陳春燕　高小玲*

（重慶市東南醫(yī)院內(nèi)一科，重慶 401336）

妊娠期糖尿病的護理

陳春燕高小玲*

（重慶市東南醫(yī)院內(nèi)一科，重慶 401336）

妊娠期糖尿病是近年來高發(fā)的一種疾病，它的發(fā)生，對母親和胎兒都產(chǎn)生了巨大的影響和危害。妊娠期糖尿病的發(fā)病機制尚不完全清楚，但國外文獻顯示妊娠期糖尿病對孕婦和胎兒的危害程度主要取決于糖尿病病情及血糖控制水平。因此，對妊娠期糖尿病的早期診斷，早期干預(yù)，使孕婦的血糖達(dá)到或接近正常水平，就顯得非常的重要。通過對妊娠期糖尿病的了解，加強對妊娠期糖尿病的護理，強調(diào)妊娠期糖尿病患者必須做好心理護理，指導(dǎo)其血糖監(jiān)測，合理飲食，適宜運動和正確使用藥物治療，加強和完善妊娠期糖尿病患者的護理措施，能有效地減少母嬰并發(fā)癥，保證其安全度過妊娠期，達(dá)到生育健康嬰兒的目的。本綜述只針對產(chǎn)前的情況做一個歸納，不包括產(chǎn)后的護理。

妊娠期糖尿病；糖尿病；五駕馬車；妊娠期糖尿病護理

妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿?。℅DM）”。1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）將GDM列為糖尿病的一個獨立類型［1］。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。我們主要研究GDM的相關(guān)知識，糖尿病合并妊娠者不包括在內(nèi)［2］。GDM發(fā)生率世界各國報道為1%～14%，我國發(fā)生率為1%～5%［3］，近年來，隨著人們生活水平的提高，GDM的發(fā)生率也在逐年地增加。GDM的發(fā)生，容易引起其他的一些并發(fā)癥，如：妊娠期高血壓、感染、自然流產(chǎn)風(fēng)險增加、羊水過多、巨大兒和剖宮產(chǎn)概率增加等，并且易使胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致早產(chǎn)甚至死胎［4-5］，新生兒發(fā)生呼吸窘迫，低血糖及病理性黃疸。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，母子都有風(fēng)險，應(yīng)該給予重視。

1　資 料

2013年5月至2014年7月的產(chǎn)檢患者共25例，其中初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，體質(zhì)量50～70 kg，自然生產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)8例。

2　治療方法

健康教育；合理的飲食控制；適當(dāng)?shù)倪\動；自我監(jiān)測血糖；在飲食控制不滿意的情況下行胰島素治療。此五方面的內(nèi)容都很重要，任何一方面做得不好，都可能影響治療效果，因此被稱為糖尿病治療的五駕馬車。

2.1健康教育：多數(shù)患有妊娠期糖尿病的孕婦，都缺乏關(guān)于糖尿病的一些相關(guān)知識，從而導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生過度的緊張，焦慮，甚至悲觀失望，對血糖的控制和胎兒的發(fā)育都會有很大的影響。因此，健康教育和心理護理就顯得非常的重要。我們要及時詳細(xì)地向患者講解相關(guān)的知識：

2.1.1高危因素：①高齡產(chǎn)婦，產(chǎn)婦年齡＞35歲；②多次產(chǎn)。胎產(chǎn)次數(shù)多是高危因素之一；③超重或肥胖是直接因素；④矮小體型；⑤低體質(zhì)量；⑥多囊卵巢綜合征等。

2.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前采用75 g葡萄糖做糖耐量實驗進行診斷。將75 g葡萄糖兌在200 mL溫開水中，5 min之內(nèi)喝完，抽靜脈血化驗，空腹血糖＞5.3 mmol/L；服糖后1 h＞10.3 mmol/L（從喝第一口開始計時）；服糖后2 h＞8.6 mmol/L；服糖后3 h＞6.7 mmol/L。2個以上時間點高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷。

2.1.3妊娠期血糖控制的滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦自己感覺無明顯饑餓感，血糖波動不能太大，空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L；餐前30 min：3.3～5.8 mmo1/L；餐后2 h：4.4～6.7 mmol/L；夜間：4.4～6.7 mmol/L。

2.1.4糖尿病孕婦要特別注意清潔衛(wèi)生。妊娠期須加強對孕婦的衛(wèi)生宣教，勤換洗衣物、注意口腔衛(wèi)生，注意雙腳的衛(wèi)生和保暖。要養(yǎng)成飯前便后洗手的習(xí)慣，最好不到擁擠的公共廁所，預(yù)防各種感染。

2.1.5告知孕婦穿寬松的衣物，鞋襪，盡量避免受傷。

2.1.6飲食和運動對妊娠期糖尿病患者來說是非常重要的。研究表明，早期診斷和及時飲食干預(yù)，對于控制血糖和降低妊娠期糖尿病母嬰并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要［6-9］。80%左右的妊娠期糖尿病孕婦依靠單純的飲食干預(yù)即可將血糖控制在正常的范圍內(nèi)，有效避免低血糖，酮癥和母嬰并發(fā)癥的發(fā)生［10］。應(yīng)該根據(jù)每個孕婦的具體情況制定相應(yīng)的運動計劃，使孕婦養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并根據(jù)不同的孕期進行不同的運動［6］。

2.1.7關(guān)于藥物治療：目前治療妊娠期糖尿病，主要的藥物是胰島素，因為口服降糖藥物會通過胎盤屏障，對胎兒會產(chǎn)生一定的影響。要選用短效或中效的胰島素，如門冬胰島素，諾和靈R等。在使用胰島素的同時，要注意監(jiān)測血糖，使血糖控制在一個滿意的標(biāo)準(zhǔn)。同時要注意預(yù)防低血糖的發(fā)生，因為低血糖對胎兒同樣會產(chǎn)生巨大的危害?；颊咴谕獬鰰r可以準(zhǔn)備一些糖果，以便發(fā)生低血糖時可以及時服用，以便及時糾正低血糖。同時告訴患者采取合理的飲食和運動療法。

2.1.8心理護理：對于有妊娠期糖尿病的孕婦來說，保持一個輕松愉快的心情也是很重要的一件事情。一位準(zhǔn)媽媽聽說自己患有妊娠期糖尿病時，會產(chǎn)生各種各樣的負(fù)面情緒，否認(rèn)、懷疑、過度的緊張、焦慮甚至悲觀失望，擔(dān)心疾病對自己，尤其是會對孩子產(chǎn)生不利的影響。這就需要我們對其進行心理疏導(dǎo)。要告訴患者，疾病既然已經(jīng)發(fā)生了，我們就只有勇敢面對。該疾病雖然有可能對孕婦和胎兒產(chǎn)生不利的影響，但只要患者配合醫(yī)師積極的治療，正確的使用胰島素，適當(dāng)采用飲食和運動療法，一般對胎兒不會有太大的危害。而且，絕大多數(shù)人，在生產(chǎn)后血糖都會恢復(fù)正常，不要太擔(dān)心。保持一個輕松愉快的心情，對血糖的控制往往有意想不到的效果。相反，長期負(fù)面情緒必然加重孕產(chǎn)婦和圍生兒的危害及病死率［4］。請患者家屬幫助患者積極的面對疾病，多安慰，關(guān)心患者。

2.2飲食控制：對患有妊娠期糖尿病的孕婦來說，飲食控制是比較棘手的。吃多了，血糖控制不好，吃少了，又不能滿足胎兒發(fā)育的需要。理想的飲食控制目標(biāo)是既能保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育［7］。孕婦應(yīng)規(guī)律進餐，每天最好有早中晚三餐及三餐后2 h左右加餐，尤其是睡前加餐尤為重要，它可以避免夜間低血糖的發(fā)生；要做到營養(yǎng)均衡全面多樣化，各種營養(yǎng)素和能量合理分配：對于中后期的孕婦來說，可以參考此飲食結(jié)構(gòu)：碳水化合物占全天熱量的50%～55%，蛋白質(zhì)20%～25%。脂肪25%，隨著孕期增長，每天增加200～300 kcal。選擇含糖較低的谷類食物作為主食：如紅米，蕎麥，燕麥，全麥面包等。多食用富含蛋白質(zhì)的食物。多吃一些富含初纖維的食物（例如新鮮水果和蔬菜）。水果應(yīng)選擇青蘋果、梨、桃、草莓、柚子、桔子等比較不容易升高血糖的。而西瓜、香蕉相對而言，血糖生成指數(shù)較高，應(yīng)該盡量少吃。水果最好在餐間食用，每天一份的量。若妊娠糖尿病期間的血糖控制不理想，可考慮用黃瓜、西紅柿等代替水果。蔬菜中魔芋、芹菜、竹筍、香菇、木耳、各種菌類膳食纖維都很豐富。此外，牛奶含的乳糖高，應(yīng)控制一下量，最好每天在500 mL以內(nèi)，并采用少量多次的方法喝奶。如果達(dá)不到補鈣的要求，則需要服用鈣片等補鈣。忌食辛辣生冷等刺激性食物。

2.3運動療法：適當(dāng)?shù)倪\動可以增加血液循環(huán)、促進新陳代謝。運動對于控制2型糖尿病的作用已被認(rèn)可，但對于妊娠期糖尿病，因為其安全性一直受到質(zhì)疑，很多患者及家屬不能接受。其實，只要注意運動時機，運動量，一般是有益而無害。懷孕早期（1～3個月）需防止流產(chǎn)，懷孕晚期（7～9個月）注意防早產(chǎn)，因此二期的妊娠糖尿病孕婦不宜做運動強度大的劇烈運動，如跳躍、過伸、過屈、扭轉(zhuǎn)、彎腰等運動。而適宜低強度的運動，如散步等節(jié)奏緩慢的項目。4～6個月可以根據(jù)自身情況適當(dāng)增加運動強度，選擇中低強度的運動，如快走、慢跑等。妊娠期糖尿病患者運動量不能太大，一般使心率保持在每分鐘130次以內(nèi)，運動時間以20～30 min為宜。運動類型應(yīng)以有氧運動為主，如散步，做操等?？梢赃M行以上肢運動為為主，帶動全身一起運動的方法：如根據(jù)患者本身的情況，空手或雙手各負(fù)重1 kg，雙手同時做上舉，然后放下的動作，每分鐘10～20次，每次持續(xù)20～30 min。在飯后1 h左右做，不要選擇在饑餓的時候運動。不能做運動的情況：出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥；有先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)而需保胎者；合并有妊娠高血壓者等。

2.4自我血糖監(jiān)測：很多糖尿病患者都不愿意監(jiān)測血糖，怕痛，而且麻煩。但是因為孕期，糖尿病患者的血糖波動都很大，會對孕婦和胎兒造成很大的危害。有很多糖尿病患者，每當(dāng)饑餓的時候，做胎心監(jiān)測效果就特別差，20 min做下來，幾乎沒有胎動，或胎動時胎兒心率增快不明顯，進食后，這種狀況就得到了極大的改善。這就說明血糖的波動對胎兒的影響是巨大的。如果孕婦的血糖控制不佳，會使妊娠中毒癥發(fā)生率增加，可導(dǎo)致胎兒畸形，導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重時會危及母子平安。因此，對孕婦進行連續(xù)動態(tài)的血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血糖變化、把握血糖動態(tài)變化、對防治妊娠期糖尿病十分重要。至少以下幾個時間段的血糖監(jiān)測是不可缺少的：三餐前（可以指導(dǎo)胰島素的用量），三餐后2 h（衡量加餐的多少），睡前（預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生）。必要時半夜兩三點也可以監(jiān)測一下或者進行24 h動態(tài)血糖監(jiān)測。妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L；餐前30 min：3.3～5.8 mmo1/L；餐后2 h：4.4～6.7 mmol/L；夜間：4.4～6.7 mmol/L。血糖的監(jiān)測可以指導(dǎo)我們的藥物使用和飲食控制，使孕婦的血糖盡量控制在這一滿意標(biāo)準(zhǔn)。

2.5胰島素治療：目前，因為口服降糖藥的有效性和安全性還沒有得到證實，對于妊娠期糖尿病的患者來說，胰島素治療是藥物控制GDM糖代謝紊亂的最佳選擇，并主張使用人胰島素，以避免動物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn)生。胰島素的劑型和劑量，應(yīng)個體化，一般選用短效和中效胰島素。我們醫(yī)院常使用諾和銳，諾和靈R等。胰島素用量個體差異較大，一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同：孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反應(yīng)進食量減少，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量；妊娠中、后期的胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達(dá)最高峰，妊娠36周后胰島素用量稍下降。應(yīng)用胰島素治療的孕婦，極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，特別在夜間，來勢很快，需要立即搶救，輕者可口服糖水，10 min后癥狀消失，較重者再吃些水果、餅干或饅頭等。神志不清者要從口頰和牙齒之間流入糖粉使其溶化咽下；昏迷患者應(yīng)避免喂食，以防食物被吸入肺內(nèi)，而引起肺炎。如服糖10 min后仍未清醒，應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。因此，用藥期間，要學(xué)會自行檢驗血糖情況，若出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心慌、顫抖、有饑餓感，甚至昏迷等，應(yīng)立即監(jiān)測血糖、尿酮體，以確定有無低血糖或酮癥酸中毒。注射胰島素的部位一般選擇上臂和大腿外側(cè)，因為腹部怕傷害胎兒。注射部位要交替更換，不能每次都注射同一個部位；若發(fā)現(xiàn)注射部位有硬結(jié)或紅腫，應(yīng)更換其他部位進行注射。

總之，對妊娠糖尿病患者，要做好健康宣教和孕婦的心理護理，消除其焦慮與煩躁心理，積極配合醫(yī)師，堅持飲食治療和運動療法，堅持按時監(jiān)測血糖，正確應(yīng)用胰島素治療，預(yù)防低血糖和感染的發(fā)生，使孕婦愉快的度過孕期，盡量減少和消除不良后果的發(fā)生，順利地生下一個健康的寶寶。在發(fā)達(dá)國家早有糖尿病教育護士及糖尿病教育協(xié)會，糖尿病的教育及工作通常是由護士完成。對GDM的護理目標(biāo)是保持孕婦良好的狀態(tài)，生育健康的嬰兒。

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