任曉俠，方 瑩

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

兒童胃鏡上消化道異物取出術的臨床研究

任曉俠，方 瑩

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

目的 探討胃鏡下異物取出術在上消化道異物兒童治療中的臨床價值及選擇方法。方法 回顧性分析2014年1月至2014年12月西安市兒童醫(yī)院收治的200例行胃鏡下異物取出術患兒的病例資料，探討其臨床效果及并發(fā)癥情況，總結(jié)其診療要點。結(jié)果 胃鏡下異物取出成功的患者共183例，占91.50%。其中行無痛胃鏡下異物取出術者127例，成功取出異物120例(占94.49%)，常規(guī)胃鏡下異物取出者73例，成功取出63例(86.30%)，兩種方法的成功率有顯著性差異(χ2=3.995，P<0.05)。無痛胃鏡檢查中惡心、呃逆、咽部不適、嗆咳、痛苦難受、躁動等不良反應發(fā)生率均明顯低于常規(guī)胃鏡組(χ2值分別為13.330、8.808、9.728、9.322、7.804、9.802，均P<0.05)。上消化道異物的性狀、類型、部位、就診時間、胃鏡類型均與胃鏡下上消化道異物取出成功率存在一定的相關性(χ2值分別為10.735、9.859、23.397、10.543、3.995，均P<0.05)。內(nèi)鏡下異物取出術后并發(fā)癥的發(fā)生率為15.5%，主要并發(fā)癥為消化道潰瘍、上消化道出血、消化道黏膜擦傷、穿孔、消化道感染，其中無痛胃鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)胃鏡(χ2=9.728，P<0.05)。結(jié)論 胃鏡下上消化道異物取出術操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高，尤其是無痛胃鏡對兒童上消化道異物的早期治療具有重要意義。

兒童；胃鏡；無痛胃鏡；上消化道異物取出術

上消化道異物在小兒時有發(fā)生，是指誤吞或故意吞入消化道的各種物體，既不能被消化，又不能及時通過幽門，滯留在胃內(nèi)，其中亦有嵌頓在十二指腸的異物，是兒科門診常見的急癥之一。上消化道異物堵塞多發(fā)生于嬰幼兒[1]，其中食管異物50%～80%嵌頓在頸部狹窄處，上胸段次之，發(fā)生在下食管最少，多表現(xiàn)為哭吵、拒食、唾液分泌增加，吞咽時不適或疼痛，可出現(xiàn)嘔吐。由于幼兒消化道管腔小而嬌嫩、蠕動快等生理特點[2]，上消化道異物取出時需注意消化道及臟器的誤傷。既往消化道異物需外科手術治療，隨著內(nèi)鏡技術的日益發(fā)展，目前臨床上多借助內(nèi)鏡行上消化道異物取出。因其簡便廉價、創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點，已經(jīng)得到廣泛的接受及應用。但由于異物種類多樣，且有時患兒不配合，使得常規(guī)胃鏡操作阻礙增大。近年來隨著無痛電子胃鏡技術的引入，患者依從性得到提高，有效縮短了術中操作時間[3]。本研究通過回顧性分析西安市兒童醫(yī)院2014年以來兒童胃鏡下的上消化道異物取出術的臨床特征及其效果，并探討其相關因素，為保證兒童胃鏡下上消化道異物取出術的最佳臨床應用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2014年12月于本院消化科內(nèi)鏡室接受上消化道異物取出術的200例兒童為研究對象，所有患兒均有誤吞異物史，有些無任何臨床表現(xiàn)，絕大部分表現(xiàn)為咽部疼痛不適或伴惡心、欲吐，哭鬧不停，食物抗拒等。其中男性113例，女性87例；年齡在9個月～9歲之間。病程2～336h不等，平均病程為20.7 2.6h。采用無痛電子胃鏡者127例，采用常規(guī)內(nèi)鏡患兒為73例，兩組患兒的年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義，均P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

排除胃鏡檢查禁忌癥患兒，術前常規(guī)談話告知患兒家長胃鏡下異物取出術的并發(fā)癥及難以成功取出可能性的存在。術前詳細詢問病史，了解異物的具體情況(位置、形狀大小、數(shù)量及誤吞時間、最后一次進食時間等)，可通過胸腹X片或胃鏡檢查明確異物位置，掌握患兒是否有消化道穿孔，但不要行鋇餐造影，以免鏡下視野不清難以取出異物。并根據(jù)異物的性質(zhì)和性狀，準備術中所需的各類相關材料與器械，必要時急救器械和藥品備用。對患兒進行血常規(guī)、凝血功能及心電圖、胸片等術前常規(guī)檢查。

1.2.2 材料

OlympusGIF-Q260電子胃鏡、異物鉗(鱷口、鼠齒、三爪)、活檢鉗、網(wǎng)籃、圈套器、透明帽、吸引器等。

1.2.3 手術方式及操作基本步驟、技巧

選擇常規(guī)胃鏡和無痛胃鏡兩種方式，常規(guī)胃鏡需患兒家長陪伴，以消除患兒的緊張、恐懼心理，術前鹽酸丁卡因膠漿噴至咽喉局部給予表面麻醉。無痛胃鏡術前需建立靜脈通道，于患者術前半小時靜推咪達唑侖鎮(zhèn)靜，術中靜脈注射丙泊酚。手術體位采取左側(cè)臥位，護士及家長抱頭、穩(wěn)嘴，放好牙墊，無痛胃鏡待患兒睫毛反射消失時進鏡，進鏡順序自食管至胃腔，仔細尋找，發(fā)現(xiàn)異物后，詳細觀察異物的形態(tài)、大小、所在的位置及與管腔的相互關系，從內(nèi)鏡活檢孔道插入相應的鉗取器，選擇鉗取異物的部位，食道內(nèi)異物無法選擇鉗取部位時，可先將其推入胃內(nèi)，調(diào)整好方向再取出；胃內(nèi)異物多位于胃底粘液湖內(nèi)，必要時可使患兒做"V"字形屈曲，或抬高背部，使異物掉入胃體中下部；盡可能調(diào)整異物，使其長軸與管、腔平行后鉗??；鉗住異物后，異物與內(nèi)鏡不能留間隙，以免異物脫落。當異物通過咽部時，應將病人頭后仰，使咽喉部與口腔呈一條直線，以利異物順利取出；若異物兩端均已刺入壁內(nèi)，可在其中間切斷，使其在壁內(nèi)游離后再取出，若無法切斷，應改外科手術取出；異物取出后，再次插入內(nèi)鏡檢查有無并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

觀察所有患者是否成功取出異物、胃鏡檢查中的不良反應(惡心、呃逆、咽部不適、嗆咳、痛苦難受、躁動)、胃鏡下異物取出術的常見并發(fā)癥(消化道潰瘍、上消化道出血、消化道黏膜擦傷、穿孔、消化道感染)及其處理方式。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下異物取出成功率及其胃鏡檢查中的不良反應

行無痛胃鏡下異物取出術的共計127例，成功取出異物120例(占94.49%)，常規(guī)胃鏡下行異物取出者73例，成功63例(86.30%)，兩種方法的成功率有顯著性差異(χ2=3.995，P<0.05)，見表1。

2.2 異物取出成功的相關因素分析

結(jié)果顯示上消化道異物的形態(tài)、類型、滯留部位、就診時間、胃鏡方式均與胃鏡下上消化道異物取出成功與否均存在一定的相關性(均P<0.05)。規(guī)則的異物，且越早就診，其成功率越高。見表2。

2.3 胃鏡下異物取出術后并發(fā)癥及其處理

研究顯示200例內(nèi)鏡下異物取出術患者中31例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為15.5%，其中無痛胃鏡組的并發(fā)癥明顯低于常規(guī)胃鏡，見表3。術后給予抑酸、黏膜保護劑及流質(zhì)飲食治療后，多數(shù)患者于3～5日內(nèi)痊愈出院。其中2例出血較多患兒在胃腸道粘膜保護治療的基礎上予以500IU凝血酶用生理鹽水稀釋后口服或鏡下噴灑后，出血現(xiàn)象停止。未見喉頭水腫、大量出血、窒息等嚴重并發(fā)癥。臨床常見的異物有金屬硬幣或游戲幣、動物骨頭、紐扣電池、魚刺、釘子、衣服紐扣、頭飾等，其中硬幣最多，常見嵌頓食管第一段狹窄，即環(huán)咽肌處，24小時內(nèi)一般無明顯的粘膜損傷，嵌頓時間過長，可能致嵌頓處粘膜潰瘍形成，內(nèi)鏡下操作相對其他異物簡單，取出成功率較高。食管異物中紐扣電池、金屬別針是異物中最危險的，其中紐扣電池嵌頓時間越長，堿性液越容易滲漏，造成嵌頓部位粘膜環(huán)周形燒傷，潰瘍形成，乃至穿孔，如果出現(xiàn)縱膈感染、胸腔感染，后果不堪設想。研究中3個病例均出現(xiàn)食管穿孔的并發(fā)癥，其中1例穿孔面積較大的患兒后期胸外科手術治療，其余2例，早期禁飲食，后期給予行胃鏡下十二指腸營養(yǎng)管留置，在鼻飼喂養(yǎng)下，配合質(zhì)子泵抑制劑抑酸、支持等治療，食管穿孔粘膜修復，1個月左右經(jīng)復查電子胃鏡食管粘膜均基本修復，未出現(xiàn)1例食管狹窄。

表2 胃鏡下異物取出成功的相關因素分析[n(%)]

Table 2 Related factors analysis of successful foreign bodies removal under gastroscopy[n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

3 討論

上消化道異物是兒科常見的一種急癥，盡早行內(nèi)鏡下異物取出術，不宜延遲，否則可引起咽喉部及食管出血、潰瘍、穿孔，繼而可能引起周圍組織水腫或感染等，嚴重者可致死亡[4]。以往消化道異物的取出以外科開胸手術為主，創(chuàng)傷及危險性極大。隨著消化內(nèi)鏡技術的發(fā)展，顯著改善了上消化道異物的診斷與治療，且操作簡易、成功率高、損傷小，已成為治療上消化道異物的首選方法，尤其是對尖銳異物，長>4cm或?qū)?2cm的較大異物，毒性或腐蝕性異物，長時間滯留于胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)的異物[5]。

3.1 無痛胃鏡相比較常規(guī)胃鏡術下取出上消化道異物的成功率更高

胃鏡下取異物成功率普遍較高[6]，本研究中總成功率為91.5%，其中無痛胃鏡的成功率更高，這與無痛胃鏡帶給患者的疼痛與不適感較小，患者依從性好，更易操作有關[7]。尤其是年齡小的幼兒往往會拒絕配合，而無痛胃鏡可避免了操作過程中的胃鏡反應，消除了患者痛苦和恐懼，更易被接受，本研究亦證實了這一點。本研究還發(fā)現(xiàn)異物類型及部位、就診時間、胃鏡類型均與異物取出是否成功有關。相關研究指出，胃鏡下取異物成功不僅取決于異物的情況，也與患者的依從性、可用醫(yī)療器械等原因有關[8]，與本研究結(jié)論一致。因此，醫(yī)務人員應該根據(jù)異物的形態(tài)、部位選擇不同、取出方式等，選擇合適的器械可提高手術成功率，并縮短手術時間。

3.2 無痛胃鏡術后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理原則

本研究表明無痛胃鏡相比較常規(guī)胃鏡手術并發(fā)癥低，尤其對于一些難度較高的異物取出，選擇麻醉下進行尤為重要。由于兒童的自控意識低下，依從性差，消化道異物內(nèi)鏡下操作相對時間長，加之內(nèi)鏡反復通過咽部，增加了患兒恐懼心理，故造成手術并發(fā)癥多。選擇麻醉下內(nèi)鏡操作，不僅可以提高手術成功率，還可以消除患兒的恐懼、緊張心理，也使得并發(fā)癥發(fā)生率降低。另外，對于因十二指腸異物滑入腸腔故未取出的患者，應予以嚴密觀察，術后粗纖維飲食促進異物排泄，觀察大便異物排出情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐，應注意異物可能導致的腸穿孔、腹膜炎形成，聯(lián)合外科急診手術治療。對于食管異物內(nèi)鏡取出失敗的患兒，應盡早外科手術治療，以防食管穿孔及喉頭水腫。

內(nèi)鏡治療已經(jīng)是上消化道異物的首要診療手段，治療成功率高，并發(fā)癥少，簡便易行，尤其是無痛胃鏡治療越來越得到廣泛應用。為了保證成功取出異物，醫(yī)務人員不僅需要不斷提高自身內(nèi)鏡操作水平及熟練度，還應該根據(jù)異物性質(zhì)、形狀及滯留部位選擇合適的器械附件及手術方式。

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[專業(yè)責任編輯：潘凱麗]

Clinical study of upper gastrointestinal foreign bodies removal surgery under gastroscope in children

REN Xiao-xia, FANG Ying

(Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To study the clinical value and method of foreign bodies removal under gastroscope in upper gastrointestinal foreign bodies removal surgery in children. Methods Retrospective analysis was conducted on clinical data of 200 children undergoing foreign bodies removal surgery under gastroscope, and the clinical effect and complications were explored. The key points of diagnosis and treatment of foreign bodies removal surgery under endoscope were summarized.Results There were 183 patients with successful extraction of foreign bodies, accounting for 91.50%.The successful rate (120/127, 94.49%)of foreign bodies removal under painless gastroscopy was significantly higher than that (63/73, 86.30%)under conventional gastroscopy (χ2=3.995,P<0.05). The incidence of adverse reactions(nausea, hiccups, swallow discomfort, choking cough, miserable, restless, etc.) under painless gastroscopy was significantly lower than routine gastroscopy (χ2value was 13.330, 8.808, 9.728, 9.322, 7.804 and 9.802, respectively, allP<0.05).The successful extraction rate of upper gastrointestinal foreign bodies removal surgery was correlated with form, type,location of foreign bodies, visiting time and gastroscope type (χ2value was 10.735, 9.859, 23.397, 10.543 and 3.995,respectively, allP<0.05). The incidence of postoperative complications of endoscopic foreign bodies extraction was 15.5%. The main complications included peptic ulcer, upper gastrointestinal bleeding, gastrointestinal mucosa scratches, punch, infection of digestive tract, and the incidence of the complications under painless gastroscopy was obviously lower than conventional gastroscopy (χ2=9.728,P<0.05).Conclusion The extractive operation of upper gastrointestinal foreign bodies under gastroscopy, especially under painless gastroscopy, is of great significance to early treatment of upper gastrointestinal foreign bodies in childrenwith the advantages of simple operation, small trauma and high successfal rate.

children; gastroscope; painless gastroscopy; upper gastrointestinal foreign body removal surgery

2015-06-07

任曉俠(1977-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事兒童消化道疾病的內(nèi)鏡下診斷及治療。

方 瑩，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.030

R720

A

1673-5293(2015)04-0744-04