湯建光治療鼓脹經(jīng)驗(yàn)

張運(yùn)希指導(dǎo)教師：湯建光

(河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院，安陽(yáng) 455000)

【關(guān)鍵詞】湯建光；鼓脹；臨證經(jīng)驗(yàn)

收稿日期(2014-12-11)

[基金項(xiàng)目]※山西省高等學(xué)?？萍佳芯块_(kāi)發(fā)項(xiàng)目(20121106)

“鼓脹”屬于西醫(yī)學(xué)肝硬化腹水范疇。為現(xiàn)代消化內(nèi)科臨床常見(jiàn)病，也是臨床難治病之一。我國(guó)古代將其列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑癥之一。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化腹水主要是由于多種病因?qū)е赂闻K嚴(yán)重受損，假小葉形成導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，門(mén)靜脈高壓，低蛋白血癥等因素引起大量組織液進(jìn)入腹腔形成腹水。

病因、病機(jī)

中醫(yī)學(xué)有關(guān)鼓脹的成因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為是濁氣所致；《諸病源候論》認(rèn)為與感染“水毒”有關(guān)。湯建光老師通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐認(rèn)為本病與“感染病毒”“長(zhǎng)期嗜酒”“藥物損傷”等有關(guān)，即感染乙肝、丙肝等病毒，飲酒過(guò)多，飲食不節(jié)及其他疾病轉(zhuǎn)變而致。

湯建光老師認(rèn)為鼓脹的形成根本在于正氣虧虛，主要表現(xiàn)在脾虛、氣虛、陰虛等方面。臨床上以標(biāo)實(shí)證腹水為主要表現(xiàn)。

三焦在腹水形成過(guò)程中具有重要作用。三焦的決瀆作用，排泄水液，與肺、脾、腎的生理功能密切相關(guān)，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，肺主氣，司呼吸，肺氣宣達(dá)肅降，才能通調(diào)水道，下入膀胱；脾主運(yùn)化，升清降濁；腎主水，司開(kāi)合，腎陽(yáng)的溫煦，具有使體內(nèi)的水液輸出與排泄的作用。若肺、脾、腎功能失調(diào)則三焦氣化無(wú)主，臨床除肝硬化腹水的一般癥狀外，每因水氣上泛而出現(xiàn)氣短、咳喘、胸脅滿(mǎn)悶、腹脹、腿腫、尿少、面黃，苔白或膩等。肝硬化初期肝郁血滯，中州不運(yùn)，濕熱凝聚結(jié)痰，痰阻血絡(luò)。進(jìn)一步發(fā)展至肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利，氣血運(yùn)行不暢，水濕不化，聚而成水。由于氣血運(yùn)行不暢，氣郁血滯，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致聚水而為脹；由氣虛血滯，氣虛則血無(wú)以帥行，或血行不暢而滯留，氣血不行則水濕難化，同時(shí)脾居中州，為水濕運(yùn)化之樞機(jī)，脾虛或肝病及脾，運(yùn)化失職，水濕不能正常運(yùn)化而脹滿(mǎn)為鼓。

鼓脹是肝硬化失代償階段的一個(gè)表現(xiàn)。鼓脹的發(fā)生多與病毒性肝炎關(guān)系密切，濕熱疫毒之邪困阻脾胃，脾失健運(yùn)，氣血化源不足，濕濁不運(yùn)，正氣不行，濕濁頑痰凝聚膠結(jié)。另一方面，熱淫血分，傷陰耗血，氣虛血滯，以致瘀血停留，著而不去，瘀血與痰濕凝結(jié)，阻滯血絡(luò)則成痞塊，進(jìn)而凝縮堅(jiān)硬，推之不移，脈道受阻，則絡(luò)脈怒張，青筋暴露。

治療

1.扶正固本，驅(qū)邪利水：鼓脹本質(zhì)即本虛標(biāo)實(shí)。因此湯建光老師在治療上主張以扶正為主，逐水為輔。以補(bǔ)虛扶正為常用治法，逐水攻邪為權(quán)變。重視補(bǔ)氣調(diào)中，使之氣足血行而水化。常用大劑量生黃芪不僅補(bǔ)氣扶正以行血，更能利水消腫。常用量為30～60 g，配合黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、木瓜、川厚樸、大腹皮等健脾運(yùn)濕，也與“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨大同。

腹水發(fā)生由于氣血運(yùn)行不暢，氣郁血滯，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致聚水而為脹。治療在固本基礎(chǔ)上注重疏利三焦以行水，臨床上常用麻黃、杏仁、葶藶子、防風(fēng)等宣肺氣以開(kāi)發(fā)上焦；而白術(shù)、茯苓、薏苡仁、川厚樸、大腹皮等健運(yùn)脾氣以理中焦，選用肉桂、桂枝、防己、木通、車(chē)前子、豬苓、赤小豆等溫腎通關(guān)以利下焦。湯建光老師認(rèn)為，在疏利三焦同時(shí)，仍應(yīng)注意補(bǔ)氣，調(diào)理氣血。重視調(diào)理氣血是湯建光老師治療鼓脹的特點(diǎn)。湯建光老師認(rèn)為，“治病必求于本”“氣血調(diào)暢要遵循”，不論外感、內(nèi)傷、急性、慢性，唯使氣血和暢，才能給疾病痊愈創(chuàng)造有利條件。

2.益氣活血，通絡(luò)利水：湯建光老師認(rèn)為，氣虛血滯，痰濁內(nèi)阻為鼓脹之本，活血、行氣、化痰要貫穿鼓脹治療的全過(guò)程。在腹水的治療中，應(yīng)重視活血行氣、化痰以助利水。此與西醫(yī)學(xué)肝硬化后門(mén)靜脈瘀血、微循環(huán)障礙、膽汁瘀滯的理論相符合。補(bǔ)氣、活血、化痰藥常用生黃芪、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、紅花、坤草、藕節(jié)、杏仁、橘紅等；行氣、活血化痰則加用香附、郁金、枳殼等；若兼血熱有瘀，則加用牡丹皮、赤芍、白茅根、小薊等；若無(wú)熱象而有血瘀，可適當(dāng)加肉桂、干姜、桂枝、附子，以助濕運(yùn)活血，通陽(yáng)利水；對(duì)于肝郁血滯，痞塊積聚強(qiáng)調(diào)多用當(dāng)歸、白芍、鱉甲、龜板等養(yǎng)血柔肝、滋陰軟堅(jiān)之品。活血化瘀軟堅(jiān)時(shí)加用炙鱉甲、生牡蠣、王不留行、地龍等。現(xiàn)代研究認(rèn)為，益氣之品具有調(diào)節(jié)免疫、提高抵抗力的作用。而活血化瘀的藥物具有改善微循環(huán)、清除氧自由基的作用。

3.理脾疏肝，活血利水：湯建光老師認(rèn)為鼓脹初期之時(shí)，多因濕熱毒邪侵害肝臟、膽囊，殃及脾胃，濕熱困于中州，以致脾失健運(yùn)，濕困日久而熱蒸生痰，入于肝經(jīng)，阻于血絡(luò)，形成血瘀，脾胃為后天之本，氣血生化之源，又有統(tǒng)血之功，肝為藏血之臟，性喜條達(dá)，但瘀血阻滯，肝脾運(yùn)化失常，造成后天生化無(wú)源，新血不生，惡血不去，三焦阻塞，決瀆無(wú)權(quán)，終成肝硬化腹水。故湯建光老師治療肝硬化腹水，注重理脾胃培后天之本，疏肝活血利水以緩鼓脹之苦。湯建光老師臨證用藥常用生黃芪、茵陳、大腹皮、赤芍、澤蘭、苦參等。所用藥物具有補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正、健脾利濕化痰、行氣活血祛瘀等作用，臨證加減化裁，用之得心應(yīng)手。常用方劑中以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主，佐以赤芍、白芍、澤蘭、丹參、香附、香櫞。君藥中重用黃芪，取其補(bǔ)氣扶正之功，以帥血行，更能祛濕而消腫?，F(xiàn)代藥理分析：黃芪的主要成分為黃芪皂苷、黃芪多糖、氨基丁酸微量元素(硒、錳、鐵、鋅、銅)和鈣等，可保護(hù)并增加肝臟粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，增加細(xì)胞內(nèi)rRNA和mRNA的含量，抑制核糖核酸的活性，促進(jìn)蛋白合成。還能抑制自由基的產(chǎn)生和清除體內(nèi)過(guò)剩的自由基，保護(hù)細(xì)胞免受自由基產(chǎn)生的過(guò)度氧化作用的影響，具有恢復(fù)各臟器細(xì)胞再生的功能；當(dāng)歸補(bǔ)血湯養(yǎng)血生血不傷血，對(duì)氣血大虧而有瘀滯之患者可稱(chēng)對(duì)證之方，常用佐藥赤芍、白芍味酸，直接入肝，以緩急止痛，為止痛養(yǎng)肝之要藥；丹參一味，功同四物，活血養(yǎng)血，能養(yǎng)能行；澤蘭善通肝脾之血脈，活血不傷正，養(yǎng)血不滋膩，利水不傷陰，藥力橫向作用，對(duì)于門(mén)靜脈循環(huán)障礙，確有通達(dá)之力。香附、藕節(jié)為血中氣藥，氣血兼行，且藕節(jié)還兼有開(kāi)胃之長(zhǎng)，臣藥善用白術(shù)、茯苓、橘紅、木瓜、川樸、大腹皮、茵陳、車(chē)前子實(shí)脾運(yùn)濕，且杏仁、橘紅苦辛微溫兼有芳香之氣，辛開(kāi)苦降，通暢三焦，醒脾開(kāi)胃，化痰和中；木瓜味酸，入肝脾胃經(jīng)，調(diào)胃不傷脾，疏肝不傷氣，能柔肝止痛，為調(diào)和肝胃之要藥；川厚樸、大腹皮行氣利水消脹；茵陳、車(chē)前子利水祛濕。少量生姜辛溫醒脾，為方中之使，此方藥性力求平和，無(wú)峻猛之品，立意在于疏其氣血，令其條達(dá)，而致平和。

湯老師主張鼓脹的治療應(yīng)以扶正為主，佐以通利，又把活血化瘀貫穿于鼓脹治療的始終，正所謂久病必瘀。對(duì)于鼓脹的治療避免使用攻伐之劑，用于正虛之軀，雖能去一時(shí)之快，而易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。