鮑蔚敏，肖 誠

(1.北京市東城區(qū)永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100017; 2.中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所，北京 100029)

李素卿辨治小兒鼻炎經(jīng)驗(yàn)述要

鮑蔚敏1，肖 誠2△

(1.北京市東城區(qū)永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100017; 2.中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所，北京 100029)

鼻炎是危害小兒呼吸健康的常見病，如不及時(shí)治療，有可能造成患兒不同程度的智力障礙，甚至影響小兒的生長發(fā)育。李素卿教授認(rèn)為小兒鼻炎多因肺氣虛弱，衛(wèi)表不固引起，由于先天稟賦、病機(jī)不同，可出現(xiàn)夾濕、夾熱、夾痰癥狀，可謂“不離于肺，不止于肺”。在臨床上嚴(yán)格按照西醫(yī)的望、觸、叩、聽，中醫(yī)的望、聞、問、切進(jìn)行全面細(xì)致的診查，在明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇最適宜的治療方法，這樣才能取得很好的臨床效果。

辨證治療;小兒鼻炎;李素卿

李素卿教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、全國名老中醫(yī)師承教學(xué)指導(dǎo)導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床、教學(xué)、科研工作50余年，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療兒科疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長治療小兒肺系病證。她認(rèn)為小兒肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛，故兒科肺系疾病常與肺脾腎三臟關(guān)系密切，三臟之強(qiáng)弱直接關(guān)系到小兒的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸。在臨床上需根據(jù)患兒不同的全身和局部癥狀進(jìn)行辨證分析才能有效治療。筆者有幸跟隨李素卿老師學(xué)習(xí)，耳提面授，受益匪淺。本文將其辨證治療小兒鼻炎的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 風(fēng)邪犯肺

此型鼻炎多發(fā)于外感之后，小兒體秉純陽，一旦為外邪所侵多易從陽化熱且以熱證居多。其表現(xiàn)為鼻塞遇熱加重，多為交替性或間歇性，鼻竅干燥灼熱、涕黃，下鼻甲腫脹充血，全身癥狀可見口干、煩熱、咽癢干咳、舌質(zhì)紅、苔薄黃。李素卿認(rèn)為此為風(fēng)熱郁于肺衛(wèi)，由于小兒為陽熱體質(zhì)，故感受風(fēng)熱之邪，常令陽熱郁閉、失于宣散，故治宜清肺散邪、行氣通竅，方用桑菊飲加減，藥物有桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、苦桔梗、生甘草、葦根8味。桑菊飲載于清《溫病條辨》，原方為吳鞠通擬定，其功疏風(fēng)清熱、宣肺止咳。傳統(tǒng)用于風(fēng)溫初起所致的咳嗽、身熱不甚、口微渴、脈浮數(shù)等表熱輕證?，F(xiàn)代藥理證明［1］，桑菊飲內(nèi)服有增強(qiáng)機(jī)體免疫的能力，可提高機(jī)體巨噬細(xì)胞的吞噬功能，其吞噬指數(shù)明顯提高，吞噬能力提高2.6倍，嗜酸細(xì)胞增加約50%，說明桑菊飲能通過增加非特異性吞噬能力達(dá)到消除病原微生物的作用，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。若流涕加蟬衣、辛夷;若咽紅腫痛加黃芩;若咳多痰稠加竹茹;若納差加焦四仙消食和胃;若便秘加蒲公英。

案1:許某，男，5歲，2014年7月20日初診?？人? d，晨咳有白痰、流清涕、鼻塞、咽不痛，大便正常、無發(fā)熱、舌紅苔黃、脈數(shù)。查體咽紅，咽后壁淋巴濾泡增生，下鼻甲肥大，心肺(-)，診斷鼻炎、咽炎，證屬風(fēng)邪犯肺，給予疏風(fēng)清熱、行氣通竅。處方:桑葉10 g，菊花10 g，桔梗6 g，連翹10 g，炒杏仁8 g，生甘草6 g，浙貝母8 g，前胡10 g，金蕎麥25 g，辛夷花8 g，炒蒼耳子5 g，路路通10 g，柴胡10 g、石菖蒲10 g，白芷8 g。水煎服7劑。全方以桑菊飲疏散風(fēng)熱，辛夷、白芷、蒼耳子祛風(fēng)散寒、宣通鼻竅;柴胡解少陽之邪;石菖蒲化濕和胃、寧神益智;浙貝母、前胡清熱化痰散結(jié);金蕎麥清熱解毒潤腸，使全方散中有收而獲效。

2 肺脾氣虛

此型鼻炎多見于反復(fù)呼吸道感染。由于小兒肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛，故易反復(fù)呼吸道感染?！蹲C治匯補(bǔ)·傷風(fēng)》曰:“有平昔元?dú)馓撊酰硎桦硭?，略有不慎即顯風(fēng)癥者，此表時(shí)兩因之虛證也。”癥見鼻塞時(shí)重時(shí)輕遇寒加重、鼻涕清稀，鼻黏膜腫脹蒼白，全身癥狀可見面色蒼白、食少便溏、體倦乏力、舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。肺氣虛寒、衛(wèi)表不固則腠理疏松，風(fēng)寒或異氣之邪乘虛而入。肺經(jīng)受邪，邪氣循經(jīng)上聚鼻竅，肺氣通調(diào)失常、津液停聚，氣機(jī)受阻發(fā)為鼻鼽。李素卿治療此類癥狀，認(rèn)為“治風(fēng)者，不患無以驅(qū)之，而患無以御之;不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來”。意思是攻打(驅(qū))和防守(御)并重才能避免顧此失彼?！侗孀C錄·卷三》說:“茲但流涕而不腥臭，正虛寒之病也。熱證宜用清涼之藥，寒證宜用溫和之劑，倘概用散而不補(bǔ)，則損傷肺氣，而肺金益寒，愈流清涕矣?！币蚍螝馓摀p、衛(wèi)表不固、風(fēng)寒異氣乘虛而入故鼻癢遇寒而發(fā);邪正相搏則噴嚏頻頻;肺失通調(diào)、氣不攝津則涕清如水，肺氣虛寒、腠理疏松，故畏風(fēng)怕冷、自汗，治宜益氣固表、溫肺散寒，方藥玉屏風(fēng)散加味。方中黃芪益氣固表止汗為君，白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣，佐以防風(fēng)走表而散風(fēng)邪，合黃芪、白術(shù)以益氣祛邪。若平素怕冷、遇風(fēng)寒鼻部癥狀重酌加桂枝、干姜;若體虛自汗酌加烏梅、麻黃根;鼻癢、噴嚏甚酌加僵蠶、蟬蛻、地龍;清涕多酌加浮小麥、煅牡蠣;若鼻塞重酌加蒼耳子、薄荷、辛夷等。

案2:范某，男，5歲，2014年9月4日初診。鼻塞晚上加重，伴打呼嚕、鼻癢、有黃白鼻涕，大便每日一行色黑，平時(shí)畏風(fēng)怕冷、自汗，遇寒鼻部癥狀明顯，查體雙鼻黏膜灰白、下鼻甲肥大、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈虛弱，治宜扶正祛邪、益氣固表。方藥加味玉屏風(fēng)散加味:生黃芪12 g，炒白術(shù)10，防風(fēng)6 g，赤芍10 g，當(dāng)歸6 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，炙百部10 g，浙貝母10 g，金蕎麥25 g，蟬衣5 g，生甘草6 g，鉤藤(后下) 10 g，清半夏6 g，辛夷6 g，白芷8 g，金銀花10 g。全方生黃芪、防風(fēng)有玉屏風(fēng)散之意;當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血柔肝;桑白皮、黃芩、金銀花清泄肺熱;百部、浙貝母止咳化痰;金蕎麥、清半夏清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié);蟬衣、鉤藤安神定驚;辛夷、白芷宣通鼻竅。給7劑鼻塞緩解，大便每日一行。囑繼服7劑以鞏固療效。

3 邪擾肺絡(luò)

此型多見于過敏性鼻炎，過敏性鼻炎是變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的俗稱，是過敏原通過呼吸道進(jìn)入體內(nèi)與鼻腔黏膜發(fā)生過敏反應(yīng)而引發(fā)的鼻部慢性疾病。過敏性鼻炎的發(fā)病有遺傳因素、環(huán)境因素以及精神、情緒等因素。另外鼻腔局部結(jié)構(gòu)因素，如鼻中隔偏曲也可加重其癥狀。癥狀可見鼻塞較重，鼻涕黃稠量多，嗅覺遲鈍。查體可見鼻黏膜暗紅腫脹，全身癥狀可見頭重、頭脹、口干納呆、肢倦乏力、舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。李素卿認(rèn)為過敏性鼻炎乃因小兒稟賦不耐，感受虛邪賊風(fēng)或食魚腥辛辣等動(dòng)“血”為患，且此類疾病又有“風(fēng)”之?dāng)?shù)變的特點(diǎn)，其基本病機(jī)為邪與氣血相搏，故治散邪通竅、酸澀安絡(luò)，方用過敏煎合蒼耳子散加味。若口干、目赤、舌邊尖紅、苔黃、脈浮數(shù)加菊花、蟬衣、銀花、薄荷;若鼻衄、齒衄、皮膚紫癜、心煩、面赤、口渴喜冷飲加丹皮、紫草、白茅根;若咽喉腫痛、吞咽困難加蒲公英、板藍(lán)根。

案3:張某，男，7歲，2014年9月3日就診?；颊哂?年前1次感冒后開始鼻塞、打噴嚏、流清涕，晨起或天氣轉(zhuǎn)涼尤為嚴(yán)重，嗅覺減退、納呆。自訴常有頭暈、體倦、大便溏，癥見舌尖有瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈曲張、苔薄黃、脈緩。查體鼻黏膜腫脹、充血、色暗紅。方藥:防風(fēng)6 g，五味子6 g，辛夷花(包煎)10 g，白芷10 g，炒蒼耳子6 g，烏梅8 g，生甘草10 g，生黃芪15 g，徐長卿10 g，茜草10 g，蟬衣6 g，路路通10 g，紫草10 g，柴胡6 g，桑白皮15 g，浙貝母10 g，荊芥8 g，桔梗8 g，白蒺藜10 g，金蕎麥30 g。每日1劑乘熱熏鼻，待溫服之。藥后諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方再服10劑。藥后諸癥基本消失，鼻腔黏膜正常，鼻咽功能正常。方中過敏煎［2］由當(dāng)代名醫(yī)祝諶予創(chuàng)制而成，被學(xué)者譽(yù)為當(dāng)代經(jīng)方。方中防風(fēng)辛甘微溫，善祛風(fēng)解表、勝濕止痛;銀柴胡味甘、微寒，善清熱涼血;烏梅酸澀，能斂肺、澀腸、生津。藥理研究還表明，其有良好的脫敏、抑菌作用;五味子性溫味酸，能收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心，四藥相合有收有泄、有升有降、陰陽并調(diào)。蒼耳子散載于中醫(yī)名著《三因極一病證方論》，以甘緩不峻、善于散風(fēng)祛濕的蒼耳子為君藥，輔以辛涼之薄荷能疏散風(fēng)熱、清利頭目，佐以芳香質(zhì)輕、氣味俱薄、辛溫芳香的辛夷花走氣入肺，再助以辛溫芳香白芷、散風(fēng)止痛、消腫排膿。兩方并用，既能針對(duì)鼻鼽的發(fā)病部位進(jìn)行有效疏通，又能清除體內(nèi)邪毒之氣，同時(shí)潤養(yǎng)臟腑，可謂標(biāo)本兼治驅(qū)邪扶正，故療效顯著。

鼻炎是危害小兒呼吸健康的常見病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻窒”、“鼻鼽”范疇。鼻鼽與肺關(guān)系密切，多因風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪滯留、肺失清肅、鼻竅不利而致。因小兒為稚陰稚陽之體，形氣未充，更易受外邪侵犯，反復(fù)患肺部疾病。因此李素卿辨證治療小兒鼻炎的同時(shí)，還特別強(qiáng)調(diào)平時(shí)護(hù)理。本病常因平時(shí)調(diào)護(hù)不當(dāng)而反復(fù)發(fā)作，故平時(shí)應(yīng)重視護(hù)理，尤其預(yù)防感冒，與感冒隔離。平時(shí)宜常開窗通氣，保持室內(nèi)空氣清新，冬季室溫不宜過高，以利于清熱通竅;飲食忌生冷及腥膻食物，以免寒溫傷脾損肺;適當(dāng)進(jìn)食富營養(yǎng)易消化及有補(bǔ)脾肺、散風(fēng)寒的食品;過敏性鼻炎注意觀察尋找誘因，發(fā)現(xiàn)易發(fā)因素盡量去除或避免。

［1］段海波.淺談桑菊飲的臨床用藥體會(huì)［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文獻(xiàn)，2014，16:122.

［2］王春花.蒼耳子散合過敏煎治療過敏鼻炎56例［J］.北方醫(yī)學(xué)，2012，9(11):16.

R729

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:1006-3250(2015)09-1177-02

2015-02-15

鮑蔚敏(1974-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。

△通訊作者:肖 誠，男，研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中藥藥理研究，E-mail:xc2002812@126.com。