徐彥 單良 盧山

羊膜移植與自體結(jié)膜移植治療翼狀胬肉的早期美容效果觀察

徐彥 單良 盧山

目的觀察兩種不同方法對(duì)翼狀胬肉手術(shù)治療的早期美容效果, 尋求改善美觀的治療方法。方法初發(fā)翼狀胬肉患者100例(124眼)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組49例(64眼)和對(duì)照組51例(60眼), 實(shí)驗(yàn)組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療；對(duì)照組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)治療。術(shù)中切除范圍均達(dá)淚阜外2 mm, 術(shù)中使用設(shè)備及器械相同, 術(shù)后用藥及治療相同。在移植區(qū)充血、瓣下積液、移植瓣不透明三方面比較兩種手術(shù)方法的美觀效果。結(jié)果兩組患者術(shù)后隨訪12～13個(gè)月, 實(shí)驗(yàn)組方法移植區(qū)充血0眼, 瓣下積液1眼, 發(fā)生率1.56%, 移植瓣不透明0眼；對(duì)照組移植區(qū)充血50眼, 發(fā)生率83.33%, 瓣下積液3眼, 發(fā)生率5.00%, 移植瓣不透明4眼, 發(fā)生率6.67%, 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)于初發(fā)翼狀胬肉患者來(lái)說(shuō), 羊膜移植可以明顯改善早期術(shù)后美容效果, 臨床可積極應(yīng)用。

翼狀胬肉切除術(shù)；羊膜移植術(shù)；自體結(jié)膜移植術(shù)；美容

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)疾病之一, 是一種發(fā)生于眼部的非感染性慢性炎性反應(yīng)病變, 是眼球瞼裂區(qū)的球結(jié)膜下的纖維血管組織增生而形成, 形狀一般呈三角形翼狀。它不僅可引起眼部的刺激癥狀還同時(shí)影響美觀, 現(xiàn)階段, 影響美觀已逐漸成為越來(lái)越多的患者治療翼狀胬肉的主要原因之一, 因此追求治愈的基礎(chǔ)上術(shù)后美容效果越來(lái)越受到重視, 有研究表明：城鎮(zhèn)人口中罕見(jiàn)影響視力的翼狀胬肉, 但頭部侵入角膜2 mm以內(nèi)輕微癥狀的就診患者明顯增多[1]。本院對(duì)2013年1月～2014年1月收治的100例(124眼)翼狀胬肉患者采用翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)和翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)兩種不同的手術(shù)方式來(lái)治療, 比較其臨床早期美容效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為本院2013年1月～2014年1月收治的初發(fā)鼻側(cè)翼狀胬肉患者100例(124眼)。隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組49例(64眼)和對(duì)照組51例(60眼)。實(shí)驗(yàn)組患者單眼34例, 雙眼15例, 男23例, 女28例, 年齡最大78歲, 最小43歲, 平均年齡(61.2±5.7)歲, 胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～5 mm, 平均(3.17±0.62)mm。對(duì)照組患者單眼42例,雙眼9例, 男21例, 女30例, 年齡最大76歲, 最小39歲,平均年齡(63.1±5.3)歲, 胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～5 mm, 平均(3.21±0.87)mm。兩組患者年齡、文化程度、性別、臨床表現(xiàn)、病情等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①因?yàn)橐頎铈廊夥秶^(guò)大會(huì)因?yàn)榻Y(jié)膜瓣不足而不適合自體結(jié)膜移植, 所以所有患者翼狀胬肉頭部均侵入角膜緣3～5 mm；②所有患者均為首次施行翼狀胬肉治療,未經(jīng)過(guò)手術(shù)、注射、激光、藥物等治療；③患者無(wú)瞼球粘連、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限等眼部相關(guān)疾病合并癥, 并無(wú)閉角型青光眼臨床前期, 眼表疾病炎癥患者和慢性淚囊炎患者需相關(guān)疾病臨床治愈后方可入組進(jìn)行手術(shù)治療；④排除假性胬肉的患者；⑤要求患者隨訪均能超過(guò)12個(gè)月；⑥所有患者心、肝、腎功能均在未超出危急值的安全范圍內(nèi), 高血壓患者血壓控制良好, 排除免疫缺陷疾病、血糖過(guò)高的患者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前使用抗生素滴眼液4次/d點(diǎn)雙眼, 連用3 d, 沖洗雙淚道, 完善常規(guī)檢查。甘油保存羊膜。入選患者手術(shù)均由同一名手術(shù)醫(yī)師完成, 在手術(shù)顯微鏡下采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方法。0.5%丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼后清洗眼周皮膚及睫毛區(qū), 碘伏行眼部皮膚消毒, 鋪一次性孔巾, 開(kāi)瞼器支撐眼瞼, 沖洗結(jié)膜囊, 再次丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼, 角膜蓋片遮蓋瞳孔區(qū)角膜。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 自胬肉體部結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液0.3 ml, 行局部浸潤(rùn)麻醉。提起結(jié)膜自頸部至體部剪開(kāi), 越過(guò)半月皺襞處, 達(dá)淚阜外2 mm, 之后對(duì)應(yīng)區(qū)減除結(jié)膜下筋膜組織, 上下方擴(kuò)大筋膜切除范圍, 適當(dāng)保留結(jié)膜, 使之寬度較胬肉頸部上下各擴(kuò)大1 mm, 可見(jiàn)鞏膜干凈暴露, 無(wú)鞏膜及內(nèi)直肌血管破裂出血。無(wú)需止血或棉條壓迫止血。角膜刀刮除胬肉頭部。按鞏膜暴露區(qū)大小及形狀剪取羊膜植片, 其范圍大于暴露區(qū)2 mm。羊膜上皮面向上, 基底膜面貼于鞏膜表面,周邊置于結(jié)膜下, 使植床邊緣覆蓋于羊膜植片之上, 無(wú)鞏膜暴露。10-0尼龍縫線透過(guò)結(jié)膜、羊膜帶淺層鞏膜間斷縫合8針。使羊膜植片繃緊平鋪于鞏膜表面, 羊膜與鞏膜貼附良好,眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無(wú)結(jié)膜、羊膜、鞏膜分離現(xiàn)象。術(shù)畢。結(jié)膜囊涂抗生素凝膠后包蓋術(shù)眼。

1.3.2 對(duì)照組 同法切除翼狀胬肉后, 同側(cè)眼上方結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液0.3 ml局部浸潤(rùn)麻醉并使結(jié)膜隆起,便于取瓣。分離結(jié)膜及結(jié)膜下筋膜組織, 按照鞏膜暴露區(qū)大小取帶角膜緣的游離結(jié)膜瓣, 取下之游離瓣僅保留結(jié)膜層,清除筋膜組織。以角膜緣為對(duì)應(yīng)區(qū),10-0尼龍縫線透過(guò)結(jié)膜帶淺層鞏膜間斷縫合8針。使結(jié)膜植片繃緊平鋪于鞏膜表面,結(jié)膜瓣與鞏膜貼附良好, 無(wú)皺縮、偏位, 眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無(wú)結(jié)膜、鞏膜分離現(xiàn)象。術(shù)畢。結(jié)膜囊涂抗生素凝膠后包蓋術(shù)眼。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者均為術(shù)后第1天打開(kāi)眼罩并開(kāi)放點(diǎn)眼。局部應(yīng)用相同抗生素滴眼液及激素滴眼液點(diǎn)眼, 每2小時(shí)1滴, 睡前涂抗生素眼膏。術(shù)后第10天拆除全部縫線并開(kāi)始激素藥物逐漸減少次數(shù)至停藥。記錄術(shù)后情況, 并包括移植區(qū)充血、瓣下積液、移植瓣不透明。囑患者分別在術(shù)后第1、2、3、7、14、30天隨診進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查,后每月隨診1次, 隨訪12個(gè)月以上。觀察并記錄術(shù)后美容效果。

1.5 觀察指標(biāo) ①角膜有無(wú)胬肉殘留；②移植區(qū)有無(wú)充血；③瓣下有無(wú)積液； ④移植瓣是否透明。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)區(qū)均為一期愈合, 無(wú)感染發(fā)生。術(shù)后隨訪12～13個(gè)月, 平均隨訪12.23個(gè)月。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的眼部刺激癥狀, 兩組患者均未見(jiàn)移植片的排斥反應(yīng)及植片壞死脫落情況。實(shí)驗(yàn)組方法移植區(qū)充血0眼, 瓣下積液1眼, 發(fā)生率1.56%, 移植瓣不透明0眼；對(duì)照組移植區(qū)充血50眼, 發(fā)生率83.33%, 瓣下積液3眼, 發(fā)生率5.00%, 移植瓣不透明4眼, 發(fā)生率6.67%。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

臨床上將翼狀胬肉大致分為初發(fā)胬肉和術(shù)后胬肉兩大類(lèi), 初發(fā)胬肉又分為安靜期胬肉和進(jìn)展期胬肉, 而術(shù)后胬肉又分為治愈胬肉和復(fù)發(fā)胬肉。目前其發(fā)病因素仍有許多爭(zhēng)議,一般認(rèn)為可能是內(nèi)因(遺傳因素)和外因(環(huán)境因素)等共同作用的結(jié)果[2]。對(duì)于翼狀胬肉的治療, 手術(shù)是唯一的治療方法。傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù), 復(fù)發(fā)率高、角膜上皮修復(fù)慢, 且伴有不同程度的并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3,4]。隨著生活水平和審美要求的提高, 越來(lái)越多的患者不僅要求提高生活質(zhì)量, 更要求最大程度的恢復(fù)容貌, 因此翼狀胬肉的治療已從單純性的眼病治療逐漸過(guò)渡到以美容性為目的手術(shù)治療方式。

翼狀胬肉術(shù)后達(dá)到美容的效果僅不復(fù)發(fā)尚不夠, 更要求反應(yīng)輕、無(wú)排異、恢復(fù)更自然的要求。有文獻(xiàn)報(bào)道, 自體結(jié)膜移植在翼狀胬肉的治療過(guò)程中療效肯定[5]。自體結(jié)膜瓣移植, 就是通過(guò)自體結(jié)膜植片的正常干細(xì)胞增生, 分化及細(xì)胞的向心性移行, 以重建角膜緣干細(xì)胞受損區(qū)的角膜表面和角膜緣屏障, 從而為防止翼狀胬肉的再發(fā)提供了保證[6]。但自體結(jié)膜移植的結(jié)膜植片盡管去除筋膜組織, 可其結(jié)膜血管仍舊可見(jiàn), 并且結(jié)膜血管是移植成功的關(guān)鍵之一, 這便影響術(shù)后早期美觀效果, 且植片與植床的愈合過(guò)程中血管的生長(zhǎng)也是手術(shù)區(qū)充血, 影響美觀。結(jié)膜淋巴管的異常生長(zhǎng)也出現(xiàn)淋巴液積存于移植瓣中, 代謝異常, 可觀察結(jié)膜瓣淡黃色增厚,移植瓣不透明, 影響美觀。個(gè)別結(jié)膜瓣交通血管出血積存于結(jié)膜瓣層間及瓣下, 影響美觀。亦有極少數(shù)老年人筋膜萎縮,結(jié)膜移植瓣菲薄, 外觀似羊膜, 術(shù)后效果可與羊膜移植類(lèi)似。

羊膜由一層基底膜及無(wú)血管的基質(zhì)構(gòu)成, 薄而透明, 無(wú)血管, 無(wú)免疫原性, 具有許多功能[7]。在胬肉手術(shù)中, 使用生物羊膜覆蓋手術(shù)所造成的鞏膜創(chuàng)口, 不僅可以明顯減輕手術(shù)后的炎癥反應(yīng), 還能抑制新生血管的形成和纖維組織的增生, 為眼表重建打下有利基礎(chǔ)——提供健康的上皮下基質(zhì)環(huán)境, 以促進(jìn)正常上皮細(xì)胞的移行、黏附和分化, 并能阻止結(jié)膜入侵角膜, 從而有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率, 且促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]。羊膜移植術(shù)進(jìn)行移植所使用羊膜植片為去掉絨毛膜的羊膜組織, 是無(wú)血管及淋巴組織的。因此術(shù)后不會(huì)發(fā)生充血及瓣下淋巴液積存, 僅有1例瓣下積血系術(shù)中筋膜與鞏膜表面形成的交通血管破裂出血未使用任何止血設(shè)備所致, 此例患者于術(shù)后10 d拆線時(shí)瓣下積血已經(jīng)吸收。羊膜組織本身為透明膜, 術(shù)后觀察時(shí)可明顯透見(jiàn)瓷白色鞏膜及表面規(guī)則血管,并且手術(shù)切除采取擴(kuò)大范圍可使上下方移植邊界被上下眼瞼遮蓋, 因此術(shù)后第1天便可達(dá)到美觀效果, 瞼裂區(qū)似未做過(guò)手術(shù)治療。

綜上所述, 翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療組的患者美容效果明顯好于翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)治療組的患者。因此, 對(duì)于初發(fā)翼狀胬肉患者來(lái)說(shuō), 羊膜移植可以明顯改善早期術(shù)后美容效果, 臨床可大力推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.042

2015-02-02]

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