符文, 鐘波

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響及對策

符文, 鐘波

醫(yī)保支付方式改革用“預付制”代替“后付制”,提高了服務效率,方便了參?；颊?但在實施的過程中必然會出現(xiàn)一些新問題、新矛盾,如醫(yī)院應收賬款(包括應收省醫(yī)療保險款、應收新農(nóng)合醫(yī)療保險款)不能及時收回、醫(yī)院與醫(yī)保信息不對等、醫(yī)院無法全額回款等,增大了醫(yī)院財政壓力.結合醫(yī)院實際情況,提出了醫(yī)保部門和醫(yī)院應對醫(yī)保支付方式改革的思考、對策與建議,力求尋找解決辦法,探討如何建立良性循環(huán),讓醫(yī)保支付方式改革真正實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保雙方的雙贏,實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的三方共贏.

醫(yī)保支付方式; 改革; 醫(yī)療收入; 思考與對策

在全民醫(yī)保時代,完善社會保障制度,加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革,是社會經(jīng)濟發(fā)展的客觀要求和改革目標,醫(yī)療保險費用支付方式改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容.人社部2011年發(fā)布了?關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見?,將醫(yī)保結算中心作為第三方代表醫(yī)患付費,通過與定點醫(yī)院協(xié)商,可規(guī)范醫(yī)院收入,其發(fā)展方向是建立混合、多元化的費用支付體系,用“預付制”代替“后付制”,過去往往幾個月才能解決的報銷難,現(xiàn)在當場解決,提高了醫(yī)療服務效率,極大地方便了廣大參?；颊?為配合醫(yī)保支付方式改革,醫(yī)院在財務管理方面投入了大量人力、物力,經(jīng)過一年多運轉(zhuǎn),一方面確實感到改革的大方向是方便了人民群眾,另一方面,在具體的實際操作過程中,也發(fā)現(xiàn)了一些問題,特別是在醫(yī)院應收賬款方面,照此趨勢是否會影響醫(yī)院正常的醫(yī)療收入,值得深究.

1 醫(yī)保支付方式改革前后流程變化及財務管理配套建設的改變

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式流程為參保人員先看病后報銷,需先行墊付醫(yī)藥費,出院結算后,再到醫(yī)保部門申請報銷.目前,部分大型綜合性醫(yī)院,只有部分科室接受門診醫(yī)保人員,除此之外的臨床科室不接受門診醫(yī)保病人,只接受轉(zhuǎn)診入院、急診入院醫(yī)?；颊?醫(yī)保參?；颊叱洲D(zhuǎn)診單到醫(yī)院醫(yī)保辦公室登記,醫(yī)保辦公室工作人員通過當?shù)蒯t(yī)療保險管理局的平臺取得該病人的醫(yī)保類別(省醫(yī)保或新農(nóng)合),確定醫(yī)保比例,患者出院結賬時,醫(yī)院結算中心按照醫(yī)保辦傳遞過來的醫(yī)保類別,進行結算.

患者享受醫(yī)保產(chǎn)生的費用形成醫(yī)院的應收帳款(包括應收省醫(yī)療保險款、應收新農(nóng)合醫(yī)療保險款).具體由住院收費收據(jù)顯示費用合計:①省醫(yī)保費用合計包括醫(yī)療總費用(個人應算費用)、基本統(tǒng)籌支付、個人自付、個人自費、大額(大病)保險支付、起付線、個人賬戶支付,同時顯示補助類別,患者只用按照醫(yī)療總費用結算;②新農(nóng)合醫(yī)保費用包括應收新農(nóng)合、個人支付兩部分.省醫(yī)保、新農(nóng)合支付費醫(yī)保費用形成醫(yī)院應收醫(yī)療款.

醫(yī)院醫(yī)療收入在流程改變之前可及時得到確認并收回(少數(shù)欠費除外),而改革后,確認的收入為應收賬款.隨著醫(yī)保支付方式改革后醫(yī)保支付流程的變化及各類參保人員就醫(yī)比重遞增,醫(yī)院的醫(yī)保收入占總收入的比重也逐年增加,醫(yī)院醫(yī)保工作人員需收取各類參?；颊咿D(zhuǎn)診單,辦理急診入院及醫(yī)保轉(zhuǎn)診對賬、核賬相關事宜,并與各地、市、州、縣醫(yī)保局取得聯(lián)系,憑參保患者出院結算發(fā)票第一聯(lián)住院費用清單和住院病歷向當?shù)蒯t(yī)療保險局收取應收醫(yī)療款(包括應收省醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)?？?.

醫(yī)院財務管理著重點要放在參保患者出院信息上報、相關賬目核對、醫(yī)保應收賬款準確性等方面,醫(yī)院通過增加專對醫(yī)保窗口及醫(yī)保工作人員,增加對賬、核賬、催收專職財務人員管理應收賬款(應收省醫(yī)保款、應收新農(nóng)合款)收催等業(yè)務.

2 醫(yī)保支付方式改革進程中出現(xiàn)的若干問題

2.1 醫(yī)院應收賬款不能及時收回,增大了醫(yī)院財政壓力

對某大型綜合性醫(yī)院2014年1—10月省內(nèi)醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)保(各地、市、州、縣)進行綜合統(tǒng)計,省醫(yī)保和新農(nóng)合救治病人數(shù)已過萬,醫(yī)院醫(yī)療應收款回款速度慢,需要反復和當?shù)蒯t(yī)保局協(xié)商.

醫(yī)院按照省衛(wèi)計委文件精神,省醫(yī)?；乜钪芷?月一次,新農(nóng)合回款周期是3月一次.但到目前為止,該款項基本沒有落實到位,有的應收賬款甚至拖欠了1年,其中重要原因是由于當?shù)蒯t(yī)保局的醫(yī)?；鸨壤粔蜻€款.而醫(yī)保支付方式改革未對省醫(yī)保、新農(nóng)合應收賬款作收回時限,收回金額的極限仍不明確,無形中為回款難提供了寬松政策環(huán)境.以某大型綜合醫(yī)院為例,自2013年9月開始,醫(yī)院應收省醫(yī)保、新農(nóng)合賬款余額合計逐月遞增300萬～400萬元,到2014年10月底,在這12個月內(nèi)應收省醫(yī)保、新農(nóng)合賬款余額的累計數(shù)近7 000萬元.而醫(yī)院當年應收省醫(yī)保、新農(nóng)合賬款達到所占醫(yī)院全部應收醫(yī)療款的47.30%(省醫(yī)保32.8%,新農(nóng)合14.5%).

隨著醫(yī)保改革的深入和延續(xù),參保人數(shù)的劇增,該醫(yī)院醫(yī)療應收款占全部應收醫(yī)療款的比重亦將不斷加大,照此速度,逐月累積,全省各大醫(yī)院應收賬款的數(shù)字每年積累數(shù)將非常巨大.

2.2 醫(yī)保支付方式改革后,醫(yī)院與醫(yī)保部門的信息不對等,無法全額回款,導致應收賬款成為壞賬

省醫(yī)保、省內(nèi)各地、市、州、縣醫(yī)保政策不同,各地、市、州、縣地方財政不同,參保人數(shù)不一致,醫(yī)保基金數(shù)不同,無法完全參照省衛(wèi)計委下達的醫(yī)保標準進行收費.應收醫(yī)療款項由各地市州縣醫(yī)保部門分別回款,存在時間、口徑不一致,回款無明細清單,不知道回了誰的款,是否全額回款等問題使核賬、對賬工作陷入困境.結算時,不同醫(yī)療項目、不同新增藥品,各地回款審核認定標準不一致.

參?；颊咴谥委熯^程中,新增藥物品種更新,醫(yī)院信息平臺已顯示進入新增醫(yī)保范圍,而當?shù)蒯t(yī)保部門不認同其在目錄內(nèi),判定不屬于醫(yī)保范圍,以致患者、醫(yī)保部門均拒付,造成各結算環(huán)節(jié)標準不一,使得醫(yī)院現(xiàn)有結算辦法存有漏洞.

長此以往,醫(yī)院為了緩解醫(yī)保報銷對收入的影響,強行沖減臨床科室收入毛利,導致醫(yī)務工作者帶著情緒對醫(yī)保病人治療、用藥既謹慎又應付,從道義上的救死扶傷變?yōu)橄麡O收治醫(yī)保轉(zhuǎn)診病人,形成惡性循環(huán),這是當前改革中亟需解決的新問題、新矛盾.

3 政府醫(yī)保部門和醫(yī)院應對醫(yī)保支付方式改革的思考、對策與建議

3.1 建立省級統(tǒng)籌結算平臺

醫(yī)保支付方式改革是為人民群眾謀福利的好事,不能因為配套政策的不到位,導致醫(yī)院按醫(yī)保規(guī)定的支付比例所產(chǎn)生的應收賬款回款不斷滯后而帶來新矛盾,造成各醫(yī)院對參保患者有消極、抵制態(tài)度.政府醫(yī)療保險相關部門應予以高度關注,通過立法的方式,建立相關法律、法規(guī),在醫(yī)保支付改革全過程應做到有法可依、有據(jù)可查.醫(yī)院與省衛(wèi)計委及各地市州縣醫(yī)保局保持密切聯(lián)系,堅決執(zhí)行財政預算計劃,并在一個統(tǒng)一標準的基礎上,建立“省級統(tǒng)籌結算平臺”(統(tǒng)一信息平臺),盡快實現(xiàn)信息平臺上的跨越支付,努力遏制或減緩不斷上升的醫(yī)院應收賬款(應收省醫(yī)保及收新農(nóng)合款),促進醫(yī)保改革順利進行.此舉切實保障了醫(yī)院的正常收入,更讓人民群眾在醫(yī)保中得到真正的實惠,享受真正的福利.

3.2 制定合理的結算方式和標準

在大的法律框架下,政府醫(yī)療保險部門應加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督、管理,醫(yī)療部門與政府醫(yī)保部門互相協(xié)調(diào)、共同協(xié)商.解決問題的根本辦法是制定合理的醫(yī)療保險結算方式,明確規(guī)定在其規(guī)定的結算比例下,加強醫(yī)院與醫(yī)保部門對接監(jiān)管,統(tǒng)一判斷標準和結算方式,對賬明細,明確哪些算政策內(nèi),強調(diào)及時審核.使醫(yī)療工作者和參?；颊咴谡麄€醫(yī)治過程中,都能明白哪些是醫(yī)保范圍內(nèi),哪些是超出標準的,出院時,醫(yī)保結算部門可當即告知能否報銷等相關準確信息,從而杜絕無序、無規(guī)章可循的狀態(tài),更可避免不必要的矛盾.

3.3 制定合理的結算流程

建議由政府部門介入,設立專門部門督促、加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理,敦促醫(yī)保信息公開,制定更為合理、完善的流程,保障醫(yī)療應收帳款定時、定額收回;要求醫(yī)院與醫(yī)保之間形成及時返還制度,定時回款,回款時還應注明患者人數(shù)和金額的明細清單,便于醫(yī)院對賬、核賬并及時下達到具體執(zhí)行科室,糾正超標部分.

醫(yī)院與參保患者之間應建立起完善的即時信息溝通平臺,做到對參?；颊呦葘徍?后結算.屆時,患者需要結算時可提前一天到醫(yī)院醫(yī)保窗口預約,醫(yī)院利用互動平臺把患者的醫(yī)療費信息傳遞到醫(yī)保局,參保患者在結算前已通過醫(yī)保局審核,保證應收醫(yī)療款無壞帳,建立良性循環(huán),從而真正實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保的雙贏,醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的三方共贏.

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The Effect of Medicare Payment Reform on Hospital Financial Management and the ReG lated Countermeasures

FU Wen,ZHONG Bo.Tongji Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and TechG nology,Wuhan,430030,China

Instead＂Prepaid Medicare Payment System＂with＂PostGpay Medicare Payment System＂could imG prove service efficiency and bring convenience to the insured patients,but inevitably new problem and new contraG dictions would appear in the process of implementation,such as hospital accounts receivable(accounts of provincial health insurance,accounts of NCMS)could not be retracted,information asymmetry existed between hospital and medical insurance,and the funds of hospital cannot be full reclaimed,etc,which would increase the pressure of hosG pital finance.In this regard,this article based on the actual situation,proposed the thoughts,strategies and suggesG tions for medicare departments and hospitals in response to medicare payment reform,and strived to find solutions, explored how to create a virtuous circle and achieve three wins of hospitals,medicare and patients.

Medicare payment; Reform; Medical income; Thoughts and measures

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673G5625.2015.06.003

2015G01G21)(本文編輯 周鈮)

財政部重點科研課題項目(2013X2 2013001)

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北武漢,430030