谷洪剛

（吉林省遼源市中心醫(yī)院骨科，吉林 遼源 136200）

50例內(nèi)踝骨折的治療體會(huì)

谷洪剛

（吉林省遼源市中心醫(yī)院骨科，吉林 遼源 136200）

目的 探討內(nèi)踝骨折的手術(shù)治療方法和效果。方法 回顧性分析我科2012年1月至2014年1月50例內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)療效及評(píng)定分析。結(jié)果 優(yōu)良47例，尚可2例，差1例，優(yōu)良率94%。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)骨折后醫(yī)師要正確判斷骨折類(lèi)型，選擇合適的手術(shù)治療方法，對(duì)于內(nèi)踝骨折手術(shù)復(fù)位固定可取得滿意的臨床療效，對(duì)于提高內(nèi)固定質(zhì)量，為遠(yuǎn)期療效打下良好的基礎(chǔ)。

內(nèi)踝骨折；手術(shù)；固定

踝部骨折類(lèi)型較多，但是無(wú)論哪種類(lèi)型的骨折塊多伴受分離和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力較大，恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位都較困難，踝部外傷中以內(nèi)踝骨折最多見(jiàn)，根據(jù)內(nèi)踝骨折線走向、骨折塊大小及Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型［1］，臨床患者受傷后肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限，特別是老年患者一旦臥床會(huì)引發(fā)多種疾病，我們治療均要求保證內(nèi)踝的解剖學(xué)連續(xù)性和踝穴的力學(xué)完整性，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)在站立、行走和下蹲等動(dòng)作中的穩(wěn)定性和靈活性［2］?，F(xiàn)將我科治療內(nèi)踝骨折的體會(huì)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2014年1月50例內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)患者，其中男28例，女22例，年齡7～89歲，平均54.5歲，7～20歲8例，20～40歲21例，40～60歲12例，60歲以上9例。本組病例中交通肇事傷17例，墜落傷21例，扭傷9例，其他3例。內(nèi)踝橫行骨折29例，21例斜形、垂直關(guān)節(jié)面骨折，Danis-Weber分型A型/旋后內(nèi)收型13例，B型/旋后外旋型21例，12例旋前外展型，4例C型/旋前外旋型。內(nèi)踝骨折伴其他側(cè)骨折14例。患者致傷至手術(shù)時(shí)間2 h～7 d，左側(cè)29例，右側(cè)18例。入院后根據(jù)骨折位置對(duì)骨折均行抬高患肢石膏或手法整復(fù)跟骨牽引保護(hù)。

手術(shù)適應(yīng)證：①手法復(fù)位失敗者，X線正位片縱向移位≥1 mm，合并有踝部神經(jīng)、血管傷。②開(kāi)放傷需施行清創(chuàng)術(shù)或陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，影響功能者。③踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離。④外翻外旋型內(nèi)踝撕脫骨折，尤其內(nèi)踝有軟組織嵌入。⑤內(nèi)翻骨折，內(nèi)踝骨折塊常較大，波及脛骨下1/2以上關(guān)節(jié)面。⑥三踝骨折，脛骨下關(guān)節(jié)面前緣大骨折塊。

1.2手術(shù)方法：踝關(guān)節(jié)骨折后目前主張其最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后8 h以內(nèi)，對(duì)開(kāi)放性損傷，必須急診清創(chuàng)，復(fù)合傷不能及時(shí)手術(shù)應(yīng)生命征平穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)腫脹基本消退及手術(shù)部位出現(xiàn)皮紋征后進(jìn)行手術(shù)，本組手術(shù)腰麻31例，硬膜外麻醉17例，2例全身麻醉?；颊卟扇⊙雠P位，常規(guī)消毒皮膚，協(xié)助護(hù)士鋪手術(shù)單，安置好電刀、吸引器，貼手術(shù)貼膜。小腿外旋膝關(guān)節(jié)屈曲30°取手術(shù)切口，包括內(nèi)踝前緣弧形切口和內(nèi)踝后緣弧形切口。

內(nèi)踝前緣弧形切口：自內(nèi)踝上方切口，沿內(nèi)踝前緣向下不通過(guò)內(nèi)踝最突出部分，彎向內(nèi)踝后緣，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，切口6～8 cm，向兩側(cè)牽開(kāi)皮瓣，清除積血，剝離顯露骨折端，注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)，脛后動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)。用布巾鉗維持固定將骨塊牽拉準(zhǔn)確復(fù)位，用電鉆上直徑1.1 mm的克氏針2枚鉆入前期固定，在根據(jù)骨折塊大小及骨折線走向具體選用克氏針張力帶、小鋼板、可吸收螺絲釘或聯(lián)合固定等方法。C臂機(jī)透視滿意后清潔無(wú)菌水沖洗切口，1號(hào)可吸收線縫合組織，4號(hào)絲線縫合皮膚貼敷料包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.3術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后護(hù)送患者回病房，指導(dǎo)患者安置合適的體位，抬高患肢，手術(shù)第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足趾鍛煉活動(dòng)，指導(dǎo)患者循序進(jìn)行進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉，使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸達(dá)到生理活動(dòng)度，術(shù)后1周踝關(guān)節(jié)達(dá)到主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8周后骨折線X線顯示模糊時(shí)逐漸進(jìn)行負(fù)重行走練習(xí)，骨折愈合后再完全負(fù)重，本組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，定期傷口按時(shí)換藥。

2　結(jié) 果

本組50例內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)患者，骨折愈合時(shí)間為8～18周，手術(shù)后3個(gè)月隨訪根據(jù)改良的Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)療效評(píng)定：包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、X線測(cè)量距骨移位、踝穴間隙的變化，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與活動(dòng)能力以及CT骨折復(fù)位程度80～100分為優(yōu)良、尚可、差。本組優(yōu)良是31例，尚可14例，差5例。手術(shù)后12月跟蹤隨訪優(yōu)良47例，尚可2例，差1例，優(yōu)良率94%。

3　討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折的3.92%［3］，據(jù)統(tǒng)計(jì)人在負(fù)重活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)承受1.25～5.5倍體質(zhì)量的力［4］，臨床踝部骨折的類(lèi)型較多，力學(xué)機(jī)制復(fù)雜，外傷后常內(nèi)踝最易骨折，內(nèi)踝骨折有內(nèi)踝橫行、垂直關(guān)節(jié)面、骨折斜形、內(nèi)踝后丘骨折伴后踝內(nèi)側(cè)骨折，正確治療對(duì)患者的手術(shù)后恢復(fù)有決定性意義。

A型/旋后內(nèi)收型：多位于壓力側(cè)的損傷，約占10%～20%，常為斜形或垂直骨折線，對(duì)于此類(lèi)骨折應(yīng)選擇加壓螺釘垂直于骨折平面固定2～3枚，或一塊2孔鋼板在骨折頂點(diǎn)固定，脛骨關(guān)節(jié)面的壓縮骨折塊比較大需仔細(xì)復(fù)位，必要時(shí)植骨以利于穩(wěn)定，A型/旋后內(nèi)收型骨折的不適合張力帶鋼絲固定，

B型/旋后外旋型：因距骨向后脫出形成撕脫骨折，約占40%～70%，多為橫行骨折，內(nèi)踝骨折中骨塊損傷大小不一，手術(shù)中要根據(jù)情況，骨折塊大應(yīng)選用2枚平行螺釘固定，螺釘一般選45～50 mm長(zhǎng)度只要使螺紋通過(guò)骨折線為宜，螺釘直徑、長(zhǎng)度選用以及方向醫(yī)師手術(shù)中要使用C臂機(jī)看成像準(zhǔn)確把握，置入內(nèi)踝螺釘時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)脛后肌腱的損傷。小的可選1枚螺釘加1枚克氏針固定，再小的骨塊選用2根平行克氏針加張力帶加強(qiáng)內(nèi)固定。

可吸收螺釘內(nèi)固定的選擇：對(duì)于B/C型以及Lauge-Hansen分型Ⅴ型Ⅰ度垂直壓縮型單純內(nèi)踝骨折，可直視下復(fù)位選用可吸收螺釘避免二次手術(shù)。

臨床對(duì)于粉碎骨折、內(nèi)踝骨塊小，骨質(zhì)疏松者手術(shù)中使用螺釘固定則易使骨塊分裂，對(duì)于粉碎骨折不宜使用［5］。此類(lèi)骨折適應(yīng)于克氏針張力帶固定，用2枚1.5～2.0 mm克氏針三等分骨折面成角鉆入，針尖以鉆出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)3～5 mm為宜，在骨折近端距骨折線10～20 mm處用鋼絲8”字型固定。

手術(shù)中C臂機(jī)的應(yīng)用：內(nèi)踝骨折因組織較薄多數(shù)要選用螺釘固定，骨折復(fù)位后要用巾鉗固定穿2～3枚細(xì)克氏針臨時(shí)固定，然后選用合適的螺釘固定，螺釘直徑、長(zhǎng)度、方向要通過(guò)C臂機(jī)來(lái)看是否合適。C臂透視一定要看正、側(cè)位，有時(shí)螺釘穿透后外側(cè)骨皮質(zhì)正位容易漏看，但側(cè)位的位置就很容易發(fā)現(xiàn)，所以我們?cè)谥币暭癈臂X線機(jī)透視滿意后方可沖洗傷口縫合。

踝關(guān)節(jié)手術(shù)并發(fā)癥［6］：骨折不愈合、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。復(fù)位不良及固定不牢固是造成骨折不愈合及畸形愈合主要原因，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與原發(fā)性損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，骨折復(fù)位不良也與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有一定的關(guān)系，因此手術(shù)中解剖復(fù)位和牢固的固定是手術(shù)滿意與否的關(guān)鍵。

總之，踝關(guān)節(jié)骨折后醫(yī)師要正確判斷骨折類(lèi)型，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方法，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，合并踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷應(yīng)及時(shí)修復(fù)斷裂韌帶，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)正確指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉對(duì)于內(nèi)踝骨折手術(shù)復(fù)位固定可取得滿意的臨床效果，正確的處置為遠(yuǎn)期療效打下良好的基礎(chǔ)。

［1］武勇.足踝部骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：208-252.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1096-1115.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：796-800.

［4］黃公怡，劉長(zhǎng)貴，溫建民.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：381-396.

［5］張繼東，梅芳瑞，萊浙軍，等.踝部骨折不同內(nèi)固定方式的生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999，14（1）：34-35.

［6］胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：106.

R683.42

B

1671-8194（2015）28-0104-02