解衍博綜述，吳信審校

先天性主動脈瓣上狹窄是一種較為少見的左心室流出道梗阻疾病。本文對該疾病的病因、臨床特點(diǎn)、外科治療方法以及預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 先天性主動脈瓣上狹窄病因、分型及病理

1.1 病因及發(fā)病機(jī)制：先天性主動脈瓣上狹窄是一種少見的左心室流出道梗阻疾病，為染色體17q11.23彈性蛋白基因缺失而導(dǎo)致的彈性蛋白動脈疾病。主動脈壁的彈性蛋白減少，膠原增多，平滑肌纖維增生，彈性纖維排列紊亂，中層正常結(jié)構(gòu)被膠原化的彈性纖維所隔斷，因此與正常的血管壁比較缺乏彈性，內(nèi)膜受到血流沖擊增大受損，炎性反應(yīng)使得纖維增生引起腔內(nèi)狹窄。

1.2 分型及病理：臨床分為三種亞型，即單發(fā)型、家族型（常染色體顯性遺傳）及Williams-Beuren綜合征。Williams-Beuren綜合征還包括智力發(fā)育遲緩，特殊面容，牙齒異常，嬰兒期高鈣血癥等等。病理解剖可分為局限型和彌漫型兩類。局限型的狹窄病變位于主動脈瓣交界處上方，即竇管交界，腔內(nèi)有一突出的嵴樣結(jié)構(gòu)形成環(huán)形狹窄，外觀類似沙漏；彌漫型主動脈瓣上狹窄病變除了位于竇管交界處的狹窄外，還有升主動脈發(fā)育不良，病變范圍可以直達(dá)主動脈弓分叉處甚至降主動脈[1]。主動脈中層的增生肥厚可導(dǎo)致繼發(fā)性改變，如主動脈竇部發(fā)育不良、主動脈瓣葉增厚扭曲、甚至貼附于主動脈壁，影響冠狀動脈血流。冠狀動脈開口近端的壓力升高可引起血管明顯擴(kuò)張以及管壁增厚，近端病變較遠(yuǎn)端嚴(yán)重。該病還可能存在左心室流出道或右心室流出道不同水平的狹窄，例如主動脈瓣二瓣化畸形、主動脈瓣下狹窄；右心室漏斗部、肺動脈瓣環(huán)、肺動脈主干，以及肺動脈分支等狹窄。此外，還可伴發(fā)腎動脈、腸系膜動脈、頸動脈狹窄受累。主動脈瓣上狹窄病例中， Williams-Beuren綜合征約占14%～61%[2]，而且主動脈瓣二瓣化及右心室流出道狹窄的發(fā)生率在Williams-Beuren綜合征中明顯高于非Williams-Beuren綜合征的病例，有報(bào)道Williams-Beuren綜合征合并右心室流出道狹窄的發(fā)生率高達(dá)83%[3]。但未見報(bào)道明確Williams-Beuren綜合征與局限型和彌漫型分型有關(guān)聯(lián)性。主動脈瓣上狹窄的病理生理特征為左心室壓力后負(fù)荷上升，左心室向心性肥厚以及心肌灌注不良。冠狀動脈位于高壓區(qū)，近端扭曲擴(kuò)張。尤其是具有雙心室流出道梗阻，并有冠狀動脈低灌注的狀態(tài)，會引起心內(nèi)膜下缺血，導(dǎo)致低心排綜合征以及心律失常，易出現(xiàn)猝死。癥狀主要表現(xiàn)為勞累后呼吸困難，心前區(qū)疼痛以及暈厥。但有很多患者沒有明顯癥狀，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能大部分為Ⅰ級或Ⅱ級，只有很少一部分為Ⅳ級[4，5]。

2 先天性主動脈瓣上狹窄外科治療方法

2.1 手術(shù)指征：外科手術(shù)的目的是解除梗阻，避免主動脈瓣膜的退化病變。手術(shù)指征為左心室流出道壓差大于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6]，如果合并有主動脈瓣關(guān)閉不全，冠狀動脈受累以及右心室流出道梗阻，即使壓差低于50 mmHg也要考慮手術(shù)[7,8]。理想的狀況是在心室出現(xiàn)代償性肥厚重構(gòu)之前就進(jìn)行外科干預(yù)。

2.2 手術(shù)方法：目前通常有以下幾種手術(shù)方法：（1）“單竇法”：McGoon等[9]于1961年報(bào)道，縱形切開瓣上狹窄位置達(dá)無冠狀竇部中點(diǎn)，采用菱形補(bǔ)片連續(xù)縫合擴(kuò)大主動脈無冠竇。如果為彌漫型狹窄，根據(jù)狹窄的范圍，補(bǔ)片可以修補(bǔ)到達(dá)主動脈弓部?，F(xiàn)各個(gè)心臟外科中心廣為采用。（2）“雙竇法”：1977年Doty等[10]報(bào)道了兩個(gè)主動脈竇部的補(bǔ)片成形方法：倒Y型切口切開無冠竇和右冠竇，將滌綸片修剪成褲衩形狀，連續(xù)縫合行主動脈竇部重建。如果是彌漫型主動脈瓣上狹窄，則還需要額外的補(bǔ)片修補(bǔ)主動脈弓部以及峽部。（3）“三竇法”：Brom[11]采用三個(gè)補(bǔ)片行主動脈竇部擴(kuò)大，理論上這種方法使得主動脈竇修補(bǔ)更具有對稱性，出現(xiàn)術(shù)后主動脈瓣返流和殘余壓差的機(jī)率降低，將三個(gè)人工補(bǔ)片修剪成三角形，分別擴(kuò)大各個(gè)主動脈竇。（4）“主動脈切除、吻合法”：Myers等[12]為了避免使用人造補(bǔ)片進(jìn)行主動脈重建，將狹窄段切除后，分別在主動脈竇部以及升主動脈行縱行切口，將主動脈旋轉(zhuǎn)進(jìn)行吻合。（5）其他手術(shù)方式：如切除纖維增生的狹窄環(huán)，將主動脈行端端吻合[13]。對于一些彌漫型主動脈瓣上狹窄的病例，無法行解剖矯治，用人工管道連接心尖與主動脈[5]。

無論哪種方法，在重建主動脈竇管交界時(shí)，關(guān)鍵是補(bǔ)片尺寸的剪裁，補(bǔ)片的大小要考慮正常年齡主動脈的直徑、狹窄病變的程度以及保留正常組織的多少。如果補(bǔ)片過大，會減小主動脈瓣對合面積，術(shù)后出現(xiàn)瓣膜反流，甚至壓迫肺動脈[3]。Maselli等[14]認(rèn)為最佳的比例為主動脈竇管交界與主動脈瓣環(huán)的比值為1:1。但Kunzelman等[15]建議主動脈竇管交界要小于主動脈瓣瓣環(huán)10%～15%。手術(shù)后主動脈根部直徑應(yīng)該與正常Z值相近，壓差應(yīng)該小于20 mmHg，并且主動脈瓣反流盡可能小。補(bǔ)片材料可以采用心包片、滌綸片及聚四氟乙烯，還有術(shù)者應(yīng)用肺動脈壁。人工材料可以較好地重建根部形態(tài)，但是其不具有生長性，同時(shí)還有溶血以及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，采用心包片又可能會出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張。Myers等[12]將主動脈旋轉(zhuǎn)吻合或者采用自體肺動脈壁進(jìn)行重建的方法既能減少術(shù)后再發(fā)狹窄的幾率，又可以隨著患兒年齡增長而生長。但Scott等[7]報(bào)道不論何種補(bǔ)片，術(shù)后早期的壓差基本一樣（P=0.68）。

2.3 合并其他畸形的處理：（1）右心室流出道狹窄：多數(shù)報(bào)道認(rèn)為肺動脈的狹窄隨著時(shí)間可以緩解，不必在首次手術(shù)進(jìn)行處理。但合并了右心室流出道病變的患者多為彌漫型主動脈瓣上狹窄，早期的死亡率較高，需要更早行手術(shù)，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大[16]。Imamura等[17]認(rèn)為當(dāng)右心室壓力超過體循環(huán)壓力的三分之二時(shí)需要干預(yù)。（2）主動脈瓣二瓣化：有人提倡做Ross手術(shù)[18]，而有作者認(rèn)為可以暫時(shí)不處理，待二次手術(shù)時(shí)再行瓣膜修復(fù)或置換[2]。（3）冠狀動脈受累：必須警惕在誘導(dǎo)麻醉的過程中出現(xiàn)低血壓誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致心臟驟停，故Imamura等[17]建議在麻醉誘導(dǎo)時(shí)要備用體外膜肺氧合，特別需要注意的是，冠狀動脈開口處于瓣上狹窄的近端，此處壓力較高，因此有些冠狀動脈狹窄情況容易被忽略。手術(shù)解決的方法是分別補(bǔ)片擴(kuò)大三個(gè)主動脈竇，采用自體心包擴(kuò)大冠狀動脈的開口。

2.4 不同手術(shù)方式對比：上述所有的外科方法都可以滿意解除狹窄梗阻，迄今為止沒有明確何種手術(shù)方式最優(yōu)[4,7,19,20]。目前公認(rèn)術(shù)后平均壓差大于40 mmHg是不能接受的，Deo采用單竇法觀察較大宗病例，認(rèn)為單竇法與雙竇法沒有區(qū)別，但如為彌漫型主動脈瓣上狹窄、合并有主動脈瓣二瓣化或嚴(yán)重主動脈瓣狹窄情況，則術(shù)后殘存壓差相對較高（P＜0.05，相對危險(xiǎn)度為3.73）[2]，Metton等[20]報(bào)道單竇法平均壓差為（37.5±17）mmHg，雙竇法為（30±15）mmHg，三竇法為（14±10）mmHg。而且與雙竇法相比，單竇法術(shù)后壓差大于 40 mmHg者更為多見（P＜0.001）。最近 Kramer等[4]針對多個(gè)竇部成形的研究報(bào)道顯示術(shù)后平均壓差結(jié)果單竇法（19.7±9.0） mmHg，雙竇法為（21.4±11.1）mmHg，三竇法為（24.5±12.0）mmHg，統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有明確的差異性。而人造補(bǔ)片和自體組織補(bǔ)片術(shù)后的壓差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

Kaushal等[19]術(shù)后隨訪6.3年，認(rèn)為三竇法（n=8）的再手術(shù)率較低，但Hazekamp等[21]卻認(rèn)為三竇法沒有明顯優(yōu)勢（n=13）。Metton等[20]認(rèn)為在短期的隨訪中三竇法術(shù)后會減少主動脈瓣反流出現(xiàn)的概率。最近Stamm等[22]認(rèn)為補(bǔ)片修補(bǔ)主動脈兩個(gè)或三個(gè)竇部，在血液動力學(xué)、臨床癥狀、主動脈瓣膜功能、生存率以及免除再手術(shù)率方面均沒有差別，他們還認(rèn)為Doty法進(jìn)行修補(bǔ)對于年齡較小彌漫型主動脈瓣上狹窄的病例可以取得較好的效果。近期越來越多的中心采用三個(gè)竇補(bǔ)片進(jìn)行主動脈重建，認(rèn)為三個(gè)竇部修補(bǔ)可以達(dá)到兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）同時(shí)擴(kuò)大左冠狀動脈和右冠狀動脈有利于冠狀動脈灌注；（2）三竇法修補(bǔ)主動脈竇更符合生理解剖，更有利于保護(hù)主動脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能[7,19,21]。我們認(rèn)為出現(xiàn)這種不同結(jié)論的原因在于：（1）該類疾病比較少見，各個(gè)中心的病例數(shù)量不多；（2）不同術(shù)式分組匹配程度不一致；（3）單竇法隨訪的時(shí)間長，雙竇法或多竇部修補(bǔ)隨訪時(shí)間較短等等，以至于沒有獲得明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此需要多中心大樣本長時(shí)間的隨訪才能進(jìn)行對比分析得出有意義的結(jié)論。手術(shù)成功關(guān)鍵需要根據(jù)患者疾病的特征行針對性的選擇，不僅僅是要盡可能恢復(fù)正常對稱的主動脈結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后壓差，更重要的是要考慮到術(shù)后維持主動脈瓣膜的功能。據(jù)此似乎Myers自體組織旋轉(zhuǎn)吻合的方法更容易達(dá)到目的[7,12,22]，但這種方法又不適用于彌漫類型的主動脈瓣上狹窄，因?yàn)闊o法行升主動脈遠(yuǎn)端的補(bǔ)片吻合。而且一些作者也認(rèn)為即是局限類型的病例，采用Myers這種方法還是需要加人工補(bǔ)片[7,22]，故一些學(xué)者在實(shí)行三個(gè)竇部的重建時(shí)更愿意采用Brom法。

3 主動脈瓣上狹窄術(shù)后結(jié)果及隨訪

3.1 術(shù)后早期結(jié)果：文獻(xiàn)報(bào)道早期死亡率為1%～9%[2,5,7,17,19,20]，絕大多數(shù)為彌漫性狹窄或Williams-Beuren綜合征，而不同術(shù)式之間早期死亡率沒有差別。死亡原因包括：術(shù)后低心排綜合征、術(shù)中不能撤除體外循環(huán)、術(shù)后殘存壓差及術(shù)中麻醉時(shí)心臟驟停。

3.2 再次手術(shù)及晚期死亡率：不少學(xué)者觀察了再次手術(shù)率，晚期死亡率的情況。晚期死亡原因包括充血性心力衰竭和左心室流出道再發(fā)梗阻。多因素分析認(rèn)為只有術(shù)后殘余壓差高（＞40 mmHg）和合并主動脈瓣狹窄是晚期死亡危險(xiǎn)因素。Williams-Beuren綜合征不增加術(shù)后死亡率[2]。Stamm等[22]大宗案例報(bào)道認(rèn)為彌漫型主動脈瓣上狹窄是一個(gè)明確死亡危險(xiǎn)因素。Kramer等[4]認(rèn)為不論是采用什么手術(shù)方式（行兩個(gè)竇部或者三個(gè)竇部的修補(bǔ)），還是病變的類型（局限型或者彌漫型），二者在生存率上均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。只有嬰兒期進(jìn)行手術(shù)明顯有差別。對于小年齡組行手術(shù)預(yù)后不理想，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的解釋可能是因?yàn)檫@部分患兒更多為彌漫型主動脈瓣上狹窄，并且合并很多其他解剖異常。一些長期隨訪的研究顯示，該類畸形需要多次手術(shù)[2,5,17,22]。大部分再次手術(shù)的患者需要對主動脈瓣狹窄進(jìn)行處理，而瓣上狹窄復(fù)發(fā)的比率相對不大，Deo等[2]報(bào)道瓣上狹窄復(fù)發(fā)的概率是7%。復(fù)發(fā)主動脈瓣上狹窄再行手術(shù)的術(shù)式包括升主動脈置換、Ross手術(shù)、心尖至主動脈人工管道。多因素分析認(rèn)為嚴(yán)重主動脈瓣狹窄為再手術(shù)的危險(xiǎn)因素。而Imamura等[17]多因素分析結(jié)果證實(shí)只有手術(shù)年齡?。ǎ?歲）為再手術(shù)的危險(xiǎn)因素。Stamm等[22]認(rèn)為彌漫型主動脈瓣上狹窄是再手術(shù)的危險(xiǎn)因素（P=0.01），Kramer等[4]認(rèn)為小于＜1歲手術(shù)以及彌漫型主動脈瓣上狹窄是再手術(shù)的危險(xiǎn)因素。

主動脈瓣上狹窄是一種少見的左心室流出道梗阻疾病，Williams-Beuren綜合征較為多見，病理特征是主動脈竇管交界處狹窄，臨床分為局限型和彌漫型，可伴有主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、右心室流出道梗阻及冠狀動脈狹窄等。手術(shù)的要點(diǎn)為充分解除梗阻、矯治合并的其他畸形，重建主動脈竇管交界以及升主動脈，盡可能維護(hù)主動脈瓣的功能。鑒于右心室流出道狹窄可能隨著年齡減輕，所以并不一定要同期處理。常用手術(shù)方法為McGoon，Doty和Brom以及Myers方法。各種術(shù)式早期術(shù)后壓差下降都很明顯，中、晚期隨訪結(jié)果也都比較滿意，沒有明確的證據(jù)表明一種方法優(yōu)于其他的手術(shù)方式。我國學(xué)者還有嘗試用球囊擴(kuò)張治療該類疾病[23]，但遠(yuǎn)期效果仍不明確。彌漫型主動脈瓣上狹窄，術(shù)前有嚴(yán)重主動脈瓣狹窄以及手術(shù)年齡較小是再手術(shù)的危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者的疾病特征綜合考慮選擇最適合的方法才能獲得滿意的療效。

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