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        張志明主任醫(yī)師治療重癥銀屑病的經(jīng)驗(yàn)

        2015-01-24 09:53:52賈曉博王鑫劉志軍指導(dǎo)張志明
        中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年4期
        關(guān)鍵詞:張師血分熱毒

        賈曉博王 鑫劉志軍指導(dǎo) 張志明△

        (1.甘肅中醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730020;2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

        ·專家經(jīng)驗(yàn)·

        張志明主任醫(yī)師治療重癥銀屑病的經(jīng)驗(yàn)

        賈曉博1王 鑫2劉志軍1指導(dǎo) 張志明2△

        (1.甘肅中醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730020;2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

        張志明 重癥銀屑病 臨床經(jīng)驗(yàn)

        重癥銀屑病由尋常型銀屑病發(fā)展而來(lái),臨床表現(xiàn)為全身腫痛、發(fā)熱,部分皮膚潮紅,皮損遍及全身[1]。目前西醫(yī)認(rèn)為此病與遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌及免疫因素有關(guān)[2]。激素類藥物及免疫抑制劑的應(yīng)用雖可控制病情,但容易反彈,且副作用明顯,在治療方面尚無(wú)特效療法,而中醫(yī)治療此病方法多樣,臨床療效確切,具有復(fù)發(fā)率低、毒副作用小的優(yōu)勢(shì)。因此,探求中醫(yī)藥特色治療與總結(jié)有效治療經(jīng)驗(yàn)具有重要的臨床價(jià)值[3]。張志明主任醫(yī)師是甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng),甘肅省名中醫(yī),甘肅省第一、二批省級(jí)師帶徒指導(dǎo)老師,碩士研究生導(dǎo)師。張師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),對(duì)于各種急慢性疑難病癥,不僅在理論上達(dá)到很高的造詣,而且在臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),尤其在重癥型銀屑病治療方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到,療效顯著。筆者有幸隨師臨床學(xué)習(xí),受益匪淺,對(duì)其經(jīng)驗(yàn)略窺一二,總結(jié)如下,以饗讀者。

        1 重癥銀屑病的病因病機(jī)

        中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有重癥銀屑病病名的記載,按其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“白疕”、“干癬”的范疇。對(duì)于本病的病因病機(jī),歷代文獻(xiàn)論述不同,但大多認(rèn)為與外風(fēng)、內(nèi)燥相關(guān)。如《諸病源候論》提出此病“皆是風(fēng)濕邪氣客于肌腠,復(fù)值寒濕,與氣血相搏所生。若其風(fēng)毒氣多,濕氣少,則風(fēng)沈入深,故無(wú)汁,為干癬也”;《外科大成》謂其因“風(fēng)邪客于皮膚,血燥不能榮養(yǎng)”所致。近代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)其有了更深的認(rèn)識(shí),提出此病發(fā)病與血熱毒盛有關(guān)。如趙炳南教授認(rèn)為,血熱是內(nèi)在因素,然而血熱的形成與多種因素有關(guān)[4];朱仁康教授也認(rèn)為血熱是本病的主因[5]。

        張師熟讀經(jīng)典的同時(shí),根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)指出:重癥銀屑病發(fā)生、發(fā)展、病程轉(zhuǎn)歸均與血分郁熱、瘀毒內(nèi)阻有關(guān),治療應(yīng)從血分著手。起病之初,多因患者素體陽(yáng)熱氣盛又外感六淫,入里化熱,或內(nèi)傷七

        △通信作者(電子郵箱:15730973235@163.com)情、飲食失節(jié),郁而化火,導(dǎo)致體內(nèi)熱毒熾盛,熱盛生風(fēng),風(fēng)盛則燥,外發(fā)肌膚而起,此時(shí)病情尚淺。如果失治、誤治,怠誤病情以至熱毒久熾,郁于血分,又外邪引動(dòng),使內(nèi)熱外邪相搏,燔灼血液,耗血?jiǎng)友?,暗損營(yíng)陰,以致血脈凝滯,瘀毒互結(jié),外不得宣透,內(nèi)不得疏泄,轉(zhuǎn)為重癥。

        2 重癥銀屑病的治療原則

        陳實(shí)功《外科正宗·自序》言“內(nèi)之癥或不及其外,外之癥則必根其內(nèi)也”。張師認(rèn)為皮損在外,但根源在內(nèi),強(qiáng)調(diào)內(nèi)治治療外科疾病的重要性。根據(jù)其病機(jī),提出“內(nèi)清外透”的治療原則,“外透”其意有二,一為使血分伏熱有外達(dá)之機(jī),促其透出氣分而解,即“透營(yíng)轉(zhuǎn)氣”之意;二為用宣散之品使氣分之熱透于肌表,邪祛正自安?!皟?nèi)清”既要清血分郁熱,又要行血滯之瘀。正如葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤叭胙q恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。張師?qiáng)調(diào)在具體用藥時(shí),根據(jù)患者的病勢(shì)要把握藥量,不可隨意加減。如用清熱之品時(shí),因其性味辛涼,火熱之癥,輕則無(wú)效,重則易涼遏之虞,恐傷正氣而病勢(shì)纏綿。透散之品,性辛燥,過(guò)量易傷及陰分,陰不制陽(yáng),火熱內(nèi)熾,皮損加重。養(yǎng)陰之劑,其性滋膩,亦不可徒執(zhí),易遏伏氣機(jī),病勢(shì)更重。因此,張老師指出治療應(yīng)善于把握病機(jī),抓住因勢(shì)利導(dǎo)這一思想,靈活用藥。

        3 重癥銀屑病的辨證論治

        3.1 消疕湯的組成 張師在熟讀醫(yī)典的基礎(chǔ)上,根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn),自創(chuàng)消疕湯,用于治療各型白疕均可用此方加減,療效顯著。基本方藥如下:金銀花30 g(后下),白鮮皮30 g,連翹12 g,荊芥20 g,防風(fēng)15 g,酒大黃10g,皂角刺5 g,紫草15 g,雞血藤12 g,蒲公英10 g,葛根10 g,蟬蛻3 g,僵蠶5 g,甘草6 g。方中紫草,苦、寒,入肝經(jīng),涼血活血,解毒透疹;酒大黃,涼血祛瘀;雞血藤,補(bǔ)血活血、通絡(luò),《飲片新參》謂此藥去瘀血,生新血,流利經(jīng)脈,治暑痧,風(fēng)血痹癥。三藥合用,能清血分伏熱,行血滯之瘀,又無(wú)補(bǔ)血留瘀之弊。葛根,解肌退熱,透表生津;皂角刺,消腫排膿,祛風(fēng)殺蟲(chóng),此二藥與涼血活血之藥相伍,宣透作用增強(qiáng),使邪熱從血分達(dá)表,兼以葛根甘、寒養(yǎng)陰之功,使辛透無(wú)傷陰之弊。金銀花,其性甘、寒,清熱解毒、疏散風(fēng)熱,為治一切內(nèi)外癰之要藥,《生草藥性備要》謂其“能消癰疽療毒,止痢疾,洗瘡疙,去皮膚血熱。連翹味苦性涼,散氣聚血凝,去積滯之熱。蒲公英,清熱解毒、消腫散結(jié)”。此3藥既疏散風(fēng)熱、清熱解毒,又入血分,透血分伏熱轉(zhuǎn)氣分而解,取“透熱轉(zhuǎn)氣”之意。防風(fēng),辛、甘,微溫,祛風(fēng)達(dá)表而無(wú)動(dòng)血傷陰之弊,為“治風(fēng)之潤(rùn)劑”;荊芥,祛風(fēng)解表,透疹止血,汪昂《本草備要》云“荊芥最能散血中之風(fēng)”。雖熱毒在里,但病位在表,其在皮者汗而發(fā)之。兩藥相伍,既能辛溫透表,又能血分搜血分之熱,還與涼血活血之品相配,意為“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。白鮮皮,清熱燥濕、解毒止癢,《本草原始》謂其“治一切疥癩、惡風(fēng)、疥癬、楊梅、諸瘡熱毒”。與僵蠶、蟬蛻合用,輕清宣上,善于祛風(fēng)止癢,宣散透表,取皮能達(dá)表,以皮達(dá)皮之意。且僵蠶、蟬蛻與酒大黃配伍,升清降濁,清表里三焦大熱。甘草調(diào)和諸藥??v觀全方,外能宣散風(fēng)熱,內(nèi)可清透血熱瘀毒,因勢(shì)利導(dǎo),使邪有去路。張師認(rèn)為治療重癥銀屑病,雖然病邪在里、在血分,但清熱藥很少用大劑量,以免涼扼傷正,相對(duì)重用透散之藥,使邪從氣分達(dá)表而解。

        3.2 分型論治 張師認(rèn)為中醫(yī)辨證不可拘泥于西醫(yī)分型。此病臨床各型癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,且常相互兼見(jiàn),但治療病機(jī)關(guān)鍵不離“血分郁熱、瘀毒內(nèi)阻”,所以治療時(shí)抓住內(nèi)清外透這一治療原則,以辨證論治為主,隨證加減。根據(jù)臨床常見(jiàn)癥狀分為血熱內(nèi)瘀證、濕熱血毒證、熱毒傷陰證,以白疕湯加減,靈活應(yīng)用,效果滿意。

        血熱內(nèi)瘀證:若病勢(shì)發(fā)展快,原有皮損迅速擴(kuò)大,乃至融合成片,遍及全身,皮膚紅紫腫癢,或觸之灼熱,基底暗紅,上覆銀白色大量鱗屑成片脫落,可見(jiàn)掌跖皮膚厚硬,指(趾)甲變形增厚,舌質(zhì)暗紅,脈弦數(shù)或澀。證屬血熱內(nèi)瘀。素體因有血熱未盡,熱盛傷津,暗耗營(yíng)血,血熱夾瘀。治宜透熱涼血,佐以活血化瘀。以原方基礎(chǔ)上加生槐花30 g,赤芍15 g,白茅根30 g,生地黃30 g,丹參15 g,以涼血、活血化瘀;若全身紅色皮疹,奇癢難耐,則加苦參30 g,白蒺藜30 g,以清熱涼血、疏風(fēng)止癢;若皮損有點(diǎn)狀出血現(xiàn)象,減雞血藤,加棕櫚炭15 g,荊芥炭15 g,黃芩7 g,以涼血、止血。

        濕熱血毒證:若發(fā)病急,皮損泛及全身,周圍與基底紅潤(rùn)潮濕,原有紅斑上出現(xiàn)密集小膿皰,很快干涸為痂皮,好發(fā)于身體陰面、下肢及腋窩與股內(nèi)側(cè)等潮濕部位,自覺(jué)灼熱癢痛,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈數(shù)。證屬濕熱血毒。因病程日久,濕濁內(nèi)生,化熱化毒,濕熱與血毒交搏蘊(yùn)于肌膚。治宜涼血化瘀,清熱利濕?!鹅`樞·百病始生》篇曰“濕氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去而積皆成也”。濕邪阻于肌膚與經(jīng)脈之間,導(dǎo)致氣血不暢,氣滯血瘀,故張師于原方未去化瘀之品,而減荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶之疏風(fēng)宣散之品,加苦參30 g,黃柏15 g,梔子15 g,以清熱燥濕;若手足或肢體關(guān)節(jié)紅腫疼痛,屈伸不利,則加桑枝10 g、青風(fēng)藤10 g,絡(luò)石藤9 g,忍冬藤15 g,以活血通絡(luò);若全身皮損顏色變淺變暗,散發(fā)少量膿皰,伴有食欲不振,口黏乏味,舌體胖大齒痕者,加炒白術(shù)30 g,黃柏30 g,薏苡仁9 g,茯苓15 g,以健脾祛濕。

        熱毒傷陰證:若病勢(shì)減退,全身皮損顏色變淡發(fā)黯,鱗屑細(xì)碎干燥,層層脫落,干燥自覺(jué)瘙癢明顯,舌質(zhì)紅,苔薄而干,脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。證屬熱毒傷陰。急性期熱灼血分,現(xiàn)雖病勢(shì)減退,但余熱尚存,吳鞠通《溫病條辨》中言“熱之所過(guò),其陰必傷”,火毒傷津耗氣,陰虧血燥,氣血兩虛。故治宜清熱涼血,養(yǎng)陰潤(rùn)燥。雖治療重癥銀屑病時(shí)張師以清宣涼透為要旨,但恐透散與涼血解毒藥物大量運(yùn)用會(huì)使陰血更虧,肌膚不榮,故而在治療本證時(shí)減荊芥、防風(fēng)、皂角刺、紫草,加熟地黃15 g,當(dāng)歸12 g,何首烏10 g,滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥。張師認(rèn)為疾病后期乃因正氣不足,熱毒不盡,鼓邪不夠,因此在清血分熱毒時(shí),應(yīng)善補(bǔ)正氣托毒外出,因此可加黃芪30 g,當(dāng)歸12 g。若熱盛傷津,伴有口咽干燥,加天花粉30 g,玄參15 g,麥冬10 g,清熱生津;若伴有失眠,加膽南星15 g,燈芯草15 g,蓮子心9 g,養(yǎng)心安神;若熱清不夠,表現(xiàn)低熱,加青蒿15 g,銀柴胡30 g,清退虛熱。

        4 驗(yàn)案舉例

        患某,男性,57歲,因反復(fù)全身紅斑、膿皰、糜爛2年余,復(fù)發(fā)加重7 d?;颊?年前曾患感冒,期間因吃魚(yú)蝦等辛辣、腥膻之品,全身出現(xiàn)紅色皮疹,并逐漸出現(xiàn)針尖大小,黃白色淺在的小膿皰,皮損糜爛,尤其以雙上肢肢端尤甚,滲出較多,影響睡眠,遂到當(dāng)?shù)亻T診治療,診斷為銀屑?。摪捫停?,給予抗生素、甲氨蝶呤,阿維A類(具體藥量不詳)等治療,但減激素過(guò)程中,病情時(shí)輕時(shí)重,此次來(lái)診發(fā)熱伴發(fā)全身出現(xiàn)密集膿皰,并融合成膿糊,上覆少量鱗屑,四肢肢端糜爛、滲出,全身劇癢難忍,精神差,不思飲食,大便干,小便黃,舌質(zhì)紅,苔薄黃膩滑,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷為泛發(fā)性膿皰型銀屑病。中醫(yī)診斷為白疕(濕熱血毒證),治以清透濕熱、涼血祛風(fēng),方用自擬消疕湯加減:金銀花30 g(后下),白鮮皮30 g,連翹12 g,雞血藤20 g,荊芥20 g,皂角刺5 g,葛根10 g,防風(fēng)15 g,酒大黃10 g,生薏苡仁30 g,苦杏仁10 g,蒼術(shù)9 g,土茯苓30 g,紫草15 g,蟬蛻3 g,僵蠶5 g,澤瀉10 g,茯苓15 g,白術(shù)30 g,銀柴胡9 g,甘草6 g,苦參30 g。7劑,水煎服,每日1劑。二診:體溫下降,全身皮損紅斑、膿皰、四肢糜爛明顯好轉(zhuǎn),有輕度的滲出液,自覺(jué)瘙癢癥狀稍有減輕,納眠可,大小便趨于正常,舌質(zhì)偏紅,苔薄黃,脈緩。原方減銀柴胡,加牡丹皮10 g,赤芍15 g,繼服14劑。三診:膿皰基本消失,糜爛面積縮小,開(kāi)始結(jié)痂,紅斑變暗,體溫正常,出現(xiàn)大量鱗屑,瘙癢感明顯減輕,遂減蒼術(shù)、澤瀉、茯苓、生薏苡仁、苦杏仁、土茯苓,加蔓荊子9 g,薄荷9 g,山楂15 g,魚(yú)腥草15 g,繼續(xù)服用14劑。四診:原皮損處無(wú)紅斑、鱗屑、無(wú)膿皰、糜爛、滲出、發(fā)熱等癥狀,飲食可,二便正常。經(jīng)隨訪1年后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

        按語(yǔ):本例反復(fù)發(fā)作已經(jīng)有2年余,皮損分布廣泛,且大片融合。乃因素體體虛又過(guò)食辛辣之品,導(dǎo)致脾虛生濕,蘊(yùn)久化熱化毒,與血熱搏結(jié),外發(fā)于肌膚而生紅斑、膿皰。明時(shí)《醫(yī)學(xué)入門》曰“蓋熱非濕,則不能腐壞肌肉為膿”,《外科啟玄》曰“脾主四肢,因脾中有濕熱,故能腐諸物是也”。認(rèn)為除“熱”之外,必由“濕”之蒸釀,乃可熟腐為膿。因?yàn)闈裥责つ伬p綿不愈,經(jīng)常發(fā)作,表現(xiàn)形式常有“散者一尺,聚者一寸”之說(shuō),故方中以白疕湯加減,配以蒼術(shù)、茯苓等燥濕利水之品,使血分熱清,濕邪得祛,病則安。

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        R249.8

        A

        1004-745X(2015)04-0644-03

        10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.027

        2014-12-19)

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