鄭建偉

（四川省瀘州市合江縣人民醫(yī)院ICU，四川 瀘州 646200）

ICU建立CRRT血管通路145例報(bào)道

鄭建偉

（四川省瀘州市合江縣人民醫(yī)院ICU，四川 瀘州 646200）

目的 對(duì)危重患者CRRT血管通路的探討。方法 對(duì)145例入住ICU需要進(jìn)行CRRT的患者進(jìn)行深靜脈穿刺建立血管通路，進(jìn)行持續(xù)床旁血液凈化。結(jié)果 145深靜脈插管均為一次成功，其中75例采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑，70例采用經(jīng)股靜脈途徑。導(dǎo)管留置時(shí)間7～96 d，平均為（21.4±4.61）d。結(jié)論 在臨床工作中，是目前經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑和經(jīng)股靜脈途徑是作為CRRT中最常用、安全和有效的臨時(shí)血液透析通道。

CRRT；血管通路；血液凈化

CRRT（continuous renal replacement therapy）是連續(xù)性腎臟替代療法的英文縮寫(xiě)，又名CBP（continue blood purification）；床旁血液濾過(guò)。標(biāo)準(zhǔn)定義是采用每天24 h或接近24 h的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能[1-3]。自從20世紀(jì)三四十年代由加拿大的Murray和Delmore醫(yī)師共同研制成功臨床使用的第一臺(tái)人工腎機(jī)，并于l946年用于臨床治療腎功能衰竭，以后血液凈化技術(shù)得到迅速的發(fā)展。由于對(duì)血液凈化技術(shù)的認(rèn)識(shí)逐漸加深，以及重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎功能衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了相當(dāng)廣泛應(yīng)用[4]。在ICU收治的危重病患中，CRRT作為一種在重癥急性腎功能衰竭、SIRS和MODS等救治中已經(jīng)發(fā)揮越來(lái)越重要的治療手段[5]。CRRT在ICU病患的臨床應(yīng)用目標(biāo)一般是清除體內(nèi)過(guò)多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)[6-8]。CRRT依賴于人工血管通路作為建立于被治療患者與現(xiàn)代化人工腎機(jī)之間的橋梁。因此建立一條安全和有效的臨時(shí)血管通路是進(jìn)行CRRT的基本保證。而在連續(xù)性腎臟替代療法中理想的血管通路應(yīng)符合以下條件：血流量100～300 mL/min；可反復(fù)使用，操作簡(jiǎn)便，相對(duì)安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。ICU患者因病情危重，多數(shù)無(wú)法移動(dòng)，又需要便于床旁建立，能保證即刻使用，并易于臨床護(hù)理。CRRT患者因病情不同于急慢性腎功能衰竭患者，不宜選擇如動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺等永久性血管通路，而適宜選擇臨時(shí)血管通路。優(yōu)先選擇中心靜脈穿刺留置靜脈導(dǎo)管。我們使用對(duì)145例有CRRT指針的病患使用雙腔多側(cè)孔導(dǎo)管建立臨時(shí)深靜脈通路用于CRRT治療，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1本組選取2010年1月至2013年12月ICU收治的145例進(jìn)行CRRT病患。均為成人，其中男性89例，女56例；年齡31～79歲。平均年齡51歲。其中急性腎功能衰竭58例，感染性休克45例，急性重癥胰腺炎25例，慢性腎功能衰竭急性加重7例，全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）6例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）4例。均符合進(jìn)行CRRT指針，完善操作前相關(guān)檢查，無(wú)中心靜脈穿刺操作絕對(duì)禁忌證，患者和（或）家屬同意治療。

75例病患采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑，70例病患采用經(jīng)股靜脈途徑，無(wú)采用鎖骨下靜脈途徑病患，有多例患者穿刺困難時(shí)采用超聲引導(dǎo)穿刺。

1.2導(dǎo)管選擇：均選用一次性聚氨酯材料雙腔多側(cè)孔導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)徑11～14Fr。

1.3穿刺方法

1.3.1頸內(nèi)靜脈途徑：患者取仰臥位，（一般采用右側(cè)穿刺），頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，常規(guī)準(zhǔn)備后，取胸鎖乳突肌肉的鎖骨頭，胸骨頭和鎖骨三角形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)，局麻并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，于冠狀面呈30°向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)后下方，采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，妥善固定并用肝素生理鹽水封管。

1.3.2股靜脈途徑：患者取仰臥位，常規(guī)準(zhǔn)備后，取腹股溝韌帶下方2～3 cm，股動(dòng)脈內(nèi)測(cè)0.5～1 cm為穿刺點(diǎn)，局麻并試穿，穿刺方向與皮膚呈30°～40°，采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，妥善固定并用肝素生理鹽水封管。

1.4CRRT情況：穿刺成功后，即刻行CRRT治療，123例使用CRRT模式為CVVH，15例使用CRRT模式為CHFD，7例CRRT模式為PEX血液量設(shè)定180～250 mL/min，平均（200±21.4）mL/min。

1.5穿刺后管理及護(hù)理：穿刺后及CRRT過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，行頸內(nèi)靜脈置管后行床旁胸片檢查，了解穿刺后導(dǎo)管尖端位置，以及排除可能出現(xiàn)的氣胸，血胸等并發(fā)癥。建立CRRT導(dǎo)管觀察記錄，每日注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、痛、熱及膿性分泌物；保持敷料清潔干燥，并根據(jù)創(chuàng)面情況宜選擇每1～2 d更換敷料1次。置管后避免過(guò)度活動(dòng)和局部受壓，以免靜脈壓力過(guò)高導(dǎo)致血液反流、出血或血栓的形成。血液凈化結(jié)束后予以1～2 mg/mL普通肝素液0.65～1 mL封管備用。如出現(xiàn)其他原因不能解釋的發(fā)熱，考慮CRRT導(dǎo)管相關(guān)性感染，患者無(wú)繼續(xù)血液凈化需要時(shí)，予以拔除導(dǎo)管，拔管前作導(dǎo)管血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

2　結(jié) 果

深靜脈插管一般在5～10 min內(nèi)完成。插管過(guò)程中有3例患者嚴(yán)重心律紊亂，調(diào)整穿刺導(dǎo)絲位置及深度后心律紊亂消失。1例經(jīng)股靜脈穿刺后出現(xiàn)穿刺部位較多的滲血，拔除導(dǎo)管壓迫后滲血停止，該用為經(jīng)靜脈穿刺成功。未發(fā)現(xiàn)血胸氣胸等并發(fā)癥。插管后即可接血液透析管道進(jìn)行持續(xù)血液凈化治療。血液凈化治療每位患者首次持續(xù)時(shí)間為18～24 h，血液凈化治療次數(shù)3～20次，平均9次，結(jié)束后常規(guī)予以封閉留置，以便下一次血液凈化。導(dǎo)管留置一段時(shí)間患者無(wú)再繼續(xù)血液凈化需要時(shí)予以拔除，患者出現(xiàn)發(fā)熱，排除其他原因所致，需考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)也予以拔除。拔除所有血透置管后均做導(dǎo)管血及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)檢查。本組病例血透導(dǎo)管留置時(shí)間為7～96 d，平均（21.4± 4.61）d。出現(xiàn)2次導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，無(wú)法使用予以拔除，導(dǎo)管血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端標(biāo)本培養(yǎng)出1次陰溝腸桿菌，2次肺炎克雷伯桿菌，考慮院內(nèi)感染，予以選用敏感抗生素后得到控制，導(dǎo)管感染率2%。

3　討 論

建立通暢安全的血液通路是進(jìn)行血液凈化的首要條件，血液凈化通路中有動(dòng)靜脈瘺、血管置管及直接動(dòng)靜脈穿刺三種方法。但在ICU病患中，因病情不穩(wěn)定，需要血液凈化的患者首選CRRT。CRRT不需要建立永久的血液通路[9-10]。因此建立臨時(shí)血液通路的建立尤為重要。建立臨時(shí)血管通路中以中心靜脈穿刺留置血濾導(dǎo)管最為適用。經(jīng)股靜脈插管雖操作簡(jiǎn)單，插管成功率高，并發(fā)癥少，但因患者病情危重，長(zhǎng)期臥床，穿刺點(diǎn)近腹股溝部，容易引起感染，不便于護(hù)理，長(zhǎng)期保留血透導(dǎo)管較為困難。但I(xiàn)CU部分病患在CRRT前已經(jīng)行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺留置雙腔深靜脈導(dǎo)管，用于測(cè)定中心靜脈壓，建立通暢靜脈通路等用途，僅能選擇股靜脈穿刺插管。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管，雖也是臨時(shí)血管通道的可選方法，但其對(duì)操作技術(shù)要求高，插管技術(shù)較難，危險(xiǎn)性較大，稍有不慎可引起血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥，且因血管解剖有一定彎度，不利于管理。用頸內(nèi)靜脈和股靜脈經(jīng)皮雙腔導(dǎo)管留置，建立血液通道，此法操作簡(jiǎn)便，而且置管成功率高，血流量充分，插管后可即刻接受血液透析，為搶救患者爭(zhēng)取時(shí)間，也便于觀察和護(hù)理，且導(dǎo)管感染率低于股靜脈插管。雙腔導(dǎo)管的留置，使深靜脈直接與外界直接交通，細(xì)菌不僅可能從插管皮膚損傷處沿導(dǎo)管壁進(jìn)入體內(nèi)，也可以從導(dǎo)管腔直接進(jìn)入血液，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)約2%～18%，是影響導(dǎo)管長(zhǎng)期留置的主要原因之一，我們對(duì)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管留置以及后期管理過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，注意手衛(wèi)生。我們對(duì)145例靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行多次細(xì)菌相關(guān)培養(yǎng)，感染率發(fā)生在可控制范圍。曾有報(bào)道稱使用抗生素封管可以減低導(dǎo)管相關(guān)性感染率，我們尚無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，我們進(jìn)行CRRT臨時(shí)血管通路建立，進(jìn)行多次血液凈化，而頸內(nèi)靜脈通路和股靜脈通路目前CRRT中最常用安全和有效的臨時(shí)血液通道，亦可適當(dāng)延長(zhǎng)為長(zhǎng)期通道。

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1671-8194（2015）35-0049-02