吳周志, 劉軍安, 劉曉俊, 張培

?衛(wèi)生政策與管理?

我國結(jié)核病“三位一體”防治服務(wù)模式形成及實(shí)踐探索

吳周志1,2, 劉軍安1, 劉曉俊2, 張培2

回顧了我國結(jié)核病“三位一體”防治服務(wù)模式的形成和實(shí)施現(xiàn)狀.結(jié)核病“三位一體”防治服務(wù)模式的實(shí)施可有效整合醫(yī)療資源,進(jìn)一步提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平,同時能較好完成結(jié)核病防治工作的任務(wù)指標(biāo).但目前在實(shí)施過程中也存在診療不規(guī)范、患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、定點(diǎn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)的問題.分析表明,解決“醫(yī)防合作”和“定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償”問題是今后實(shí)施結(jié)核病“三位一體”防治服務(wù)模式的關(guān)鍵.

肺結(jié)核; “三位一體”; 防治模式

結(jié)核病“三位一體”防治模式是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作(簡稱“醫(yī)防合作”)的發(fā)展和延伸.其主要形式是疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)規(guī)劃協(xié)調(diào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初篩轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)確診收治、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者管理防治服務(wù)模式.當(dāng)前,全國有不少地區(qū)開展了“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)模式的試點(diǎn)和研究,取得了一定成效,但同時也存在一些問題.為探討該防治服務(wù)模式在我國的實(shí)施現(xiàn)狀及今后的發(fā)展方向,本文作一綜述研究.

1 結(jié)核病“三位一體”防治服務(wù)體系的形成

DOTS是指結(jié)核病直接督導(dǎo)下的短程化療.策略實(shí)施前,我國仿照前蘇聯(lián)實(shí)行單一的結(jié)核病防治所或防治院的模式.隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和結(jié)核病防治工作的深入,結(jié)核病防治模式和策略有了很大的發(fā)展,原來以單病種設(shè)立防治所(院)的模式已不能適應(yīng)社會發(fā)展的需要[1].2000年,世界衛(wèi)生組織在聯(lián)合國千年發(fā)展計(jì)劃中提出“聯(lián)合所有衛(wèi)生服務(wù)提供者,建立公立G公立、公立G私立衛(wèi)生服務(wù)單位合作(publicG public mix,PPM)”[2].2001－2010年全面實(shí)施DOTS策略期間,我國主要的醫(yī)防合作形式是由當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)承擔(dān)結(jié)核病診療、綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)初篩轉(zhuǎn)診,結(jié)防機(jī)構(gòu)大多設(shè)置在當(dāng)?shù)丶部刂行?2007年,中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目開始逐步在浙江、貴州、廣西和寧夏等地開展結(jié)核病防治定點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作,并加以推廣.上海市早在1998年就率先探索建立了由疾控中心、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的“三位一體”的結(jié)核病防治模式,被譽(yù)為“我國大中城市結(jié)核病控制模式的發(fā)展方向”.在多年的實(shí)踐和試點(diǎn)研究基礎(chǔ)上,考慮到疾控機(jī)構(gòu)人力資源不足、診療能力薄弱、抗醫(yī)療風(fēng)險能力差和患者的就醫(yī)習(xí)慣等,我國部分省市將結(jié)核病診療工作從CDC轉(zhuǎn)向定點(diǎn)醫(yī)院,即形成“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系.

?中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008版)?中指出“全面開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作”. ?全國結(jié)核病防治十二五規(guī)劃(2011－2015)?中要求:“逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”.?衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)2011年衛(wèi)生工作要點(diǎn)的通知?中指出:穩(wěn)步推行結(jié)核病防治“三位一體”的新型服務(wù)模式.這又為我國“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系的建立和發(fā)展提供了明確的政策導(dǎo)向.

2 我國結(jié)核病“三位一體”防治服務(wù)模式成效

2.1 整合結(jié)核病防治資源,提高了服務(wù)效率

大量研究表明,“三位一體”的防治模式充分體現(xiàn)了在政府主導(dǎo)下,疾控機(jī)構(gòu)在信息綜合、組織協(xié)調(diào)、應(yīng)用研究等方面的職能;定點(diǎn)醫(yī)院在診療水平和檢測技術(shù)上的優(yōu)勢;社區(qū)在病例追蹤及治療管理上的網(wǎng)底基礎(chǔ);更好地發(fā)揮各部門的職責(zé)和功能,有效地整合了結(jié)核病防治資源[3G6].陳求揚(yáng)等[7]研究指出,新模式實(shí)施后,有限的疾控人員可以專注于結(jié)核病防治規(guī)劃工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制,提高了工作效率.同時,“三位一體”充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源,彌補(bǔ)疾控中心在臨床診療技術(shù)方面的不足[8].上海市實(shí)施新模式后,構(gòu)建了一個橫向到邊、縱向到底的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò),培養(yǎng)了一支活躍在社區(qū)的結(jié)核病防治隊(duì)伍[3].

2.2 進(jìn)一步提高了患者發(fā)現(xiàn)水平和治療依從性

陳求揚(yáng)、林淑芳、趙曉等[9G11]大量研究表明,定點(diǎn)醫(yī)院可以充分發(fā)揮醫(yī)院首診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的優(yōu)勢,提高患者發(fā)現(xiàn)率.由于結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院大多是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較高的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu),符合公眾的就醫(yī)習(xí)慣,提高了疑似肺結(jié)核患者主動到定點(diǎn)醫(yī)院就診的比例和轉(zhuǎn)診到位率.另外,定點(diǎn)醫(yī)院診療水平較高,患者對此類醫(yī)院比較信任,因而治療依從性較好.

2.3 較好完成了結(jié)核病防治工作指標(biāo)和任務(wù)

許多研究證明,實(shí)施“三位一體”防治模式后,結(jié)核病防治工作的主要指標(biāo)與區(qū)域內(nèi)同期平均水平一致,與實(shí)施前一致或超過實(shí)施前水平.蚌埠市實(shí)施“三位一體”后,治愈率可達(dá)85%[8].福建省2個試點(diǎn)市的涂陽患者治愈率均在90%以上,失敗與丟失病例控制在較低水平[7].武漢市試點(diǎn)區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)和轉(zhuǎn)診到位率均較試點(diǎn)前有明顯提高[12].大量研究都顯示,“三位一體”新模式在提高患者發(fā)現(xiàn)率和治愈率上有促進(jìn)作用.

3 存在的問題

3.1 結(jié)核病防治規(guī)劃工作執(zhí)行不到位

由于定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)核病醫(yī)生習(xí)慣于臨床思維,接受?中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南?等國家各類技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)較少,加之受經(jīng)濟(jì)利益因素的影響,導(dǎo)致診療中存在免費(fèi)篩查政策不落實(shí)、免費(fèi)抗結(jié)核藥品使用率不高、二線抗癆藥物與輔助用藥使用不規(guī)范、住院比例高等診療不規(guī)范現(xiàn)象.李新旭等[13]的調(diào)查顯示,有地區(qū)試點(diǎn)后肺結(jié)核患者住院比例從62.3%顯著增加到98.0%,平均住院天數(shù)增加了2～4天.另外,許多疾控機(jī)構(gòu)行政級別與定點(diǎn)醫(yī)院平級或低于其級別,在開展結(jié)核病防治工作中存在協(xié)調(diào)管理失靈、雙方缺乏信息溝通、患者出現(xiàn)“只治不管”的現(xiàn)象.

3.2 結(jié)防人力資源不足

目前,疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院以及社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在不同程度的人員配置問題.童葉青、李新旭等[14G15]的研究都指出,部分定點(diǎn)醫(yī)院從非結(jié)核科臨時抽調(diào)醫(yī)生來開展結(jié)核病診治工作,反映人員不穩(wěn)定和人力資源不足的現(xiàn)象.許多定點(diǎn)醫(yī)院痰檢人員為兼職,每月輪轉(zhuǎn),影響了痰檢質(zhì)量,不利于患者的發(fā)現(xiàn).另外,有調(diào)查顯示,65.10%的結(jié)核病防治人員認(rèn)為“結(jié)核病防治人員過少”是當(dāng)前社區(qū)結(jié)防工作中需要改善的問題[16].

3.3 患者診療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重

定點(diǎn)醫(yī)院大多是綜合醫(yī)院,其追求經(jīng)濟(jì)效益將不可避免地增加患者診療費(fèi)用.李新旭等[13]的研究指出,肺結(jié)核診療轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院后,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,導(dǎo)致治療中斷.他在另一個調(diào)查中也提到,患者進(jìn)行常規(guī)檢查和輔助治療,平均每月需要花費(fèi)300～500元[17].廣西省各級結(jié)防人員在開展定性訪談時,有33.3%的人不贊成推行結(jié)核病“三位一體”防治服務(wù)新模式,其最主要的原因就是定點(diǎn)醫(yī)院可能增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18].

3.4 定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)防工作健康、可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

“三位一體”防治模式實(shí)施后,定點(diǎn)醫(yī)院增加了結(jié)核病診療服務(wù)和結(jié)核病防治規(guī)劃工作,增加了人力、房屋、設(shè)備等資源的投入,這些投入如何彌補(bǔ),由于各級政府對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生的補(bǔ)償水平低、范圍小,大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院主要通過結(jié)核病診療創(chuàng)收來彌補(bǔ)結(jié)核病防治服務(wù)的投入,導(dǎo)致患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重.另有研究指出,由于結(jié)核病防治承擔(dān)的工作量大、經(jīng)濟(jì)效益低,得不到定點(diǎn)醫(yī)院的足夠重視[5].在李新旭等[17]的研究中,當(dāng)被問到如果有重新選擇的機(jī)會是否愿意繼續(xù)從事結(jié)防工作時,幾乎所有的醫(yī)生都婉轉(zhuǎn)地表示不太愿意.說明定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)防工作缺乏健康、可持續(xù)發(fā)展環(huán)境.

4 政策建議

經(jīng)過研究和總結(jié),筆者認(rèn)為,在“三位一體”結(jié)核病防治模式下,做好結(jié)防工作關(guān)鍵是要解決“醫(yī)防合作”和“籌資”兩個方面的問題.具體建議如下.

4.1 充分發(fā)揮衛(wèi)生計(jì)生行政部門的協(xié)調(diào)作用

李新旭等[15]的調(diào)查指出,要想順利實(shí)施新模式,政府及衛(wèi)生行政部門要積極發(fā)揮協(xié)調(diào)職能,明確各部門和單位職責(zé).由于疾控機(jī)構(gòu)對“三位一體”結(jié)核病防治模式下各利益相關(guān)方的督導(dǎo)管理力度有限[19],因此,衛(wèi)生計(jì)生行政部門要有效發(fā)揮協(xié)調(diào)作用,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治的角色和責(zé)任意識,保證結(jié)核病防治工作的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)能夠運(yùn)轉(zhuǎn)順暢、有序.

4.2 切實(shí)加強(qiáng)結(jié)核病歸口管理

研究顯示,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮經(jīng)濟(jì)利益,對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者帶藥轉(zhuǎn)診甚至未轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診時也沒有做好宣教溝通,導(dǎo)致轉(zhuǎn)診到位率低[8].因此,政府及衛(wèi)生計(jì)生主管部門應(yīng)制訂結(jié)核病歸口管理相關(guān)措施及相應(yīng)獎懲制度.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立結(jié)核病網(wǎng)報、轉(zhuǎn)診及核查制度,各科室在健康體檢、日常接診中嚴(yán)格按制度進(jìn)行報告和轉(zhuǎn)診,對沒有按制度執(zhí)行的科室和個人要予以一定的懲罰.

4.3 實(shí)施對定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治工作的質(zhì)量控制

宏觀方面,要將結(jié)核病防治工作納入地方國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃及各級政府目標(biāo)管理考核內(nèi)容,從政府、衛(wèi)生計(jì)生主管部門和實(shí)施單位各個層面予以考核和落實(shí).具體實(shí)施層面要求疾控機(jī)構(gòu)要切實(shí)發(fā)揮結(jié)核病防治工作的協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制的職能,定期開展結(jié)核病防治工作的督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時與定點(diǎn)醫(yī)院溝通和協(xié)商,共同分析、解決存在的問題,保證定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范臨診療行為符合結(jié)核病防治的專業(yè)要求.

4.4 爭取恰當(dāng)?shù)亩c(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償政策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有參與結(jié)防工作的有利條件,但定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益是必須考慮和解決的問題[19].加大防治政策的開發(fā)力度,尤其是經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償政策是順利實(shí)施“三位一體”的重要前提.首先,堅(jiān)持“政府投入為主、分級負(fù)責(zé)、多渠道籌資”的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制,確保結(jié)核病防治地方配套經(jīng)費(fèi)足額到位;其次,結(jié)核病防治工作的公共衛(wèi)生性質(zhì)決定了定點(diǎn)醫(yī)院公共衛(wèi)生職責(zé),政府對定點(diǎn)醫(yī)院要保證一定的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入;再次,充分發(fā)揮醫(yī)保、新農(nóng)合和民政救助部門的作用,制定恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)核病醫(yī)療保障救助政策.

當(dāng)前在醫(yī)療保障救助政策上可以有更多的探討和研究.醫(yī)療保障可通過不同的支付方式,促進(jìn)醫(yī)院主動控制成本,提高服務(wù)效率.結(jié)核病診斷比較明確,病種較為單一,治療方案規(guī)范,治愈標(biāo)準(zhǔn)明確.因此,筆者認(rèn)為,采取“單病種定額付費(fèi)”的支付方式,通過“定額標(biāo)準(zhǔn)”的控制,能有效減少結(jié)核病患者的診療費(fèi)用,提高結(jié)核病診療服務(wù)的可及性;同時促使定點(diǎn)醫(yī)院通過內(nèi)部醫(yī)療成本控制來獲取更大的效益,逐步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為;醫(yī)保部門在前者醫(yī)療成本降低的情況下,控制診療費(fèi)用的不合理增長,保證新農(nóng)合、醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行.因此,該支付方式可能比較符合結(jié)核病診療服務(wù)的要求,同時適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革的需要.

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Implementation of the New“Trinity”Tuberculosis Prevention and Control Model in China

WU Zhouzhi,LIU Junan,LIU Xiaojun,et al.School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong UniG versity of Science and Technology,Wuhan,430000,China

This paper reviews the formation and implementation of the New“Trinity”Tuberculosis(TB)prevenG tion and control model in China.The New Mode which can effectively integrate medical resources,further improve the discovery of TB patients,better complete indicator of TB prevention and control work.But there were still difG ferent problems existed in the process of implementation of the new model,such as nonstandard diagnosis,expenses burden of the patients,problems of sustainable development.The analysis showed that＂cooperation of general hosG pitals and TB dispensaries＂and＂the TB designate hospital compensation＂is the key for the implementation of the new＂Trinity＂TB prevention and control model.

Tuberculosis; Trinity; Prevention and control model

R521

A

10.3969/j.issn.1673G5625.2015.06.001

2014G12G27)(本文編輯 甘勇)

衛(wèi)生部世界健康基金會項(xiàng)目(20101589)

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,湖北武漢,430000

2宜昌市疾病預(yù)防控制中心,湖北宜昌,443000

劉軍安