洪海都 溫俊茂 孔祥瑞 許紀(jì)超

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

桂枝二越婢一湯加味治療濕疹的探討

洪海都 溫俊茂 孔祥瑞 許紀(jì)超

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

桂枝二越婢一湯 濕疹 病機(jī)

桂枝二越婢一湯見于《傷寒論》太陽病篇第27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。桂枝二越婢一湯方：桂枝、芍藥、麻黃、甘草各十八銖，大棗四枚，生姜一兩二銖，石膏二十四銖，上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升”。此方為表郁輕證之代表方，以其量為桂枝湯二份、越婢湯一份而名［1］。桂枝二越婢一湯臨床應(yīng)用廣泛，越婢湯臨床報(bào)道見于治療腎炎、風(fēng)水、特發(fā)性水腫、加味治療外感熱病及對(duì)使用干擾素時(shí)的“瘧”癥狀［2-5］。另外，也有用此方加味治療皮膚病——腹型蕁麻疹［6］，但尚無相關(guān)用于濕疹治療的報(bào)道。筆者臨床將其用于治療濕疹，頗有收獲，現(xiàn)將病案分享如下。

1 病例資料

1.1 淫邪束表、熱郁不達(dá) 患者，男性，21歲，2014年9月12日接診。主訴為雙臂突發(fā)疹子3 d?；颊咭蛱鞖鉂駸?，多吹風(fēng)扇，9月9日無明顯誘因自感雙臂瘙癢，突起疹子，起于陰面，細(xì)小稀疏，其色淡紅，瘙癢不已，逐日蔓延至雙臂陽面，雙手近腕處及上身腋下，逐漸稠密，呈大片紅色，撫之觸手，瘙癢疼痛感時(shí)發(fā)時(shí)止，運(yùn)動(dòng)汗出及夜間較甚，口渴，飲食二便正常，舌暗紅苔膩偏黃，右脈寸關(guān)稍浮滑，左脈緩。中醫(yī)診斷：濕疹。辨證：淫邪束表，里熱郁而不達(dá)，外寒包火。治法：微發(fā)其汗、疏風(fēng)解表、清熱祛濕。處方：桂枝8 g，白芍8 g，生姜8 g，大棗8 g，甘草8 g，麻黃6 g，石膏20 g，浮萍30 g，薏苡仁30 g，土茯苓20 g，紫草15 g，生地黃15 g。上藥3劑，囑以翻渣煎煮，第3煎洗身。經(jīng)3 d，無效。以原方量小力輕，患者身形高大，腠理致密，遂囑以原方劑量翻倍，翻渣煎煮，分溫3服?；颊咴俜?劑，微微汗出，雙臂疹子漸結(jié)為黑色粒狀細(xì)痂，5 d后復(fù)診，雙臂光滑如初，隨訪1個(gè)月不復(fù)發(fā)。

按：本證因外感風(fēng)、暑、濕三邪，里有郁熱，內(nèi)外交爭(zhēng)，發(fā)而為疹。方中麻黃開腠理、透毛竅，發(fā)汗祛在表之風(fēng)寒，桂枝助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和機(jī)體之營(yíng)衛(wèi)，共為君藥；白芍益陰斂營(yíng)，斂固外泄之營(yíng)陰；石膏清熱瀉火，除煩止渴；薏苡仁利水滲濕，清熱排膿；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；浮萍宣散風(fēng)熱，透疹利尿；土茯苓解毒除濕；紫草清熱涼血，透疹消斑，共為臣藥。生姜、大棗相配，補(bǔ)脾和胃，化氣生津，益營(yíng)助衛(wèi)，共為佐藥。使以甘草調(diào)和諸藥之性。共奏疏風(fēng)解表，清熱祛濕之功。值得一提的是，桂二越一湯小汗祛邪，取其量小力輕，輕發(fā)腠理之疾，然臨床當(dāng)辨證施治，本案例中患者腠理致密，故加量施治，中病即止，可參考之。

1.2 濕熱郁內(nèi)、肝木不疏 患者，女性，23歲，大學(xué)生，2014年8月15日就診，訴面部長(zhǎng)濕疹2 d。疹子對(duì)稱分布于臉頰兩側(cè)，呈彌漫性潮紅、細(xì)小丘疹存在，患者發(fā)病前連續(xù)呆在宿舍5 d，因多食餅干而出現(xiàn)上述癥狀，口微干不苦，大小便正常，汗少，無明顯畏寒怕熱，自覺周身疲累，稍困重，自覺壓力大，晚睡，眠差。舌紅苔白膩，兩脈浮滑，左關(guān)弦象明顯。診斷：濕疹。辨證：濕熱郁內(nèi)、表郁邪輕。治法：微發(fā)其汗、兼清里熱。處方：麻黃9 g，桂枝9 g，芍藥9 g，石膏12 g，炙甘草9 g，大棗4枚，生姜15 g（自備），赤小豆12 g，薏苡仁10 g，茯苓9 g，荊芥6 g（后下）。上藥3劑。3d后復(fù)診：患者臉上及胸背部痘痘減少，口干口苦癥狀消失，大小便正常，服藥后流汗明顯增多，周身疲累困重減少，壓力大及睡眠質(zhì)量較差的癥狀未明顯改善。舌紅苔白膩，兩脈浮滑象減，左關(guān)弦象依舊明顯。辨證：濕熱郁內(nèi)、肝木不疏。治法：發(fā)汗祛濕、疏肝解郁。于原方基礎(chǔ)上加黃芩12 g，柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，香附10 g。具體處方：芍藥15 g，麻黃9 g，桂枝9 g，石膏12 g，炙甘草9 g，大棗4個(gè)，生姜15g，赤小豆12g，薏苡仁10 g，茯苓9 g，荊芥6 g（后下），黃芩12 g，柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，香附10 g。上藥5劑。5 d后，電話隨訪，患者言臉上及胸背部痘大減，自覺壓力減輕，睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)佳。

按：一診中，患者口微干，舌紅苔白膩，可知內(nèi)有郁熱，但熱勢(shì)較輕；脈浮可知病位在表，脈滑可知內(nèi)有濕熱?；颊甙l(fā)病前長(zhǎng)期呆在宿舍、多食餅干，結(jié)合廣東8月份濕熱之氣候，可診斷為濕熱郁內(nèi)、表郁邪輕；治宜微發(fā)其汗、兼清里熱。但患者左關(guān)脈弦象明顯，為肝郁之脈象，一診中，由于未考慮到這一層面，故患者痘痘雖然減少，但壓力大和眠差的癥狀未得改善。遂于復(fù)診處方中，在桂枝二越婢一湯的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸芍藥散，5劑而收工。方中：柴胡疏肝解郁，助肝木之升發(fā)；黃芩清肝膽之郁熱；香附行氣解郁，川芎活血疏肝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，芍藥有養(yǎng)血斂陰，補(bǔ)而不膩，柔肝緩中，當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕、養(yǎng)血益脾等功效。廣東省中醫(yī)院歐陽衛(wèi)權(quán)老師亦盛贊當(dāng)歸芍藥散在治療肝郁不調(diào)、肝木不疏的婦科病中的療效。

2 討 論

2.1 濕疹的病因病機(jī)——外邪浸淫、心家有熱 濕疹是一種過敏性炎癥性皮膚病，以皮損多形性、對(duì)稱性、劇烈瘙癢、傾向濕化、病程遷延及容易反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)［7］，中醫(yī)學(xué)稱之為“浸淫瘡”，同時(shí)根據(jù)其發(fā)病部位的不同，及其病程中的某個(gè)階段還有許多病名，如發(fā)于下肢稱之為“濕毒瘡”，發(fā)于陰囊部位稱之為“腎囊風(fēng)”或“胎漏風(fēng)”。最早在《素問·玉機(jī)真臟論》中有“帝曰：夫脈太過與不及，其病皆何如？岐伯曰：太過則令人生熱而膚痛，為浸淫”，“浸淫”二字即指“浸淫瘡”?！夺t(yī)宗金鑒》提出其病機(jī)“由心火脾濕受風(fēng)而成”?！吨T病源候論》進(jìn)一步詳細(xì)論述“浸淫瘡是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出浸漬肌肉，浸淫漸擴(kuò)，乃遍體”。不僅對(duì)本病癥狀做了補(bǔ)充，并指出本病是“心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚”而致，同時(shí)在“瘡候”中有“病瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣折于血?dú)?，結(jié)聚所生，多著于手足間，遞相對(duì)，如新生茱萸子，痛癢抓搔成瘡，黃汁出，浸淫生長(zhǎng)坼裂，時(shí)瘥時(shí)劇”。記載于手足部濕疹的發(fā)病機(jī)理及癥狀。盡管歷代醫(yī)家論述有多種，但癥狀相似，均為濕疹的特點(diǎn)，稟賦不耐，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)受風(fēng)濕熱邪侵淫，內(nèi)外邪氣相搏，發(fā)于肌膚，此為本病的發(fā)病要點(diǎn)。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將濕疹的病因病機(jī)歸納為以下3點(diǎn)。1）飲食不節(jié)：脾主運(yùn)化，喜燥而惡濕。若飲食不節(jié)，恣食腥膻等物，易致脾失健運(yùn)，生濕化痰，郁而化熱，如案例2。2）情志所傷：情志不舒，則肝失所養(yǎng)，肝血不足，故風(fēng)自內(nèi)生，風(fēng)勝則致肌膚失養(yǎng)而發(fā)病，如案例2。3）外邪侵淫：外受濕邪或風(fēng)熱之邪，風(fēng)邪束表，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外發(fā)肌膚，可誘發(fā)或加重本病，如案例1?？傊?，本病的病因病機(jī)論述雖多，但總的來說，離不開一個(gè)“濕”字，因此，在治療本病中當(dāng)以“理濕”為主。

2.2 桂枝二越婢一湯——解表清里、祛除濕熱 桂枝二越婢一湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治法上》，是仲景三首“小發(fā)汗”方劑之一，方有執(zhí)曰“名雖越婢之輔桂枝，實(shí)則桂枝麻黃之合劑”，有“微發(fā)其汗，兼清里熱”作用。另外實(shí)驗(yàn)研究表明桂枝二越婢一湯組合方劑具有解熱作用，并證實(shí)其合方中與方間存在著功效的相加、協(xié)同或拮抗關(guān)系［8］。也有實(shí)驗(yàn)顯示桂枝二越婢一湯具有抗風(fēng)濕作用［9］。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散淫邪，石膏清里熱，合用則解表清里以祛除內(nèi)外之邪；芍藥、大棗斂陰生津以護(hù)營(yíng)氣，配合桂枝、生姜之補(bǔ)充衛(wèi)氣，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功以顧護(hù)正氣；加甘草既防藥峻傷正，又可調(diào)和諸藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)、用藥巧妙。故臨床上桂枝二越脾一湯的應(yīng)用，不可單純理解為解肌發(fā)汗的桂枝湯和清熱利水的越婢湯的簡(jiǎn)單相加，而應(yīng)看到劑量輕重和藥物配伍的功效變化。筆者治療濕疹時(shí)，本著仲景辨病位淺深、邪正多少而用藥之旨，如病例1中男性患者腠理致密，濕熱之邪交爭(zhēng)，則秉其用麻、桂發(fā)汗之法，發(fā)散風(fēng)邪同時(shí)重用石膏清內(nèi)熱，薏苡仁祛濕，因其病邪較重，病位較深，故加大劑量，中病而愈；病例2中女性患者由陽明燥熱，外感風(fēng)濕之邪而生，同時(shí)傷于情志，故治以散風(fēng)、清熱、祛濕之余，佐以香附、川芎調(diào)和肝木，肝氣疏泄有度則胃得升降、脾得健運(yùn)，復(fù)得機(jī)體平調(diào)。觀此兩則病例，無不由風(fēng)、濕、熱三邪交爭(zhēng)氤氳而生，麻桂之力發(fā)散，石膏之力肅清，使?jié)裥半S上竅宣發(fā)，下竅滲去，無所依附，邪自離去。此仲景取法立意之妙，當(dāng)發(fā)揚(yáng)之。

［1］ 李賽美，李宇航.傷寒論講義［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：56-57.

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［5］ 陳內(nèi)弘和.使用干擾素時(shí)的“瘧”狀，桂枝二越婢一湯的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)藥分冊(cè)，1994，16（1）：31．

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1004-745X（2015）04-0749-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.070

2014-12-15）