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        桂枝二越婢一湯加味治療濕疹的探討

        2015-01-24 09:53:52洪海都溫俊茂孔祥瑞許紀(jì)超
        中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年4期
        關(guān)鍵詞:麻黃芍藥濕疹

        洪海都 溫俊茂 孔祥瑞 許紀(jì)超

        (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405)

        桂枝二越婢一湯加味治療濕疹的探討

        洪海都 溫俊茂 孔祥瑞 許紀(jì)超

        (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405)

        桂枝二越婢一湯 濕疹 病機(jī)

        桂枝二越婢一湯見于《傷寒論》太陽病篇第27條“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。桂枝二越婢一湯方:桂枝、芍藥、麻黃、甘草各十八銖,大棗四枚,生姜一兩二銖,石膏二十四銖,上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升”。此方為表郁輕證之代表方,以其量為桂枝湯二份、越婢湯一份而名[1]。桂枝二越婢一湯臨床應(yīng)用廣泛,越婢湯臨床報(bào)道見于治療腎炎、風(fēng)水、特發(fā)性水腫、加味治療外感熱病及對(duì)使用干擾素時(shí)的“瘧”癥狀[2-5]。另外,也有用此方加味治療皮膚病——腹型蕁麻疹[6],但尚無相關(guān)用于濕疹治療的報(bào)道。筆者臨床將其用于治療濕疹,頗有收獲,現(xiàn)將病案分享如下。

        1 病例資料

        1.1 淫邪束表、熱郁不達(dá) 患者,男性,21歲,2014年9月12日接診。主訴為雙臂突發(fā)疹子3 d?;颊咭蛱鞖鉂駸?,多吹風(fēng)扇,9月9日無明顯誘因自感雙臂瘙癢,突起疹子,起于陰面,細(xì)小稀疏,其色淡紅,瘙癢不已,逐日蔓延至雙臂陽面,雙手近腕處及上身腋下,逐漸稠密,呈大片紅色,撫之觸手,瘙癢疼痛感時(shí)發(fā)時(shí)止,運(yùn)動(dòng)汗出及夜間較甚,口渴,飲食二便正常,舌暗紅苔膩偏黃,右脈寸關(guān)稍浮滑,左脈緩。中醫(yī)診斷:濕疹。辨證:淫邪束表,里熱郁而不達(dá),外寒包火。治法:微發(fā)其汗、疏風(fēng)解表、清熱祛濕。處方:桂枝8 g,白芍8 g,生姜8 g,大棗8 g,甘草8 g,麻黃6 g,石膏20 g,浮萍30 g,薏苡仁30 g,土茯苓20 g,紫草15 g,生地黃15 g。上藥3劑,囑以翻渣煎煮,第3煎洗身。經(jīng)3 d,無效。以原方量小力輕,患者身形高大,腠理致密,遂囑以原方劑量翻倍,翻渣煎煮,分溫3服?;颊咴俜?劑,微微汗出,雙臂疹子漸結(jié)為黑色粒狀細(xì)痂,5 d后復(fù)診,雙臂光滑如初,隨訪1個(gè)月不復(fù)發(fā)。

        按:本證因外感風(fēng)、暑、濕三邪,里有郁熱,內(nèi)外交爭(zhēng),發(fā)而為疹。方中麻黃開腠理、透毛竅,發(fā)汗祛在表之風(fēng)寒,桂枝助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò),調(diào)和機(jī)體之營(yíng)衛(wèi),共為君藥;白芍益陰斂營(yíng),斂固外泄之營(yíng)陰;石膏清熱瀉火,除煩止渴;薏苡仁利水滲濕,清熱排膿;生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津;浮萍宣散風(fēng)熱,透疹利尿;土茯苓解毒除濕;紫草清熱涼血,透疹消斑,共為臣藥。生姜、大棗相配,補(bǔ)脾和胃,化氣生津,益營(yíng)助衛(wèi),共為佐藥。使以甘草調(diào)和諸藥之性。共奏疏風(fēng)解表,清熱祛濕之功。值得一提的是,桂二越一湯小汗祛邪,取其量小力輕,輕發(fā)腠理之疾,然臨床當(dāng)辨證施治,本案例中患者腠理致密,故加量施治,中病即止,可參考之。

        1.2 濕熱郁內(nèi)、肝木不疏 患者,女性,23歲,大學(xué)生,2014年8月15日就診,訴面部長(zhǎng)濕疹2 d。疹子對(duì)稱分布于臉頰兩側(cè),呈彌漫性潮紅、細(xì)小丘疹存在,患者發(fā)病前連續(xù)呆在宿舍5 d,因多食餅干而出現(xiàn)上述癥狀,口微干不苦,大小便正常,汗少,無明顯畏寒怕熱,自覺周身疲累,稍困重,自覺壓力大,晚睡,眠差。舌紅苔白膩,兩脈浮滑,左關(guān)弦象明顯。診斷:濕疹。辨證:濕熱郁內(nèi)、表郁邪輕。治法:微發(fā)其汗、兼清里熱。處方:麻黃9 g,桂枝9 g,芍藥9 g,石膏12 g,炙甘草9 g,大棗4枚,生姜15 g(自備),赤小豆12 g,薏苡仁10 g,茯苓9 g,荊芥6 g(后下)。上藥3劑。3d后復(fù)診:患者臉上及胸背部痘痘減少,口干口苦癥狀消失,大小便正常,服藥后流汗明顯增多,周身疲累困重減少,壓力大及睡眠質(zhì)量較差的癥狀未明顯改善。舌紅苔白膩,兩脈浮滑象減,左關(guān)弦象依舊明顯。辨證:濕熱郁內(nèi)、肝木不疏。治法:發(fā)汗祛濕、疏肝解郁。于原方基礎(chǔ)上加黃芩12 g,柴胡12 g,當(dāng)歸12 g,川芎9 g,香附10 g。具體處方:芍藥15 g,麻黃9 g,桂枝9 g,石膏12 g,炙甘草9 g,大棗4個(gè),生姜15g,赤小豆12g,薏苡仁10 g,茯苓9 g,荊芥6 g(后下),黃芩12 g,柴胡12 g,當(dāng)歸12 g,川芎9 g,香附10 g。上藥5劑。5 d后,電話隨訪,患者言臉上及胸背部痘大減,自覺壓力減輕,睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)佳。

        按:一診中,患者口微干,舌紅苔白膩,可知內(nèi)有郁熱,但熱勢(shì)較輕;脈浮可知病位在表,脈滑可知內(nèi)有濕熱?;颊甙l(fā)病前長(zhǎng)期呆在宿舍、多食餅干,結(jié)合廣東8月份濕熱之氣候,可診斷為濕熱郁內(nèi)、表郁邪輕;治宜微發(fā)其汗、兼清里熱。但患者左關(guān)脈弦象明顯,為肝郁之脈象,一診中,由于未考慮到這一層面,故患者痘痘雖然減少,但壓力大和眠差的癥狀未得改善。遂于復(fù)診處方中,在桂枝二越婢一湯的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸芍藥散,5劑而收工。方中:柴胡疏肝解郁,助肝木之升發(fā);黃芩清肝膽之郁熱;香附行氣解郁,川芎活血疏肝,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,芍藥有養(yǎng)血斂陰,補(bǔ)而不膩,柔肝緩中,當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕、養(yǎng)血益脾等功效。廣東省中醫(yī)院歐陽衛(wèi)權(quán)老師亦盛贊當(dāng)歸芍藥散在治療肝郁不調(diào)、肝木不疏的婦科病中的療效。

        2 討 論

        2.1 濕疹的病因病機(jī)——外邪浸淫、心家有熱 濕疹是一種過敏性炎癥性皮膚病,以皮損多形性、對(duì)稱性、劇烈瘙癢、傾向濕化、病程遷延及容易反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)[7],中醫(yī)學(xué)稱之為“浸淫瘡”,同時(shí)根據(jù)其發(fā)病部位的不同,及其病程中的某個(gè)階段還有許多病名,如發(fā)于下肢稱之為“濕毒瘡”,發(fā)于陰囊部位稱之為“腎囊風(fēng)”或“胎漏風(fēng)”。最早在《素問·玉機(jī)真臟論》中有“帝曰:夫脈太過與不及,其病皆何如?岐伯曰:太過則令人生熱而膚痛,為浸淫”,“浸淫”二字即指“浸淫瘡”?!夺t(yī)宗金鑒》提出其病機(jī)“由心火脾濕受風(fēng)而成”?!吨T病源候論》進(jìn)一步詳細(xì)論述“浸淫瘡是心家有風(fēng)熱,發(fā)于肌膚,初生甚小,先癢后痛而成瘡,汁出浸漬肌肉,浸淫漸擴(kuò),乃遍體”。不僅對(duì)本病癥狀做了補(bǔ)充,并指出本病是“心家有風(fēng)熱,發(fā)于肌膚”而致,同時(shí)在“瘡候”中有“病瘡者,由膚腠虛,風(fēng)濕之氣折于血?dú)?,結(jié)聚所生,多著于手足間,遞相對(duì),如新生茱萸子,痛癢抓搔成瘡,黃汁出,浸淫生長(zhǎng)坼裂,時(shí)瘥時(shí)劇”。記載于手足部濕疹的發(fā)病機(jī)理及癥狀。盡管歷代醫(yī)家論述有多種,但癥狀相似,均為濕疹的特點(diǎn),稟賦不耐,濕熱內(nèi)蘊(yùn),復(fù)受風(fēng)濕熱邪侵淫,內(nèi)外邪氣相搏,發(fā)于肌膚,此為本病的發(fā)病要點(diǎn)。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將濕疹的病因病機(jī)歸納為以下3點(diǎn)。1)飲食不節(jié):脾主運(yùn)化,喜燥而惡濕。若飲食不節(jié),恣食腥膻等物,易致脾失健運(yùn),生濕化痰,郁而化熱,如案例2。2)情志所傷:情志不舒,則肝失所養(yǎng),肝血不足,故風(fēng)自內(nèi)生,風(fēng)勝則致肌膚失養(yǎng)而發(fā)病,如案例2。3)外邪侵淫:外受濕邪或風(fēng)熱之邪,風(fēng)邪束表,濕熱內(nèi)蘊(yùn),外發(fā)肌膚,可誘發(fā)或加重本病,如案例1??傊?,本病的病因病機(jī)論述雖多,但總的來說,離不開一個(gè)“濕”字,因此,在治療本病中當(dāng)以“理濕”為主。

        2.2 桂枝二越婢一湯——解表清里、祛除濕熱 桂枝二越婢一湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治法上》,是仲景三首“小發(fā)汗”方劑之一,方有執(zhí)曰“名雖越婢之輔桂枝,實(shí)則桂枝麻黃之合劑”,有“微發(fā)其汗,兼清里熱”作用。另外實(shí)驗(yàn)研究表明桂枝二越婢一湯組合方劑具有解熱作用,并證實(shí)其合方中與方間存在著功效的相加、協(xié)同或拮抗關(guān)系[8]。也有實(shí)驗(yàn)顯示桂枝二越婢一湯具有抗風(fēng)濕作用[9]。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散淫邪,石膏清里熱,合用則解表清里以祛除內(nèi)外之邪;芍藥、大棗斂陰生津以護(hù)營(yíng)氣,配合桂枝、生姜之補(bǔ)充衛(wèi)氣,共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功以顧護(hù)正氣;加甘草既防藥峻傷正,又可調(diào)和諸藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)、用藥巧妙。故臨床上桂枝二越脾一湯的應(yīng)用,不可單純理解為解肌發(fā)汗的桂枝湯和清熱利水的越婢湯的簡(jiǎn)單相加,而應(yīng)看到劑量輕重和藥物配伍的功效變化。筆者治療濕疹時(shí),本著仲景辨病位淺深、邪正多少而用藥之旨,如病例1中男性患者腠理致密,濕熱之邪交爭(zhēng),則秉其用麻、桂發(fā)汗之法,發(fā)散風(fēng)邪同時(shí)重用石膏清內(nèi)熱,薏苡仁祛濕,因其病邪較重,病位較深,故加大劑量,中病而愈;病例2中女性患者由陽明燥熱,外感風(fēng)濕之邪而生,同時(shí)傷于情志,故治以散風(fēng)、清熱、祛濕之余,佐以香附、川芎調(diào)和肝木,肝氣疏泄有度則胃得升降、脾得健運(yùn),復(fù)得機(jī)體平調(diào)。觀此兩則病例,無不由風(fēng)、濕、熱三邪交爭(zhēng)氤氳而生,麻桂之力發(fā)散,石膏之力肅清,使?jié)裥半S上竅宣發(fā),下竅滲去,無所依附,邪自離去。此仲景取法立意之妙,當(dāng)發(fā)揚(yáng)之。

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        R758.23

        A

        1004-745X(2015)04-0749-02

        10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.070

        2014-12-15)

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