肖昌武 邱 容 李 寧

(四川省遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科,遂寧 629000)

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·臨床研究·

腹腔鏡在二次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用

肖昌武*邱 容①李 寧②

(四川省遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科,遂寧 629000)

目的 探討既往有膽道手術(shù)史患者膽總管結(jié)石再次行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的可行性和安全性。 方法 對我院2012年1月～2014年1月31例既往有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)。腹腔鏡下分離粘連，切開膽總管，置入膽道鏡取出結(jié)石，置入T管行膽道引流。 結(jié)果 31例腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時間65～125 min，(118±21)min，術(shù)中出血量10～75 ml，(39±19)ml。術(shù)中胃損傷2例，腹腔鏡下縫合修補，恢復(fù)良好。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間24～48 h，(27±13)h。術(shù)后48～72 h拔出腹腔引流管。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，切口感染1例，無出血、胃腸漏、胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間6～9 d，(7.0±1.5)d。31例隨訪3～24個月，平均15.6月，均恢復(fù)良好，無膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡在二次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石是可行、安全的。

腹腔鏡； 二次膽道手術(shù)； 膽總管結(jié)石

腹腔鏡和膽道鏡的應(yīng)用為膽總管結(jié)石患者帶來福音，但對既往有膽道手術(shù)史的患者，由于存在腹腔粘連、解剖改變等情況，再次行腹腔鏡手術(shù)有一定難度。隨著手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗的提高，既往有膽道手術(shù)史已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌。我院2012年1月～2014年1月對31例既往有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石再次行腹腔鏡下膽總管切開取石，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男17例，女14例。年齡35～71歲，平均47歲。14例右上腹痛伴皮膚鞏膜黃染；7例腹痛、皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱(體溫38.3～40.0 C)；7例右上腹痛，3例皮膚鞏膜黃染；無精神癥狀、休克表現(xiàn)。腹部彩超、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)診斷膽總管結(jié)石，數(shù)目1～9個，單發(fā)7例，多發(fā)24例，結(jié)石直徑0.5～2.5 cm，平均1.3 cm；伴膽總管擴張，膽總管直徑1.0～2.5 cm，平均1.5 cm。均有不同程度膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，總膽紅素75～157 μmol/L，平均103 μmol/L(我院正常值：5.1～28 μmol/L)，直接膽紅素63～131 μmol/L，平均87 μmol/L(我院正常值：0～10 μmol/L)；25例谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，41～257 U/L，平均121 U/L(我院正常值：0～40 U/L)，23例谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，51～179 U/L，平均103 U/L(我院正常值：0～50 U/L)。合并2型糖尿病1例，原發(fā)性高血壓5例。所有患者均有膽道手術(shù)史，既往手術(shù)距此次手術(shù)時間9～21個月，平均15個月，其中腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)史8例，開腹膽總管切開取石術(shù)史2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)史14例，開腹膽囊切除術(shù)史7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①超聲、CT或者MRCP等影像學(xué)檢查診斷膽總管結(jié)石明確，膽總管直徑≥10 mm；②既往有膽道手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝內(nèi)膽管結(jié)石或者狹窄；②影像學(xué)檢查有膽管畸形等病理情況；③有出血傾向、心肺功能不全等不適合手術(shù)者。

1.2 方法

取仰臥位，頭高腳底，右側(cè)抬高30°。靜脈全身麻醉。采用三孔法。首個trocar(臍部觀察孔)穿刺部位應(yīng)盡量遠離原手術(shù)切口，必要時選擇切開直視進腹(Hasson技術(shù))。建立氣腹,氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直視下先在較少粘連的右腋前線與平臍連線交點上方2～3 cm處置入第2個trocar。交替使用電凝鉤及超聲刀分離腹腔粘連，在直視下完成第3個操作孔的建立。暴露肝十二指腸韌帶，必要時空針穿刺確認膽總管后，切開膽總管，置入膽道鏡取石，取石困難時用鈥激光(廣州市普通光電科技有限公司，型號：TCS-B)碎石后取石。以取石網(wǎng)籃是否可以通過十二指腸大乳頭以及乳頭是否存在蠕動為標(biāo)準(zhǔn)，判斷有無膽管狹窄及Oddi括約肌功能是否正常，確認無膽管狹窄以及Oddi括約肌功能正常后，放置T管，采用可吸收線縫合膽總管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后6周行膽道鏡檢查或膽道造影，若無膽道結(jié)石或狹窄，拔出T管。術(shù)后l、3、6個月，1、2年定期門診隨訪，復(fù)查腹部彩超及肝功能。

2 結(jié)果

31例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時間65～125 min，(118±21)min；術(shù)中出血量10～75 ml，(39±19)ml。術(shù)中見腹腔不同程度粘連，因為粘連緊密導(dǎo)致胃穿孔性損傷2例，行腹腔鏡下縫合修補，恢復(fù)良好。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間24～48 h，(27±13)h。術(shù)后48～72 h拔出腹腔引流管。術(shù)后膽漏1例，經(jīng)持續(xù)引流后治愈；切口感染1例，經(jīng)控制血糖、換藥等處理痊愈；無出血、胃腸漏、胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間6～9 d，(7.0±1.5)d。31例隨訪時間3～24個月,平均15.6月，均恢復(fù)良好，無膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

對既往有膽道手術(shù)史患者，由于存在腹腔粘連、解剖改變等情況，再次行腹腔鏡手術(shù)有一定難度，以往常采用開腹膽總管切開取石術(shù)或內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)，但由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者不容易接受，EST易致Oddi括約肌功能喪失或廢棄，可能發(fā)生腸穿孔、反流性膽管炎、膽管癌變，且Oddi括約肌一旦廢用，很難重建恢復(fù)肝外膽管的連續(xù)性[1]，因此，對EST和內(nèi)鏡取石目前仍存在爭議[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗的提高，有膽道手術(shù)史已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌。

3.1 術(shù)前影像學(xué)評估

該術(shù)式適應(yīng)證嚴(yán)格，術(shù)前影像學(xué)檢查非常重要，尤其CT和MRCP檢查。CT可以了解既往手術(shù)對重要解剖結(jié)構(gòu)的改變，對手術(shù)難度及可能出現(xiàn)的困難做出評估。MRCP診斷膽總管結(jié)石具有較高敏感性及特異性(>90%)，可以直觀顯示結(jié)石數(shù)量、大小、部位以及可能存在的膽管變異等[3]。

3.2 技術(shù)操作難點

再次腹腔鏡膽道探查術(shù)關(guān)鍵的技術(shù)難點是建立氣腹及分離腹腔粘連時避免各種副損傷的發(fā)生[4]，如何設(shè)計穿刺孔以便更利于操作是其特有的難題[5]。因此，進腹時須遵守嚴(yán)格的操作技術(shù)原則。由于既往手術(shù)破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)的潛在風(fēng)險。本組2例行胃大部切除術(shù)胃壁與腹壁成瘢痕性粘連，分離粘連時將胃壁分破，在腹腔鏡下行縫合修補破口，術(shù)后恢復(fù)良好。胃竇部常和大網(wǎng)膜一起粘連于腹前壁，與上移動的十二指腸第一、二段一起將肝門部封閉，結(jié)腸肝曲常上移使肝右下間隙消失。緊貼壁層腹膜分離胃竇部及大網(wǎng)膜，在直視下完成第三操作孔的建立。然后緊貼肝臟臟面由上向下仔細分離。膽總管通常位于十二指腸深面，當(dāng)將十二指腸從肝門部向下分離后，常?？杀┞赌懣偣埽腥朔Q之為“肝十二指腸韌帶前入路”；當(dāng)由此入路分離困難時，可以從肝十二指腸韌帶的右外側(cè)開始分離，將上移的結(jié)腸肝曲向下分離，暴露肝右下間隙直至小網(wǎng)膜孔，以便顯露出膽總管右側(cè)部，從而確定膽總管的位置，我們常稱之為“肝十二指腸韌帶右側(cè)入路”。對于解剖關(guān)系復(fù)雜導(dǎo)致膽總管難以確認者，經(jīng)皮或不經(jīng)皮穿刺抽吸出膽汁來證實。

3.3 術(shù)中結(jié)石及判斷Oddi括約肌功能

我們常采用沖洗法取石，結(jié)石較小的一般都可取出，對于較大的尤其是嵌頓的結(jié)石，可采用吸引器擠壓后再行膽道鏡取石，必要時行鈥激光碎石后取石，術(shù)中采取多種取石手段相結(jié)合保證結(jié)石清除率。本組31例采用上述方法均將結(jié)石取凈，結(jié)石取凈后，采取加壓注水，膽道鏡直視下觀察乳頭存在開閉，取石網(wǎng)關(guān)閉狀態(tài)下可以通過乳頭為標(biāo)準(zhǔn)，從而判斷Oddi括約肌功能完整。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

膽道狹窄和膽漏是評價膽道手術(shù)安全性的2個關(guān)鍵指標(biāo)。肝外膽管是一纖維肌性管道，膽管的修復(fù)主要通過纖維組織的瘢痕愈合完成。膽總管內(nèi)徑≥10 mm是預(yù)防術(shù)后膽管狹窄的關(guān)鍵，膽管黏膜對黏膜縫合比異物支撐更有利于膽道狹窄的預(yù)防。與膽管狹窄相比，膽漏的預(yù)后相對較好。本組1例術(shù)后1～3 d流管均引出少量稀膽汁樣液體(<50 ml/d)，但患者無發(fā)熱、腹痛、呃逆等癥狀，保持通暢的引流后，引流量多逐步減少至停止。分析原因可能由于：①Oddi括約肌和膽管壁水腫至膽管內(nèi)壓力過高；②縫合時反復(fù)穿刺膽管壁至針眼漏；③縫合對合不嚴(yán)。一般此種膽漏保守治療均可治愈，但如果患者引流量持續(xù)增加并伴有腹膜炎范圍擴展，可穿刺引流甚至二次手術(shù)處理。為防止膽漏可將T管留置2個月或2個月以上，但仍有膽漏發(fā)生，考慮還是與“微創(chuàng)”致竇道未完全長好有關(guān)[6]。術(shù)后1例切口感染，考慮可能與該患者年齡大，合并2型糖尿病，抵抗力差有關(guān)，經(jīng)控制血糖、換藥等處理痊愈。

綜上所述，腹腔鏡再次手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，患者容易接受，保留Oddi括約肌功能完整，避免腸道穿孔、出血、膽道逆行感染等并發(fā)癥，由具有豐富經(jīng)驗的腹腔鏡?？漆t(yī)師對既往有膽道手術(shù)史患者行腹腔鏡膽總管探查石術(shù)是可行、安全的，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 劉勝勇，孫冬林，陳學(xué)敏,等.膽道術(shù)后腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床分析.中華肝膽外科雜志，2015,21(1)：53-54.

2 李國棟，龐秋萍，張秀娟，等．膽總管結(jié)石乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)代替乳頭括約肌切開術(shù)的可行性研究．中華肝膽外科雜志，2013，19(6)：411-415．

3 Mandelia A，Gupta AK，Verma DK，et al．The value of magnetic resonance cholangio pancreatography(MRCP)in the detection of choledocholithiasis．J Clin Diagn Res，2013，7(9):1941-1945．

4 Li LB，Cai XJ，Man YP，et al．Reoperation of biliary tract by laparoscopy：experiences with 39 cases．World J Gastroenterol，2008，14(19)：3081-3084．

5 馬向明，付慶江,田 園,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石.中華肝膽外科雜志，2015,21(1):55-56.

6 華玉明，王京立，楊敖霖，等.雙鏡或三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(5):396-398.

(修回日期：2015-09-15)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Reoperation of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration in the Management of Choledocholithiasis

XiaoChangwu*,QiuRong,LiNing.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,SuiningCentralHospital,Suining629000,China

XiaoChangwu,E-mail:xiaoqiurong2004@126.com

Objective To investigate the feasibility and safety of reoperation of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis in patients with biliary surgical history. Methods Thirty-one patients with choledocholithiasis and biliary surgical history were performed by reoperation of laparoscopic common bile duct exploration between January 2012 and January 2014 in our hospital. The adhesion was disconnected under the laparoscopy, and then the common bile duct was opened to introduce an endoscope for stone removal. A T-tube was placed for drainage. Results The operations were successfully completed in all the 31 cases, without conversion to open surgery. The vital signs of those patients were smooth during the operation. The operation time was 65-125 min, with a mean of (118±21) min. The volume of blood loss was 10-75 ml during operations, with a mean of (39±19) ml. The patients could take food normally 24-48 h after operation, with a mean of (27±13) h. The drainage tubes were pulled out 48-72 hours after operation. No severe complications, such as residual stones, bleeding, gastrointestinal leakage, or pancreatitis happened during hospitalization, except for 1 case of biliary leakage and 1 case of incision infection. The patients stayed in hospital for 6-9 days after operation, with a mean of (7.0±1.5) days. No biliary stricture or recurrence was found during a 3-24 months of follow-up (mean, 15.6 months) in 31 cases. Conclusion Reoperation of laparoscopic common bile duct exploration by experienced laparoscopic specialists for choledocholithiasis in patients with biliary surgical history is relatively safe and effective.

Laparoscopy; Reoperation of bile duct; Choledocholithiasis

R657.4

A

1009-6604(2015)11-1004-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.013

2015-05-23)

*通訊作者，E-mail：xiaoqiurong2004@126.com

①(四川省遂寧市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,遂寧 629000)

②(四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科，成都 610041)