劉 悅，白耀武

(唐山市婦幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

不同通氣方案在兒童氣管異物取出手術(shù)中的應(yīng)用效果對(duì)比

劉 悅，白耀武

(唐山市婦幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的 探討不同通氣方案在兒童氣管異物取出手術(shù)中的應(yīng)用效果對(duì)比。方法 選取唐山市婦幼保健院2013年1月至2014年6月收治的80例氣管異物兒童，所有患兒隨機(jī)分為ManujeⅢ手控噴射通氣方法的實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)通氣方法的對(duì)照組各40例，記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)呼吸、循環(huán)參數(shù)等生命體征的變化，并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 ①實(shí)驗(yàn)組患者在氣管插管前(T1時(shí)刻)、氣管插管完成瞬間(T2時(shí)刻)、切皮后5min(T3時(shí)刻)呼吸、循環(huán)參數(shù)與對(duì)照組比較明顯偏低，實(shí)驗(yàn)組患者血氧飽和度(SPO2)與對(duì)照組比較明顯偏高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T1時(shí)刻t值分別為4.61、2.90、4.52；T2時(shí)刻t值分別為5.78、3.63、3.44；T3時(shí)刻t值分別為3.50、3.67、4.30；均P<0.05)；②實(shí)驗(yàn)組患者在T1、T2、T3時(shí)刻呼吸、循環(huán)參數(shù)及SPO2與麻醉誘導(dǎo)前(T0時(shí)刻)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T1時(shí)刻t值分別為0.53、1.12、0.31；T2時(shí)刻t值分別為0.81、1.34、0.39；T3時(shí)刻t值分別為1.12、0.81、0.50；均P>0.05)；③對(duì)照組患者在T1、T2、T3時(shí)刻SPO2明顯低于T0時(shí)間點(diǎn)，呼吸、循環(huán)參數(shù)均高于T0時(shí)間點(diǎn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T1時(shí)刻t值分別為4.72、2.41、2.42；T2時(shí)刻t值分別為5.12、2.79、2.63；T3時(shí)刻t值分別為4.30、3.44、2.52；均P<0.05)；④實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組(t值分別為2.12、3.16，均P<0.05)，異物取出率、術(shù)中缺氧發(fā)生率、置顯鉗時(shí)屏氣、喉痙攣情況均優(yōu)于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.176、6.234、7.197、9.451，均P<0.05)。結(jié)論 在兒童異物取出術(shù)中，采用ManujeⅢ手控通氣方式能夠維持呼吸，保持循環(huán)穩(wěn)定，為手術(shù)提供了安全方便的條件，有利于手術(shù)的操作。

通氣方案；氣管異物；效果；兒童

氣管異物是兒童常見的呼吸道急癥，為耳鼻咽喉科三大常見急重癥之一，如不能及時(shí)取出，會(huì)危及小兒生命[1-2]。兒童氣道狹小，異物取出術(shù)中外科操作又占住大部分氣道，使通氣不暢，術(shù)中低氧發(fā)生率較高[3]，麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大，可能出現(xiàn)意外和險(xiǎn)情。因此選擇合適的通氣方式和妥善的麻醉是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵。本研究主要探討ManujeⅢ手控噴射通氣方法和常規(guī)通氣方法(自主呼吸加支氣管鏡側(cè)孔通氣)在兒童氣管異物取出手術(shù)中的應(yīng)用及效果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市婦幼保健院2013年1月至2014年6月收治的80例氣管異物兒童，年齡2～6歲，平均年齡3.5歲，男55例，女25例，體重11～30kg。異物部位為左側(cè)支氣管22例，右側(cè)支氣管38例，氣管20例，主要異物種類有花生、瓜子、魚骨、果凍、堅(jiān)果、筆帽等。所有患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，實(shí)驗(yàn)組采用ManujeⅢ手控噴射通氣方法的，對(duì)照組常規(guī)通氣方法。兩組在性別、年齡、異物種類方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。該研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉和通氣方法

所有患兒入手術(shù)室后吸入七氟烷，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖及無創(chuàng)血壓。兩組都靜脈注射維庫溴銨0.1mg/kg、長(zhǎng)托寧0.02mg/kg、芬太尼1.5μg/kg、異丙酚2～3mg/kg和甲潑尼龍2mg/kg。實(shí)驗(yàn)組將噴射導(dǎo)管經(jīng)鼻腔置入氣管聲門下2～4cm，外接ManujeⅢ手控噴射通氣裝置(VBM，德國(guó))進(jìn)行通氣，通氣頻率為15～30次/min，通氣壓力應(yīng)根據(jù)不同年齡階段進(jìn)行調(diào)整，成人2.5～3.5bar，幼兒1～2.5bar，嬰兒為0～1bar，通氣量以胸廓適度抬起為準(zhǔn)，間斷用異丙酚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后，進(jìn)行氣管插管控制呼吸，直到呼吸完全恢復(fù)。對(duì)照組患兒在保留自主呼吸的情況下，插入氣管鏡后經(jīng)氣管鏡側(cè)孔吸入純氧，調(diào)整通氣量和通氣頻率，以滿足患兒需要。術(shù)中缺氧不能糾正者，退出支氣管鏡，停止手術(shù)，經(jīng)面罩給氧待缺氧緩解后，繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，繼續(xù)面罩吸氧，直到血氧飽和度(SPO2)>95%。低氧發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)為脈氧飽和度低于80%超過5s。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)呼吸、循環(huán)參數(shù)等生命體征的變化，并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、置鏡滿意率，術(shù)者一次順利導(dǎo)入支氣管鏡為滿意，否則記為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉期間循環(huán)、呼吸參數(shù)的變化

實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)麻醉誘導(dǎo)前(T0時(shí)刻)、氣管插管前(T1時(shí)刻)、氣管插管完成瞬間(T2時(shí)刻)、切皮后5min(T3時(shí)刻)、手術(shù)開始后45min(T4時(shí)刻)呼吸、循環(huán)參數(shù)與對(duì)照組比較明顯偏低，實(shí)驗(yàn)組患者血氧飽和度(SPO2)與對(duì)照組比較明顯偏高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T1時(shí)刻t值分別為4.61、2.90、4.52；T2時(shí)刻t值分別為5.78、3.63、3.44；T3時(shí)刻t值分別為3.50、3.67、4.30；均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者在T1、T2、T3時(shí)刻呼吸、循環(huán)參數(shù)及SPO2與麻醉誘導(dǎo)前(T0時(shí)刻)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T1時(shí)刻t值分別為0.53、1.12、0.31；T2時(shí)刻t值分別為0.81、1.34、0.39；T3時(shí)刻t值分別為1.12、0.81、0.50；均P>0.05)。對(duì)照組患者在T1、T2、T3時(shí)刻SPO2明顯低于T0時(shí)間點(diǎn)，呼吸、循環(huán)參數(shù)均高于T0時(shí)間點(diǎn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T1時(shí)刻t值分別為4.72、2.41、2.42；T2時(shí)刻t值分別為5.12、2.79、2.63；T3時(shí)刻t值分別為4.30、3.44、2.52；均P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、異物取出率、術(shù)中缺氧發(fā)生率、置顯鉗時(shí)屏氣(手術(shù)鉗的一種)、喉痙攣發(fā)生情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 兒童氣道異物發(fā)生的原因分析

氣道異物常發(fā)生在8個(gè)月～3歲幼兒，且異物在氣道常不能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，留存時(shí)間往往易延長(zhǎng)。兒童氣道異物發(fā)生的主要原因有[4]：①氣道異物的影像學(xué)診斷的敏感性和特異性不高；②患兒沒有家人陪伴，且缺乏主訴能力，誤食后不能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)。當(dāng)某些氣道異物是一些含有不飽和脂肪酸的植物種子時(shí)，其在體內(nèi)常釋放一些炎癥反應(yīng)趨化因子，如花生四烯酸和植物蛋白等物質(zhì)，引起化學(xué)性氣管黏膜炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸阻塞、肺炎、喘鳴、黏膜腫脹、充血、支氣管炎等。

3.2 兒童氣道異物的救治方案分析

當(dāng)氣道異物患兒發(fā)生肺部病理改變時(shí)，通氣障礙導(dǎo)致的低氧血癥是異物取出術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)[5]，術(shù)中低氧發(fā)生率隨異物留存時(shí)間延長(zhǎng)而增加，因此選擇合適的通氣方式顯得特別重要。小兒氣管異物手術(shù)常用的麻醉方法是保留自主呼吸、靜吸復(fù)合麻醉。自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)是即使中斷麻醉機(jī)呼吸回路的供氣也不會(huì)中斷，且可快速評(píng)估異物取出后的通氣情況，目前仍是氣道異物取出術(shù)的首選方法，但缺點(diǎn)是硬支氣管鏡置入氣道所需的麻醉深度可能抑制呼吸和減少心排出量。此外，通氣的不足會(huì)因在鉗夾異物的過程中通氣阻力的增加而加重。Blair等[6]發(fā)現(xiàn)氣管異物取出術(shù)中，保留自主呼吸通氣常由于患兒氧飽和度下降或長(zhǎng)時(shí)間呼吸暫停，麻醉醫(yī)師不得不進(jìn)行輔助通氣。Shen等[7]研究60例全身麻醉下保留自住呼吸通氣管異物取出術(shù)，其中16例發(fā)生輕度屏氣，未見嚴(yán)重屏氣或體動(dòng)發(fā)生。

3.3 ManujeⅢ手控通氣方式治療兒童氣管異物的優(yōu)勢(shì)

最近10多年來，開始出現(xiàn)控制通氣的報(bào)道。實(shí)驗(yàn)組所采取的ManujeⅢ裝置是一種簡(jiǎn)易的手控噴射通氣機(jī)械，使用時(shí)一端接高壓氧氣，另一端接噴射導(dǎo)管，把細(xì)噴射導(dǎo)管置入主氣道，此設(shè)備有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①該裝置具有即時(shí)可調(diào)性，又少占用了氣道，為硬直喉鏡置入提供了空間；②在手術(shù)操作過程中，可提供連續(xù)的通氣；③使手術(shù)的時(shí)間縮短，麻醉的快速蘇醒；④對(duì)患者的呼吸道刺激小，可使患者在無嗆咳的平穩(wěn)狀態(tài)下保留自主呼吸；⑤通過減少咳嗽或嗆咳，減少了手術(shù)后低氧血癥。使用過程中，裝置要求供氣壓力大于300kPa，根據(jù)需要可在10～350kPa范圍內(nèi)調(diào)整。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者相較于對(duì)照組，術(shù)中低氧發(fā)生率明顯減少，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。主要原因是ManujeⅢ裝置通過主氣道的噴射管是雙側(cè)通氣，當(dāng)硬直氣道鏡置入一側(cè)氣管，置入測(cè)有弱通氣，另一側(cè)肺通氣良好，保證了通氣充足；對(duì)照組中通氣需借助硬直鏡側(cè)孔通氣，通氣不足。硬直喉鏡刺激大，麻醉過淺患兒氣管易痙攣、易動(dòng)，麻醉過深患者自主通氣呼吸弱，滿足不了通氣需求，對(duì)照組患者缺氧更易發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組所采取的ManujeⅢ裝置，使用時(shí)患者可完全肌松不動(dòng)，操作視野好，有利于異物的取出，減少了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，在兒童異物取出術(shù)中，采用ManujeⅢ手控通氣方式能夠維持呼吸、保持循環(huán)穩(wěn)定，為手術(shù)提供了安全方便的條件，有利于手術(shù)的操作。

[1]蓋志敏,金心,初建芳.嬰幼兒意外傷害住院病例分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2013,24(5):632-633.

[2]Jotdar A, Dutta M, Mukhopadhyay S. Nasal Foreign Body, Dislodged and Lost-Can the Adenoids Help?[J].J Clin Diagn Res,2015.9(6):MD06-MD7.

[3]李穎,羅肖山.多層螺旋CT診斷幼兒氣管支氣管非金屬異物[J].中國(guó)婦幼健康研究,2011,22(6):815-817.

[4]Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F,etal. Foreign body aspirations in infancy:a 20-year experience[J]. Int J Med Sci,2009,6(6):322-328.

[5]王亮,劉平元,崔潔,等.兒童氣道異物取出術(shù)圍術(shù)期發(fā)生呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床兒科雜志,2015,33(1):48-51.

[6]Blair D, Kim R, Mills N,etal.A heuristic approach to foreign bodies in the paediatric airway[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2014,78(12):2262-2266.

[7]Shen X, Hu C B, Ye M,etal.Propofol-remifentanil intravenous anesthesia and spontaneous ventilation for airway foreign body removal in children with preoperative respiratory impairment[J].Paediatr Anaesth,2012,22(12):1166-1170.

[專業(yè)責(zé)任編輯：邵 淵]

Effect comparison between different ventilation schemes in the surgery of removing tracheal foreign body in children

LIU Yue, BAI Yao-wu

(DepartmentofAnesthesiology,TangshanMaternalandChildHealthHospital,HebeiTangshan063000,China)

Objective To compare the effect of different ventilation schemes in the surgery of removing tracheal foreign bodies in children. Methods From January 2013 to June 2014 80 children with tracheal foreign bodies were selected in Tangshan Maternal and Child Health Hospital, and they were randomly divided into experimental group using hand jet ventilation Manuje Ⅲ method and control group with conventional ventilation. There were 40 cases in both groups. The vital signs changes, such as breathing and circulation parameters, at different time points during operation and after operation of two groups were recorded. The duration of surgery, waking up time and the incidence of postoperative complications were recorded. Results In the experimental group breathing and circulation parameters before endotracheal intubation (T1), instantaneously after endotracheal intubation (T2), 5min after skin cut (T3) were significantly lower than in the control group, but blood oxygen saturation (SPO2) was obviously higher in the experimental group with statistical significance (tT1value was 4.61, 2.90 and 4.52, respectively;tT2value was 5.78, 3.63 and 3.44, respectively;tT3value was 3.50, 3.67 and 4.30, respectively, allP<0.05). Compared with those before anesthesia (T0), breathing, circulation parameters and SPO2at T1, T2 and T3 in the experimental group were not significantly different (tT1value was 0.53, 1.12 and 0.31, respectively;tT2value was 0.81, 1.34 and 0.39, respectively;tT3value was 1.12, 0.81 and 0.50, respectively, allP>0.05). In the control group SPO2was lower but breathing and circulation parameters were higher in T1, T2 and T3 than in T0 with statistical significance (tT1value was 4.72, 2.41 and 2.42, respectively;tT2value was 5.12, 2.79 and 2.63, respectively;tT3value was 4.30, 3.44 and 2.52, respectively; allP<0.05). Operation duration and time to wake up were shorter in the experimental group than in the control group (tvalue was 2.12 and 3.16, respectively, bothP<0.05), and the foreign body removal rate, incidence of intraoperative hypoxia, breathholding at putting pliers and laryngospasm were superior to the control group with significant differences (χ2value was 5.176, 6.234, 7.197 and 9.451, respectively, allP<0.05). Conclusion The Manuje Ⅲ manual ventilation method in foreign body removal operation in children can keep breathing and stable circulation, which provides safe and convenient condition for surgery.

different ventilation schemes; tracheal foreign body; effect; children

2015-04-24

唐山市科技局計(jì)劃資助項(xiàng)目(14130266B)

劉 悅(1972-)，女，主治醫(yī)師，主要從事小兒麻醉工作。

白耀武，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.064

R726.1

A

1673-5293(2015)04-0837-03