺底有濕性啰音。心向左擴(kuò)大，濁音界在左鎖骨中線外2 cm，心律齊，心率88次/分，胸骨左緣3～4肋間有1～2級(jí)吹性收縮期雜音A2＞ P2，均不亢進(jìn)。腹平軟，肝底右肋下2 cm，劍突下5 cm，有壓痛，脾未及。下肢有輕度可陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)正常，血電解質(zhì)、葡萄糖正常，膽固醇4.94 mmol/L，甘油三酯1.05 mmol/L，黃疸指數(shù)＜5 U，谷丙酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常，麝香草酚絮狀反應(yīng)（++）、濁度試驗(yàn)10 U，白蛋白3.55（g/dL）/球蛋白2.77（g/dL），非蛋白氮24.6 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力25.9 mmol/L。放射核素肝掃描：肝臟體積稍大，放射分布除肝下緣稀疏外，其余部位尚均勻，未見明顯占位病變。

心電圖：V2-6呈QS型，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型， ST段在V2-6輕度抬高，TV2-6先正后負(fù)雙向，TI、aVL倒置，陳舊性心肌梗死，廣泛前壁、高側(cè)壁，左前分支傳導(dǎo)阻滯。X線心臟相：兩肺靜脈影增寬，肺紋理重，未見肺實(shí)變，心臟呈主動(dòng)脈型，主動(dòng)脈影寬，升主動(dòng)脈呈梭狀擴(kuò)張，心腰稍凹陷，左心室明顯向左擴(kuò)大，向后延長(zhǎng)，左心室影增大形態(tài)不自然，搏動(dòng)顯著減弱，心胸比率0.67，符合冠心病，并室壁瘤可能，伴左心衰竭。

住院后予用地高辛強(qiáng)心，多種利尿劑，長(zhǎng)效硝酸甘油，心得寧，肝泰樂等，情況稍好轉(zhuǎn)后，于1973-06-03行冠狀動(dòng)脈和左心室造影，其結(jié)果：①冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈正常，左冠狀動(dòng)脈前降支起始部完全堵塞，對(duì)角支未見顯影，左回旋支大致正常，為單支病變。②左心室高度擴(kuò)大，前壁、側(cè)壁至心尖部形成巨大室壁瘤，左室膈面有另一室壁瘤：為雙室壁瘤，總瘤體占左室80%左右，二尖瓣后葉脫垂。

造影后經(jīng)內(nèi)、外、放射科多次討論，診斷意見一致。兩個(gè)室壁瘤，瘤體巨大，如將瘤體全切除，左室所剩容積有限，膈面瘤體切除易損傷乳頭肌，且患者已明顯累及右心衰竭，肝臟明顯腫大，下肢浮腫，外科建議繼續(xù)內(nèi)科治療。強(qiáng)心、利尿加服益氣中藥，肺部啰音在尿多時(shí)可消失，肝在肋下約7 cm，無腹水征，下肢浮腫有時(shí)全消失或有輕微浮腫，偶有心前區(qū)疼痛，憋氣較前好轉(zhuǎn)，1976-04-28回原地繼續(xù)藥物治療。

1978-01-06因陣發(fā)性胸悶憋氣加重4個(gè)月再次來我院，兩肺濕性啰音，心臟較前增大，室壁膨突更明顯，心胸比率0.76，除肝大外，可觸及脾臟，提示心源性肝硬化，強(qiáng)心、利尿外，用硝普鈉靜滴，患者覺胸悶、憋氣改善明顯，停用硝普鈉后，用消心痛10 mg，Q2h，以減輕心臟前負(fù)荷，1978-06-04出院。

1980-08-26因心慌、氣短、頭暈、陣發(fā)性胸悶加重，第三次入院，兩肺濕性啰音，肝在右肋下8公分，劍突下平臍，無腹水征，下肢水腫，心臟進(jìn)一步擴(kuò)大，電解質(zhì)紊亂，低鈉低鉀血癥，有室性

早搏，房性早搏，房室結(jié)區(qū)逸搏，尿蛋白（±），白細(xì)胞滿視野，非蛋白氮36.5 mmol/L，二氧化氮結(jié)合力18.5 mmol/L，慢性腎盂腎炎，慢性腎功衰竭，治療調(diào)整血電解質(zhì)，控制心律失常，治療腎感染，情況好轉(zhuǎn)，于1980-10-28轉(zhuǎn)回原地。

本例患者為前降支單支病變，起始部突然完全堵塞，無充分側(cè)支循環(huán)，當(dāng)時(shí)為心肌梗死再灌注治療史前時(shí)期，不僅無直接冠狀動(dòng)脈介入治療，且尚無溶栓治療，患者前降支不僅供應(yīng)左室前壁，側(cè)壁，并轉(zhuǎn)折到膈面，梗死范圍廣，而且透壁深，形成前壁、側(cè)壁至心尖部巨大室壁瘤和膈面室壁瘤。心電圖上未示膈面心肌梗死，因有左前分支傳導(dǎo)阻滯II、III、aVF呈rS型，起始小r波掩蓋了梗死的圖形。進(jìn)一步治療十分困難，患者能維持這些年，大多時(shí)間是住在醫(yī)院，醫(yī)療條件較好之故。近年廣泛開展介入治療，即在邊遠(yuǎn)地區(qū)至少有溶栓治療，能早期開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，類似如此重的病例已較為少見了?；颊吒文I功能已受累，即進(jìn)入能置換心臟的年代也無能為濟(jì)了。

2014-08-12）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）03-0285-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.021