陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（四十五）

陳在嘉

病例86 急性下、后壁心肌梗死，急性期嚴(yán)重高血壓，支氣管肺炎

退休戲劇教師，男性，74歲，胸悶已1個月，加重1天半。患者退休1年，心情郁悶，1個月來覺胸悶，每次持續(xù)2～3 h，休息或生氣時均有發(fā)作，每日次數(shù)不等，一天半前于晚10時突覺劍突下發(fā)堵，胸部憋悶明顯加重，含服硝酸甘油，數(shù)分鐘覺胸悶好轉(zhuǎn)，無汗，未惡心、嘔吐，但頻繁呃逆，未即就醫(yī)，發(fā)病一天半后1983-02-22遂來門診，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死，當(dāng)日10∶30 am收入院。

否認(rèn)既往高血壓、糖尿病，有“胃病”和“關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)?？人?、咯痰。長期住山東，1982年來京。不吸煙，嗜酒，年輕時酒量大，現(xiàn)僅飲少量白酒。幼年喪父，母80歲死于“癌癥”，一姐死于“高血壓”。

入院查體：體溫37.2℃，脈搏106次/分，呼吸24次/分。血壓160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，體位自如，皮膚無黃染，表淺淋巴結(jié)不大，頭頸部正常。胸廓對稱，兩肺呼吸音粗糙無干濕啰音。心臟不大，心律齊，心率106次/分，心音低鈍，心尖有第4心音及Ⅰ級吹性收縮期雜音，A2＞ P2。腹部平軟，肝脾不大，雙下肢不腫。生理反射正常，未引出病理反射。

實驗室檢查：血白細(xì)胞12.10×109/L，中性粒細(xì)胞86%，淋巴細(xì)胞14%。尿常規(guī)：黃色、混濁比重1.024，蛋白（++～+++），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞13～14/HP，管型2～3/HP，非蛋白氮22.41 mmol/L，CO2結(jié)合力24.16 mmol/L。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶319 IU/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶272 IU/L，肌酸激酶96.6 IU/L，肌紅蛋白＞400 ng/ml，血糖19.71 mmol/L（輸液時采血），血鉀、鈉、氯因標(biāo)本溶血未測。痰培養(yǎng)：細(xì)球菌生長。心電圖： 竇性心動過速，急性心肌梗死（下壁、側(cè)壁、后壁）。X線胸片：兩上肺氣胸，肺膨脹至第三肋間，右肺密度增高，以上中為著。兩肋膈角清，主動脈屈曲延長，心臟不大。氣胸，有肺萎縮可能。

患者10∶30 am 至2∶15 pm血壓升高達(dá)210/170 mmHg，含硝苯地平，4∶30 pm～5∶30 pm血壓下降至170～180/90～100 mmHg，心率134次/分，體溫39.1℃。次日1∶25 pm體溫上升至40.2℃，心率160～170次/分，血壓140/80 mmHg，酒精擦浴，體溫38.6℃，心率仍170次/分，注射西地蘭，心率未下降，嗜睡但仍叫醒。第三日3∶30 am血壓130/80 mmHg，心率160次/分，體溫39.6℃，8∶05 am血壓86/70 mmHg，吸痰，吸出咖啡色液體，用止血敏。9∶00 am 心率突然從140次/分降至96次/分、50次/分，呼吸停止，血壓測不到，心跳停止，開胸心臟按壓，搶救無效，于1983-02-25死亡。

尸體病理檢查：身高160 cm，體重58 kg（未開顱）。結(jié)果如下：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒呐K重460 g，心外膜脂肪明顯增多。冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化，左冠狀動脈主干Ⅲ級病變，前降支近中段Ⅳ級病變遠(yuǎn)端Ⅲ級，左旋支全程Ⅳ級，中段斑塊出血，新血栓使管腔完全閉塞。右冠狀動脈全程Ⅳ級，距開口4 cm處有一長8 cm斑塊內(nèi)出血，管腔未閉塞。左心室下壁貫通性急性心肌梗死，室間隔左室面心內(nèi)膜下急性梗死，左室前側(cè)，正后壁、室間隔前部以及右室前壁和后壁，左心房、右心房均有心肌缺血樣改變。（2）主動脈彌漫性粥樣硬化，斑塊鈣化和潰瘍形成（Ⅳ級）。（3）急性支氣管炎和急性融合性支氣管肺炎，右肺較重，肺水腫，右胸腔有草黃色液體100 ml，左側(cè)胸腔有血色液體500 ml。（4）消化道、食管黏膜正常，胃黏膜輕度瘀血，無糜爛和潰瘍，胃內(nèi)有咖啡樣液體約800 ml，腸黏膜輕度充血。（5）脾肺等及周圍小動脈硬化，小動脈硬化性腎硬化。（6）腎上腺，重16 g，肉眼未見異常，鏡檢皮質(zhì)有結(jié)節(jié)狀增生。

冠心病中度心絞痛或心肌梗死疼痛，血壓可升高，一般不超過170～180/90～100 mmHg，嚴(yán)重心絞痛或嚴(yán)重心肌梗死疼痛，血壓不升高反下降。本例患者特殊之處為急性下、側(cè)、后壁心肌梗死，一般多為血壓偏低心率偏慢。此患者否認(rèn)既往有高血壓和糖尿病史。患者入院后血壓上升至210/170 mmHg，心率快，血糖19.1 mmol/L，雖采血時正輸10%葡萄糖，急性心肌梗死應(yīng)激都能使血糖升高，但所測高度似乎超過這些因素影響。急性心肌梗死患者血壓嚴(yán)重升高時，一般應(yīng)注意排除主動脈夾層或嗜鉻細(xì)胞瘤，特別是前者常累及右冠狀動脈，出現(xiàn)下壁心肌梗死。尸檢結(jié)果已排除了主動脈夾層。腎上腺重量正常，未見腫物。鏡檢髓質(zhì)未見異常，臨床表現(xiàn)疑似嗜鉻細(xì)胞瘤，至于是否有來自交感神經(jīng)節(jié)或體內(nèi)其他部位的嗜鉻細(xì)胞分泌的大量兒茶酚胺，從尸檢亦難以排除。鏡檢見皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生，從患者外形無柯興氏綜合征面貌，至于原發(fā)性醛固酮增多癥，因血標(biāo)本溶血未能查血鉀，但本例患者血壓也難高至原發(fā)性醛固酮增多癥患者高血壓的程度。先天性腎上腺皮質(zhì)增生，伴有性特征異常，血壓并不高。患者周身小動脈硬化，小動脈性腎硬化，推測患者有較長期高血壓，患者不知曉而已，即使高血壓病患者急性心肌梗死時血壓亦難達(dá)此高度。急性心肌梗死時血壓如此高實屬罕見。

患者血壓高、心率快加重心臟缺血，擴大梗死范圍，長期咳嗽咯痰，心肌梗死并發(fā)急性支氣管肺炎、高熱、呼吸快、雙側(cè)胸水、氣胸、胃黏膜出血等多種因素導(dǎo)致循環(huán)呼吸衰竭，搶救未成功死亡。

2015-01-08）

（編輯：朱柳媛）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）05-0503-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.021