徐巾惠

（貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

利用QCC活動(dòng)降低人工肝頸/股靜脈置管的堵管率在臨床中的應(yīng)用

徐巾惠

（貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

目的 探討QCC活動(dòng)在降低人工肝頸/股靜脈置管的堵管率在臨床上的應(yīng)用。方法 選擇2013年3月1日至3月30日人工肝治療患者頸/股靜脈置管的堵管情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及回顧性分析，當(dāng)月人工肝頸/股靜脈置管例數(shù)共計(jì)24例，發(fā)生堵管/引流不暢例數(shù)7例，堵管率為29.16%，對(duì)3月份的堵管原因進(jìn)行各方面的分析，成立品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈PDCA循環(huán)管理方法，確立“降低人工肝頸/股靜脈置管堵管率”為品管圈的活動(dòng)主題，設(shè)定目標(biāo)，分析原因及制定對(duì)策、組織實(shí)施及觀察實(shí)施效果。結(jié)果 以3月份的堵管率（29.16%）降至5～6月共堵管率（5.26%），降低了23.9%。結(jié)論 QCC活動(dòng)對(duì)降低人工肝頸/股靜脈置管堵管率取得了顯著的效果，此法不但保證了患者人工肝血漿置換治療的順利進(jìn)行，還減輕了患者的生理痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好的規(guī)范和改進(jìn)了導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量。

QCC；人工肝；頸/股靜脈置管；降低堵管率

人工肝血漿置換（plasma exchange，PE）是指將患者血液引至體外，經(jīng)離心法或膜分離法分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以清除體內(nèi)致病物質(zhì)，包括自身抗體、免疫復(fù)合物、膽固醇、膽紅素、藥物和毒物等［1］。內(nèi)科治療無(wú)效的重型肝炎和肝功能衰竭的患者常需多次進(jìn)行人工肝治療。人工肝得以進(jìn)行的基本條件是建立良好的血管通路，其中頸/股靜脈置管是人工肝治療中建立血管通路的常用技術(shù)。因此堵管的預(yù)防及護(hù)理越來(lái)越受到臨床的重視。人工肝是一項(xiàng)有創(chuàng)性治療，患者不僅要承受軀體的不適，還要承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，以及對(duì)人工肝治療的不了解，往往會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、緊張、抑郁和軀體不適。為了減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和促進(jìn)身體舒適，保證置管通暢是此技術(shù)的關(guān)鍵。品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的團(tuán)體，然后全體合作、集思廣益并按照一定的活動(dòng)程序，通過(guò)活用品管七大手法來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面問(wèn)題及課題［2］。但臨床上經(jīng)常由于各種原因暢常導(dǎo)致頸/股靜脈置管發(fā)生堵管，因此，我科開(kāi)展了“降低人工肝頸/股靜脈置管的堵管率”品管圈活動(dòng)，取得了顯著的效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

收集2013年3月需要行人工肝血漿置換的所有頸/股靜脈置管的患者納入活動(dòng)范圍，運(yùn)用品管圈PDCA循環(huán)管理方法，具體如下：

1.1成立QCC活動(dòng)小組，確立圈名（圈名—“希望圈”，因?yàn)橄Ｍ砩?，我們是給患者帶來(lái)生命健康和希望的天使。圈徽—“白鴿口銜綠葉”，表示著白衣天使傳遞著溫馨、感動(dòng)及夢(mèng)想?。﹂L(zhǎng)是護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)策劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織、實(shí)施、分析、調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一管理和分配；主管護(hù)師兼人工肝?？谱o(hù)士2名負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)、推進(jìn)和監(jiān)督；圈員們則參與每個(gè)步驟的實(shí)施以及輪流負(fù)責(zé)某一步驟的計(jì)劃安排。

1.2目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×累計(jì)百分比×圈員能力）=29.16%-（29.16%×42.85%×80%）=19.16%。

1.3解析：全體圈員對(duì)我科頸/股靜脈置管患者堵管現(xiàn)狀進(jìn)行進(jìn)行討論分析，通過(guò)魚(yú)骨圖、因果關(guān)聯(lián)來(lái)討論發(fā)生堵管的原因如下：①護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；②患者置管知識(shí)欠缺；③置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血源緊張占85.7%。將此3類原因列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)，分別制定對(duì)策及組織實(shí)施。經(jīng)過(guò)以下4個(gè)對(duì)策群主進(jìn)行改善，①加強(qiáng)督促指導(dǎo)，納入績(jī)效考核；②改善宣教模式、增加反饋環(huán)節(jié)；③針對(duì)性的解決問(wèn)題；④擴(kuò)展宣教對(duì)象到家屬層面。

1.4制定對(duì)策及實(shí)施：全體圈員針對(duì)根本原因來(lái)思考改善對(duì)策。首先對(duì)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)：①采取準(zhǔn)確評(píng)估每位護(hù)士的能力，強(qiáng)調(diào)責(zé)任心的重要性，再次學(xué)習(xí)人工肝治療對(duì)我科患者的好處，對(duì)置管患者認(rèn)真進(jìn)行床頭交接班，強(qiáng)調(diào)人工肝治療用的頸/股靜脈置管不應(yīng)作常規(guī)輸液用，以免帽蓋反復(fù)打開(kāi)引起感染的危險(xiǎn)；②嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任護(hù)士每周檢查管路，采用最大無(wú)菌屏障措施，包括戴手套、帽子、口罩，以降低置管堵管率。交接班過(guò)程中如遇敷料不清潔時(shí)，嚴(yán)格記錄在績(jī)效考核本上，扣取績(jī)效分?jǐn)?shù)；③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，規(guī)范消毒皮膚，合理選擇皮膚消毒液，以達(dá)到皮膚消毒的目的，一般選擇無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位，置管可局部外用抗生素，出現(xiàn)紅腫時(shí)可用75%酒精濕敷；定期檢查管道及穿刺點(diǎn)有無(wú)霉菌感染，每周換藥2次并登記。④專科護(hù)士每隔2周抽查，檢查堵管情況、查看置管時(shí)間并查出堵管原因，將執(zhí)行情況納入績(jī)效考核，組織學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，注意事項(xiàng)等宣教干預(yù)工作；定期評(píng)估護(hù)理人員對(duì)置管相關(guān)知識(shí)的知曉度和依從性及定期評(píng)估護(hù)理人員的資質(zhì)準(zhǔn)入情況。

其次對(duì)于患者及家屬置管知識(shí)缺乏：①責(zé)任護(hù)士實(shí)施加強(qiáng)知識(shí)宣教，對(duì)需要置管的患者進(jìn)行置管前訪視，通過(guò)對(duì)加強(qiáng)宣教關(guān)于人工肝相關(guān)的知識(shí)，擴(kuò)散宣教范圍、改善宣教模式等方法。如設(shè)計(jì)告知書(shū)、宣傳欄、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁講解及向患者及家屬交代導(dǎo)管留置后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管局部干燥、清潔，保持必須的蛋白質(zhì)、熱量等攝入，增強(qiáng)抗感染能力。②加強(qiáng)護(hù)患溝通，對(duì)不配合的家屬，反復(fù)和其溝通，講解人工肝治療是肝臟替代治療的主要手段，建立或維持有效的血管通路是人工肝治療的有力保障，以達(dá)到減輕患者及家屬的顧慮。③責(zé)任護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、心理需求、皮膚特質(zhì)、配合能力、經(jīng)濟(jì)情況等，組織患者及家屬學(xué)習(xí)人工肝置管的常規(guī)護(hù)理知識(shí)，加強(qiáng)護(hù)患溝通及疾病知識(shí)宣教，爭(zhēng)取家屬配合。使患者及家屬真正認(rèn)識(shí)人工肝頸/股靜脈置管通暢的重要性和必要性。

最后，對(duì)于置管時(shí)間長(zhǎng)、血源緊張的情況：①督促管床醫(yī)師必須先與輸血科取得聯(lián)系后再給患者置管。②置管前責(zé)任護(hù)士必須了解患者凝血機(jī)制是否正常及血小板計(jì)數(shù)等常見(jiàn)指標(biāo)。③但由于置管時(shí)間長(zhǎng)可能與患者經(jīng)濟(jì)有關(guān)，所以置管前必須認(rèn)真評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)情況。

1.5效果確認(rèn)：通過(guò)對(duì)5～6月份的調(diào)查顯示，人工肝頸/股靜脈共置管32例，有3例堵管，其中堵管發(fā)生率=堵管例數(shù)÷置管總例數(shù)× 100%=3÷32×100%≈9.37%、由原來(lái)堵管率29.16%降至9.37%。

1.6制定標(biāo)準(zhǔn)化：①定期安排高年資護(hù)理技術(shù)人，加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高護(hù)士技術(shù)水平，規(guī)范操作流程，力爭(zhēng)達(dá)到零堵管率，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②減少人員調(diào)動(dòng)，固定責(zé)任護(hù)士，加強(qiáng)責(zé)任心，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行、新人培訓(xùn)、提高技術(shù)水平、定期理論實(shí)踐技能培訓(xùn)。③加強(qiáng)置管護(hù)理操作降低置管處堵管率，分管到責(zé)任護(hù)士，進(jìn)行績(jī)效考核。④年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士應(yīng)謙虛、謹(jǐn)慎、言傳身教，讓新人迅速能勝任本職工作，管床主任及醫(yī)師系統(tǒng)講解，需要通過(guò)理論操作培訓(xùn)，來(lái)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的依從性和認(rèn)知性。

2　結(jié) 果

通過(guò)比較開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后，進(jìn)一步分析表明:品管圈活動(dòng)后取得了顯著的結(jié)果。

3　討 論

開(kāi)展QCC活動(dòng)對(duì)降低人工肝頸/股靜脈置管堵管率在臨床上的應(yīng)用至關(guān)重要，有效保證了人工肝置管的通暢，且對(duì)需要多次進(jìn)行人工肝治療的患者是一種安全，可靠，有力的保障。以保證人工肝血漿置換治療的順利進(jìn)行。通過(guò)我科開(kāi)展的品管圈活動(dòng)表明:品管圈是一種科學(xué)、高效的管理工具，它使每一位護(hù)士分析問(wèn)題的能力、善于觀察及動(dòng)手、護(hù)患溝通能力及親和力更加的得以提高，并且更好的規(guī)范和改進(jìn)了導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量。提升醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)品質(zhì)和護(hù)理工作的效率具有重要的促進(jìn)作用。

［1］ 李慧涓，梁芳，曹廷智，等.人工肝血漿置換治療慢性乙型重型肝炎51例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，3（22）:55.

［2］ 劉庭芳，劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1-3.

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1671-8194（2015）24-0121-02