李曉貞

（丹東市結(jié)核病防治所結(jié)核一科，遼寧 丹東 118000）

22例肺結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺患者的臨床分析

李曉貞

（丹東市結(jié)核病防治所結(jié)核一科，遼寧 丹東 118000）

肺結(jié)核；結(jié)核性肛瘺；肛瘺；臨床表現(xiàn)

肛周結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌在肛門(mén)周圍組織形成的特異性感染，其發(fā)病較為少見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)核性肛瘺約占全部肛瘺疾病的5%左右。其均有潰瘍發(fā)生且易形成肛瘺，大多繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)肛周結(jié)核較少見(jiàn)［1］。臨床較多肛周膿腫、肛瘺患者因呼吸道表現(xiàn)缺乏特異性，容易被肛腸科醫(yī)師及患者忽略，被誤診為肛周其他感染而久治不愈。現(xiàn)將我所2009年1月至2013年12月收治的22例肺結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺患者的臨床資料分析如下。

1　資料與方法

1.1基本情況：資料來(lái)源于我所2009年1月至2013年12月收治的肺結(jié)核合并肛瘺患者22例，其中男18例，女4例；年齡在15～48歲，平均年齡（35±8.72）歲。結(jié)核性肛瘺誤診時(shí)間在1個(gè)月～2年，平均（9.21± 8.12）個(gè)月。

1.2診斷依據(jù)：繼發(fā)性肺結(jié)核和結(jié)核性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2］。

2　結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)：22例患者均有肛周疼痛，肛周膿腫形成，或因切開(kāi)引流或因自行破潰形成肛瘺。伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀8例，伴有發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀者10例；其中肺結(jié)核有空洞18例，合并胸腔積液4例，合并2型糖尿病6例；其中初治肺結(jié)核患者18例，復(fù)治肺結(jié)核患者4例。

2.2細(xì)菌學(xué)及病理檢查：痰涂片抗酸染色陽(yáng)性12例，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性16例。肛周分泌物抗酸染色陽(yáng)性8例，肛周分泌物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性10例。取肛周組織做病理學(xué)檢查證實(shí)為肛周結(jié)核8例；4例取肛周組織或分泌物做涂片、培養(yǎng)、病理學(xué)檢查均為陽(yáng)性；4例取肛周組織或分泌物做涂片、培養(yǎng)為陽(yáng)性，未做病理學(xué)檢查。2例取肛周組織或分泌物做涂片檢查為陰性，培養(yǎng)為陽(yáng)性，病理學(xué)檢查為慢性炎癥，未明確診斷為肛周結(jié)核。4例取肛周組織或分泌物做病理學(xué)檢查為陽(yáng)性，涂片和培養(yǎng)均為陰性。6例取肛周組織或分泌物做涂片、培養(yǎng)、病理學(xué)檢查均為陰性，其中2例為痰菌陽(yáng)性，另4例胸CT表現(xiàn)為典型肺結(jié)核征象，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，肛周疾病治愈。

2.3誤診情況：15例患者因肛瘺久治不愈，常規(guī)進(jìn)行胸部X線攝像檢查而發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核；7例因肺結(jié)核癥狀就診，詢問(wèn)病史或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)有肛瘺疾病。這22例患者在診斷肺結(jié)核之前均有外院治療肛周膿腫或肛瘺史。

2.4治療和轉(zhuǎn)歸情況：入院后均按文獻(xiàn)［2］正規(guī)抗結(jié)核治療，初治方案：2HRZE/10HRE，復(fù)治方案為3HRZEAm/15HRE（做痰抗酸桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)者參照結(jié)果制定方案），配合每日肛周局部換藥?？菇Y(jié)核治療1個(gè)月后12例肛瘺患者仍有流膿和肛周腫脹疼痛，再次行肛瘺手術(shù)，所有肛瘺局部病變?cè)?0 d～3個(gè)月內(nèi)痊愈，平均痊愈時(shí)間（61.70 ±28.30）d，期內(nèi)隨訪肛瘺未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3　討 論

結(jié)核性肛周膿腫患者往往感到肛周出現(xiàn)一個(gè)小硬塊或腫塊，起病較緩慢，隨病情加重出現(xiàn)紅、腫、熱、痛甚至大便帶血等癥狀，局部疼痛不劇烈，較長(zhǎng)時(shí)間才自行破潰或經(jīng)手術(shù)切開(kāi)引流形成肛瘺，破潰瘺外口流出的膿稀薄，色白；內(nèi)口較大，邊緣不整齊；外口較多，邊緣常凹陷；瘺管分支較多，情況較一般肛瘺復(fù)雜，周圍皮膚常呈暗紫色，肉芽組織呈灰白色，可見(jiàn)干酪樣壞死物，結(jié)核性肛周膿腫多因革蘭陰性桿菌等非特異性細(xì)菌感染引起，但部分是由結(jié)核分枝桿菌或者是普通細(xì)菌合并結(jié)核分枝桿菌感染而引起，好發(fā)于機(jī)體免疫功能下降者，帶結(jié)核分枝桿菌的痰液吞咽后隨食物殘?jiān)竭_(dá)肛竇部，停滯存留引起肛腺感染，不除外經(jīng)血型播散或腸結(jié)核等直接蔓延所致［3］，發(fā)病以男性多見(jiàn)。

肛周膿腫、肛瘺患者常因肛周局部表現(xiàn)明顯，但呼吸系統(tǒng)及結(jié)核中毒癥狀不明顯，而引起肛腸科醫(yī)師及患者的忽視，通過(guò)反復(fù)治療瘺口不愈合從而疑診結(jié)核病并檢查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。故臨床工作中要求肛腸科醫(yī)師接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，除了本專業(yè)的病史外，著重詢問(wèn)一下有無(wú)結(jié)核接觸史及結(jié)核相關(guān)臨床表現(xiàn)如全身癥狀：低熱、消瘦、貧血、納差、乏力、盜汗等；建議患者即使沒(méi)有癥狀，也要常規(guī)進(jìn)行胸片必要時(shí)胸CT檢查，以除外肺結(jié)核。對(duì)久治不愈的患者應(yīng)行PPD試驗(yàn)或做膿液分泌物抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等檢測(cè)，必要時(shí)取創(chuàng)面組織做病理學(xué)檢查。肛周結(jié)核的確診應(yīng)該以病理檢查或者分泌物涂片和培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，PCR結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)較為可靠［4］。對(duì)一時(shí)不能明確診斷的患者，在治療過(guò)程中要注意觀察各種臨床征象，認(rèn)真尋找確診的依據(jù)，盡早明確診斷［5-8］，避免誤診或漏診。

結(jié)核性肛瘺多為繼發(fā)感染所致，僅局部手術(shù)換藥治療是不夠的，必須配合早期、聯(lián)合、適量、全程、規(guī)律的全身抗結(jié)核治療（復(fù)治患者應(yīng)根據(jù)抗酸桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇方案），疾病才有真正治愈的希望。

［1］王勃，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué)［M］.2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003:285.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)［M］北京:人民出版社，2005.

［3］王勃，毛曉輝，遲旭.肺結(jié)核合并結(jié)核性肛周膿腫38例臨床分析［J］.

臨床肺科雜志，2012，17（8）:1512.

［4］劉振華，陳曉紅.誤診學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:105.

［5］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:525.

［6］曹凱，李春雨.結(jié)核性肛瘺40例治療分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（7）:1609.

［7］李玉芳.肺結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺30例治療體會(huì)［J］.中外健康文摘，2012，9（16）:130.

［8］王志剛，魯衛(wèi)健.11例肺結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺患者的臨床分析［J］.中國(guó)防癆雜志，2014，36（7）:597-598.

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