畢保洪 李 華 李 偉 張朝永

(河北聯(lián)合大學附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，唐山 063000)

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·臨床研究·

膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性肝內外膽管結石

畢保洪*李 華 李 偉 張朝永

(河北聯(lián)合大學附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，唐山 063000)

目的 探討膽道鏡下液電碎石治療難取性膽管結石的療效和安全性。 方法 回顧性分析2009年3月～2014年2月38例難取性膽管結石術中和(或)術后應用膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療的臨床資料，其中膽總管探查術中應用27例，膽道術后經T管竇道應用11例。 結果 結石取凈率94.7%(36/38)，結石殘留2例。應用液電碎石63次(1次18例，2次15例，3次5例)，纖維膽道鏡81次(1次10例，2次18例，3次5例，4次5例)。無膽管壁穿孔、大出血及醫(yī)源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。38例術后隨訪6～36個月，平均24個月，CT檢查均未見結石復發(fā)及膽管狹窄。 結論 針對難取性膽管結石，膽道鏡聯(lián)合液電碎石是一種安全、有效的方法。

膽道鏡； 液電碎石； 膽管結石； 難取性

隨著纖維膽道鏡技術廣泛應用于臨床，膽管結石的治療從過去術中鉗夾盲目取石轉變?yōu)樾g中及術后直視下取石網籃套取結石，從而明顯提高了膽管結石的治愈率。但是針對肝內外膽管的巨大結石、嵌頓結石及鑄型結石，術中及術后單純應用膽道鏡下網籃套取結石，耗時長，費用高，患者痛苦大，且易引起膽道出血、T管竇道斷裂等并發(fā)癥。我院2009年3月～2014年2月術中和(或)術后應用膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽管結石38例，取得良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男15例，女23例。年齡39～75歲，平均56.7歲。

術中應用27例，其中初次手術7例，2次手術16例，3次及以上手術4例。病程3～15年，平均6.4年。術前上腹痛12例，黃疸16例，發(fā)熱6例。CT、MRCP檢查提示結石在肝內外膽管中的分布：單純膽總管結石6例，左肝內膽管結石6例，右肝內膽管結石3例，左肝內膽管結石并膽總管結石7例，右肝內膽管結石并膽總管結石2例，左右肝內膽管結石并膽總管結石3例。其中肝內膽管結石位于Ⅱ級及Ⅱ級以上肝內膽管18例。肝功能檢查異常20例，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)62～345 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)54～215 U/L，總膽紅素(T-Bil)31.2～125.6 μmol/L，直接膽紅素(D-Bil)24.7～102.5 μmol/L。

術后膽管殘余結石11例，其中外院轉入6例，本院5例。4例曾行肝葉切除、T管引流術，7例曾行膽總管探查、T管引流術，術中均未取凈結石。入院時均無急性腹痛、黃疸及發(fā)熱癥狀，肝功能檢查均正常。術后4周以上，CT、T管造影提示肝內外膽管結石分布情況：單純右肝內膽管結石2例，右肝內膽管結石合并膽總管結石3例，左右肝內膽管結石4例，左肝內膽管結石合并膽總管結石2例。

病例選擇標準：肝內膽管嵌頓結石、鑄型結石及結石直徑>1.0 cm；膽總管末端嵌頓小結石；術后膽總管內殘留巨大結石，直徑大于T管竇道；排除嚴重臟器功能障礙及凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 設備及器械 日本Olympus CHF-T20型纖維膽道鏡和監(jiān)視系統(tǒng)，附件有取石網籃、球囊擴張管、斑馬導絲；北京益達隆公司DLZ-1型體內液電碎石儀[國食藥監(jiān)械(準)字2011第3211561號]和柔性細徑碎石治療導線。

1.2.2 術中應用(27例) 經膽總管切口置入膽道鏡，探查肝內外膽管結石情況，明確結石部位、大小、數量、形態(tài)等情況。根據膽總管切口大小，游離的小結石以取石網籃套??；肝內膽管結石近端膽管存在狹窄者，以網籃、鏡體前端或球囊擴張管擴張狹窄部位以利取石；巨大結石、鑄型結石及嵌頓結石則需應用液電碎石。首先以膽道鏡定位結石，然后自膽道鏡操作孔置入碎石治療導線，內鏡直視下放電探頭距離結石中央部位0.5～1.0 mm，在連續(xù)勻速注入生理鹽水情況下，術者啟動腳踏開關，間斷或連續(xù)放電，可見結石出現龜裂、破碎或成粉末狀，然后以膽道鏡沖洗和吸引，視野清晰后針對較大結石可反復進行碎石，至直徑<0.5 cm，用網籃套取結石予以清除。根據結石的軟硬度和部位不同，液電碎石儀輸出能量不同，常規(guī)在0.4～0.6 J，結石較硬時最大輸出能量不超過1.0 J；而針對膽總管末端嵌頓的小結石，以0.4 J的低能量短時間、單次放電、反復擊發(fā)為原則，防止因放電碎石而誘發(fā)急性胰腺炎。術中經液電碎石和網籃取石后，膽道鏡探查肝內外膽管是否殘留結石，確保膽總管下端通暢，針對單發(fā)結石、膽總管末端嵌頓小結石，經碎石、取石后，膽道鏡探查肝內外膽管無殘留結石及膽總管下端通暢，膽總管切口可行一期縫合；巨大結石、鑄型結石、多發(fā)結石經碎石后結石不易一次性取凈，且結石部位的膽管壁充血、水腫及附有絮狀物或細小結石，取石后常規(guī)放置22～24F T管引流，以利于細小結石的排出及預留竇道再次碎石、取石。再次碎石、取石一般在6周以后進行。

1.2.3 術后應用(11例) 拔除T管后，常規(guī)消毒鋪巾，經竇道置入膽道鏡。然后與術中相同方式進行液電碎石和取石，碎石后的游離結石直徑需小于T管竇道直徑，防止取石過程中損傷T管竇道導致出血或膽漏。針對單發(fā)結石經膽道鏡探查無殘留結石，并確定膽總管下端通暢，可不再放置T管而封閉竇道口；巨大結石、鑄型結石、多發(fā)結石經碎石后常規(guī)放置T管引流，經T管引流1周后可再次碎石、取石。所有病例均經CT、T管造影及膽道鏡檢查確保肝內外膽管無殘留結石后再拔除T管。

2 結果

結石取凈率94.7%(36/38)；結石殘留2例，均為肝內膽管結石，其中1例位于肝右后Ⅲ級膽管內，近端膽管瘢痕樣狹窄閉鎖，經球囊擴張管擴張失敗，1例位于肝左外葉Ⅳ級膽管內，膽道鏡不能到達結石部位致取石失敗。本組應用液電碎石共63次，其中1次18例，2次15例，3次5例；應用纖維膽道鏡81次，1次10例，2次18例，3次5例，4次5例。術后經T管竇道碎石、取石過程中，患者均有可耐受的輕度右上腹脹痛。無膽管壁穿孔、大出血及醫(yī)源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。2例膽管壁少量滲血，未予特殊處理滲血自行停止。38例術后隨訪6～36個月，平均24個月，CT檢查均未見結石復發(fā)、膽管狹窄。

3 討論

肝內外膽管結石占膽石癥手術的16.1%[1]，近年來由于人們飲食結構變化和衛(wèi)生條件改善，其患病率明顯下降。肝內外膽管結石的治療以取凈結石、解除狹窄、膽流通暢和預防復發(fā)為原則。但由于膽管結石存在狀態(tài)復雜，分布廣泛，無論采用哪種手術方式，術后膽道殘石率仍居高不下，尤以肝內膽管結石為主[2]。應用現代內鏡設備和技術可在直視下取石，從而有效降低殘石率[3]，但針對肝內外膽管內巨大結石、嵌頓結石、鑄型結石等難取性結石，同時肝內膽管結石近端膽管常合并膽管相對狹窄，單純應用內鏡取石仍然非常困難，巨大結石、鑄型結石、嵌頓結石、膽管狹窄使網籃不能進入結石遠端膽管或結石難以入網套取，只能以活檢鉗咬蝕結石使其碎裂，從而導致治療周期長、費用高、患者痛苦大等一系列問題。采取何種方式短時間內取凈膽管結石成為重要課題。

針對肝內外膽管難取性結石，目前臨床上應用各種碎石技術，使膽管結石術后殘石率降低至0～6.25%[4～6]，其殘石率的不同可能與結石在肝內膽管內的位置、結石近端膽管狹窄程度、內鏡及碎石醫(yī)師的操作技術等因素有關。目前臨床上應用的碎石技術主要包括激光碎石[7，8]、氣壓彈道碎石、超聲波碎石、液電碎石及機械碎石等，但臨床總體評價不一。

我院自2009年初引進體內液電碎石儀后，對肝內外膽管結石術中及術后行膽道鏡下液電碎石術，結石取凈率達94.7%，效果滿意。液電碎石原理是同軸電極在水中通電后產生電壓差，電極之間產生火花形成等離子體，使溶解于水中的氣體釋放，形成微小氣泡，氣泡內的氣體在沖擊波運動極短時間內膨脹、崩潰，形成液體沖擊波，作用于結石使之龜裂、破碎。液電碎石儀具有運行費用低、輸出功率大、碎石能量強、時間短、成功率高及直視下碎石安全等優(yōu)點，但液電碎石的應用早期仍可出現較嚴重并發(fā)癥，如急性膽道出血發(fā)生率9.5%～14.6%[9]，急性膽管炎1.5%[10]，急性胰腺炎1.1%[11]，所以液電碎石的病例選擇應慎重，我們主要針對肝內膽管嵌頓結石、鑄型結石、直徑>1.0 cm結石、膽總管末端嵌頓小結石以及術后膽總管內殘留巨大結石(直徑大于T管竇道)。在臨床應用液電碎石治療肝內外膽管結石中我們體會：①此方法可應用于膽管內可見任何部位的難取性結石；②針對膽管壁炎癥較重部位的結石，碎石儀應降低輸出能量以減少膽道出血；③碎石過程中不能一味追求將結石碎成粉末狀，碎石大小以能夠以網籃套取自入路取出為宜；④碎石時應持續(xù)生理鹽水沖洗，保證視野清晰，防止電極導線直接接觸膽管壁，造成膽管壁損傷；⑤膽總管下端嵌頓小結石，碎石過程中應選擇低能量輸出功率，間斷單擊碎石，防止造成醫(yī)源性胰腺炎；⑥膽總管下端通暢者，碎石、取石操作時間不宜過長，鹽水沖洗不宜過快，防止大量鹽水進入腸道出現腹瀉并發(fā)癥；⑦二次碎石、取石操作間隔時間應在1周以上，膽管壁炎癥較重者間隔時間應適當延長，以利膽管壁炎癥消退。

隨著液電碎石術治療膽道結石的廣泛應用，操作醫(yī)生技術和經驗不斷提高，液電碎石術嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯下降。本組38例中，2例膽道少量滲血，可能與液電碎石產生的等離子沖擊波振動刺激炎性膽管壁有關，無其他嚴重并發(fā)癥。

總之，膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療膽管難取性結石療效確切，結石取凈率高，并發(fā)癥少，殘石率低，可減輕患者的痛苦和經濟負擔。但是針對Ⅲ級以上膽管內結石，膽道鏡及碎石電極無法達到結石部位而無法完全取凈結石，所以術前加強膽道結石分布的評估，制定聯(lián)合治療方式，包括聯(lián)合手術(膽道探查聯(lián)合肝葉、段、亞段切除)，應用膽道鏡和碎石技術以及術后藥物預防結石復發(fā)，以提高膽管結石治療水平。

1 吳孟超，黃家駟.黃家駟外科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.1811-1814.

2 徐小東，呂 西，李徐生，等.膽總管結石的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6)：533-534.

3 陳積勝.肝膽管結石的微創(chuàng)治療的進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2)：93-94.

4 肖 輝，王 建.膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內外膽管難取性結石.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1)：72-73，80.

5 任培土，魯葆春，許煥建，等.膽道鏡下微爆破技術處理肝內外膽管嵌頓性結石的臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2012，17(7)：497-499.

6 朱云根，王建仁，李躍兵，等.輸尿管鏡治療難治性肝內膽管結石臨床體會.中國內鏡雜志，2012，18(5)：508-511.

7 周東海，劉京山，趙期康.膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療術后難取性肝內膽管結石.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3)：231-232.

8 Lee TY,Cheon YK,Choe WH,et al.Direct cholangioscopy-based holmium laser lithotripsy of difficult bile duct stones by using an ultrathin upper endoscope without a separate biliary irrigating catheter.Photomed Laser Surg,2012,30(1):31-36.

9 彭 林，王衛(wèi)東.膽道鏡下液電碎石術并發(fā)癥分析(附1508例報告).中國內鏡雜志，2004，10(5)：79-80.

10 畢永林，胡 冰.膽道鏡液電碎石治療膽道殘余大結石.中國現代實用醫(yī)學雜志，2004，3(13)：4-5.

11 Arya N,Nelles SF,Haber GR,et al.Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients a safe and effective therapy for difficult bile duct stones.Am J Gastroenterol,2004,99(12):2330-2334.

(修回日期：2014-11-05)

(責任編輯：王惠群)

Cholangioscopy Combined with Electrohydraulic Shockwave Lithotripsy for Refractory Bile Duct Lithiasis

BiBaohong,LiHua,LiWei,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TangshanChineseTraditionalHospitalofHebeiUnitedUniversity,Tangshan063000,China

BiBaohong,E-mail:zyybibaoh@163.com

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy for refractory bile duct lithiasis. Methods Clinical data of 38 patients with refractory bile duct lithiasis who were treated with cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy between March 2009 and February 2014 were retrospectively analyzed. There were 27 patients treated during common bile duct exploration and 11 patients treated postoperatively via T-tube fistula. Results Of the 38 cases, stones were completely removed in 36 cases, with a clearance rate of 94.7%. Residual stones occurred in 2 cases (5.3%). There were 63 times of electrohydraulic shockwave lithotripsy (once in 18 cases, twice in 15 cases, and 3 times in 5 cases) and 81 times of cholangioscopy (once in 10 cases, twice in 18 cases, 3 times in 5 cases, and 4 times in 5 cases). No serious complications happened, such as massive biliary bleeding, perforation, and iatrogenic pancreatitis. Follow-up observations were performed in 38 patients for 6 to 36 months (mean, 24 months) and no recurrent stones or biliary strictures were noted. Conclusion Cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy is safe and effective for refractory bile duct lithiasis.

Cholangioscopy; Electrohydraulic shockwave lithotripsy; Bile duct lithiasis; Refractory

R657.4

A

1009-6604(2015)03-0242-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.013

2014-07-13)

*通訊作者，E-mail：zyybibaoh@163.com