黃三雄 吳育連 唐成武 王 耀

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，湖州 313000)

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·臨床論著·

膽總管窗顯露聯(lián)合中路縱剖法在腹腔鏡下困難膽囊三角解剖中的應(yīng)用

黃三雄①吳育連*②唐成武 王 耀

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，湖州 313000)

目的 探討膽總管窗顯露聯(lián)合中路縱剖法在腹腔鏡下困難膽囊三角解剖中的應(yīng)用價值。 方法 回顧分析湖州市第一人民醫(yī)院2008年11月～2013年11月實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)1328例資料，困難膽囊三角解剖104例，包括急性膽囊炎96例(其中壞疽性膽囊炎11例，膽囊穿孔2例，Mirizzi綜合征18例，腹腔嚴(yán)重粘連13例，Calot三角嚴(yán)重粘連7例)，膽囊萎縮8例(其中3例Calot三角呈冰凍狀致密粘連)。改變傳統(tǒng)順逆分離的方法，采用中路縱剖法聯(lián)合膽總管窗顯露，分析其手術(shù)效果及技巧。 結(jié)果 102例采用中路縱剖法成功完成LC，其中88例行膽總管窗顯露；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例，包括1例術(shù)中證實(shí)膽囊管腺癌，1例萎縮性膽囊炎右肝動脈損傷出血。102例LC手術(shù)時間(62.0±16.4)min，術(shù)后3～5 d出院，無出血、感染、膽漏、黃疸，無死亡病例。 結(jié)論 顯露膽總管窗，聯(lián)合中路縱剖法，能更好地顯示肝總管、膽總管、膽囊管之間的關(guān)系，預(yù)防膽管損傷，完成復(fù)雜困難LC。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 困難膽囊三角； 膽總管窗； 中路法

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的迅速發(fā)展，對復(fù)雜困難的膽囊行腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)的適應(yīng)證也不斷放寬，但由于膽囊三角解剖困難，仍存在較高的中轉(zhuǎn)開腹率及膽管損傷等并發(fā)癥。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道LC膽管損傷率為0.1%～0.42%[1，2]，急性期膽囊炎中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)22.6%[3]。如何能夠在腹腔鏡下安全解剖困難膽囊三角一直是肝膽外科醫(yī)師探索的難題。2008年11月～2013年11月我院實(shí)施LC 1328例，其中104例困難膽囊采用中路縱剖法，其中88例聯(lián)合膽總管窗顯露，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組104例，男43例，女61例。年齡26～76歲，平均51.7歲。均有不同程度的右上腹脹痛、隱痛不適或陣發(fā)性絞痛，飽餐或進(jìn)食油膩后加重；32例伴畏寒、發(fā)熱；11例黃疸或近期有黃疸病史。急性膽囊炎96例，病程<72 h 34例，3～14 d 62例，其余8例病程1～12年。術(shù)前B超檢查提示：96例膽囊結(jié)石伴膽囊明顯腫大(長徑9～14 cm)，囊壁增厚(4～12 mm)；8例膽囊萎縮伴結(jié)石，膽囊大小(1.5～2.0) cm×(3.0～5.5)cm。21例術(shù)前B超提示肝外膽管結(jié)石或?qū)嶒?yàn)室檢查黃疸指標(biāo)升高者均行磁共振膽胰管成像(MRCP)、胰腺增強(qiáng)CT檢查，證實(shí)Mirizzi綜合征18例，膽總管結(jié)石5例。合并糖尿病25例，肝硬化10例(Child-Pugh肝功能分級A級4例，B級6例)，上腹部手術(shù)史9例(胃大部切除2例，胃穿孔修補(bǔ)2例，脾切除2例，外傷性肝損傷探查術(shù)1例，小腸間質(zhì)瘤切除1例，肝囊腫開窗引流1例)，腹股溝疝2例。急性發(fā)作者，入院后即行抗感染、解痙對癥治療。其他治療包括控制糖尿病、高血壓、改善心功能等措施。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎診斷明確或膽囊炎急性發(fā)作經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳者；②萎縮性膽囊炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉、氣腹禁忌證；②存在嚴(yán)重心、肺、腦、腎、肝功能不全；③黃疸原因不明確或肝內(nèi)多發(fā)膽管結(jié)石；④懷疑膽囊癌；⑤3個月內(nèi)上腹部手術(shù)史；⑥術(shù)前影像學(xué)診斷Mirizzi綜合征，且提示肝外膽管充盈缺損長度或狹窄膽管>1/3內(nèi)徑。

1.2 方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，頭高腳低30°左傾15°體位，常規(guī)LC四孔法建立氣腹。有上腹部手術(shù)史者采用開放法建立觀察孔，直視下建立其他操作孔。

膽總管窗顯露：進(jìn)鏡后分離膽囊及周邊炎癥粘連，顯露第一肝門及膽囊三角。膽囊張力高者穿刺減壓以便抓持。先顯露十二指腸球部上方凹陷區(qū)域，炎癥輕者可見腹膜覆蓋的淡藍(lán)色膽總管輪廓，此即“膽總管窗”(圖1)。此處與肝圓韌帶在肝臟附著點(diǎn)下方的肝十二指腸韌帶即肝門的假想連線即可確認(rèn)膽總管位置。以此為標(biāo)志，向右側(cè)行中路縱向解剖膽囊壺腹部三角間隙。

中路縱剖法：電凝鉤尖切開膽囊管前后漿膜，呈反“L”形沿膽囊壺腹左側(cè)緣向上延伸，至膽囊體中部，深度以切開面漿膜無出血為宜。向右外側(cè)水平牽引膽囊壺腹或體部，以電凝鉤弓背大接觸面鈍性左右推移，鉤尖或弓角銳性分離，沿膽囊縱軸(長徑)自上而下整體分離，分層深入，縱向游離膽囊壺腹及膽囊體肝面大部，膽囊床間隙敞開，隨著膽囊壺腹從肝面游離，立體觀察床面管道的結(jié)構(gòu)和走向(圖2)。精細(xì)解剖膽囊動脈和膽囊管表面及周圍的結(jié)締組織，吸引器剝吸膽囊三角區(qū)脂肪疏松組織，確保管道骨骼化。再次確認(rèn)三管無誤后離斷膽囊動脈和膽囊管，繼續(xù)縱向銳性分離切除膽囊。

圖1 膽總管窗，箭頭示膽總管 圖2 中路縱向解剖膽囊床間隙

對Mirizzi綜合征或膽囊三角致密冰凍樣粘連，無法顯露膽總管窗者，三管關(guān)系不清時，先輕輕分離十二指腸球部上方凹陷區(qū)域增厚腹膜，或于肝圓韌帶肝臟附著點(diǎn)下方的肝門下2～3 cm處分離肝十二指腸韌帶增厚腹膜，大致確定膽總管走向。若較大結(jié)石嵌頓，用電鉤切開膽囊壺腹部取出結(jié)石，增大三角區(qū)解剖空間。膽囊管過粗、短，先予可吸收線結(jié)扎膽囊管。

2 結(jié)果

102例中路縱剖法成功安全完成LC術(shù)，術(shù)中見：急性膽囊炎96例，囊壁水腫增厚，周邊炎癥粘連，其中壞疽性膽囊炎11例，膽囊穿孔2例，Mirizzi綜合征18例(Cesendes診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型14例，Ⅱ型4例)，腹腔嚴(yán)重粘連13例，Calot三角嚴(yán)重粘連7例；膽囊萎縮8例，其中3例Calot三角呈冰凍狀致密粘連。其中88例行膽總管窗顯露，14例肝門部粘連嚴(yán)重致結(jié)構(gòu)變異，無法顯露膽總管窗結(jié)構(gòu)。手術(shù)時間55～158 min，(62.0±16.4)min。術(shù)中出血量30～100 ml，平均55 ml。術(shù)后3～5 d出院，傷口一期愈合，無出血、感染、膽漏、黃疸、死亡。9例膽總管切開聯(lián)合膽道鏡取石T管引流，其中5例為術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，4例Mirizzi綜合征Ⅱ型，瘺口較小(3～5 mm)，<1/3膽總管內(nèi)徑，可吸收線直接縫合修補(bǔ)，T管支撐引流，6周后行T管造影，膽管無狹窄，無結(jié)石，拔除T管。2例腹股溝疝，均在LC前行腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后無感染、慢性疼痛，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

2例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例術(shù)中見膽囊管菜花狀內(nèi)生物，冰凍病理證實(shí)膽囊管腺癌，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，治愈出院，未行放化療，隨訪2年無復(fù)發(fā)；1例萎縮性膽囊炎，膽囊三角區(qū)冰凍狀致密粘連，右肝動脈損傷出血，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3 討論

LC是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。一旦遇見急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎等膽囊三角解剖相對困難者，中轉(zhuǎn)開腹成為術(shù)者降低和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的最常用措施，然而開腹手術(shù)是否能提供比腔鏡下更為清晰的視野和解剖結(jié)構(gòu)仍有待商榷，其實(shí)際意義只是讓術(shù)者更換了一個更為熟悉的手術(shù)方式，而沒有真正化解風(fēng)險(xiǎn)的根本原因——粘連重和解剖困難。隨著腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷提升，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，在多數(shù)醫(yī)療中心，困難膽囊已成為LC的適應(yīng)證。

3.1 膽囊三角解剖困難的原因分析

文獻(xiàn)報(bào)道膽囊三角解剖困難的原因主要有：①急性、亞急性膽囊炎。膽囊急性炎癥使膽囊壁腫脹、增厚，常伴頸部結(jié)石嵌頓，組織充血，脆、好出血為其特點(diǎn)。尤其膽囊三角區(qū)的嚴(yán)重炎癥波及周邊結(jié)腸、胃、十二指腸，形成炎性粘連、包裹，繼而纖維組織增厚，解剖顯露膽囊三角非常不易。②Calot三角區(qū)粘連。常見于有上腹部手術(shù)史、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史、膽管炎或胰腺炎發(fā)作史。局部炎癥反復(fù)刺激導(dǎo)致膽囊三角區(qū)纖維化增厚、粘連緊密、內(nèi)瘺等形成冰凍樣病變。尤其合并Mirizzi綜合征、膽囊萎縮時，“三管一壺腹”顯露更加困難，一旦解剖空間錯誤，極易發(fā)生膽管損傷或出血。本組Mirizzi綜合征多為Ⅰ型(14/18)(膽結(jié)石壓迫肝外膽管)，有手術(shù)難度，對伴有膽囊膽管瘺的Ⅱ～Ⅳ型建議開放手術(shù)。③合并肝硬化、門靜脈高壓癥、反復(fù)發(fā)作十二指腸潰瘍等病史，易引起肝臟、十二指腸形態(tài)變化，從而引起膽囊、肝外膽管位置變化，術(shù)中易出血，增加手術(shù)難度。④血管或肝外膽管變異。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4～6]膽囊動脈自身存在20%～30%變異或異常，走行多樣；膽囊管有長有短，管徑變化較大，與肝外膽管的匯合方式較多；5%～30%患者可能存在Luschka膽管；10%～20%患者會出現(xiàn)副肝管。如果術(shù)者對膽囊三角區(qū)變異情況了解不夠，或受二維圖像、視野以及牽拉限制的影響，極易造成術(shù)中出血以及膽道損傷。

3.2 膽總管窗的概念

準(zhǔn)確的肝外膽管識別是LC手術(shù)安全的關(guān)鍵。膽囊三角解剖困難時，由于缺乏有效、客觀、可靠的參照標(biāo)志，膽管損傷的概率明顯增加。羅書畫等[7]提出腹腔鏡下“膽總管窗”的概念，在一定程度上解決了這個問題。“膽總管窗”位于肝十二指腸韌帶下端、十二指腸球部上方凹陷區(qū)域。由于肝十二指腸韌帶后層腹膜移行至此時，向后下融入腹后壁，前層腹膜向前上移行為十二指腸漿膜，兩層之間距離加大，加之所含疏松脂肪結(jié)締組織少，甚至缺如，其間除膽總管外的其他結(jié)構(gòu)的走行方向發(fā)生變化：門靜脈向后下走行，肝固有動脈向內(nèi)走行，炎癥輕者可見腹膜覆蓋的淡藍(lán)色膽總管輪廓。我們在完成的千余例LC術(shù)中，大多數(shù)可見“膽總管窗”出現(xiàn)，與患者的年齡、性別、肥胖程度、病程等無明顯關(guān)系，只有當(dāng)膽囊周圍炎癥或既往手術(shù)粘連累及十二指腸韌帶下端時，才會影響其出現(xiàn)。本組病例中，特別是對于一些容易發(fā)生膽管損傷的“高?；颊摺?如肥胖或膽囊炎癥較重者)，對十二指腸球部上緣增厚水腫腹膜稍作分離，均可確定膽總管位置和走向，有助于辨清“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)。

3.3 中路縱剖法的解剖優(yōu)勢

困難膽囊三角的解剖，尤其膽囊動脈的牽扯、膽囊管與肝管匯合部變異限制了膽囊三角的顯露，是LC手術(shù)的主要障礙，動脈一旦出血，必然影響手術(shù)視野，匆忙止血可能損傷膽總管、門靜脈、肝右動脈等。劉學(xué)停等[8]觀察1318例膽囊動脈數(shù)目，74.3%膽囊動脈為單支，發(fā)自肝右動脈后方，接近膽囊頸部時分出深支和淺支。深支沿膽囊床上行，至膽囊壺腹與體部交界處時以多個細(xì)小分支進(jìn)入膽囊。姜楠等[9]在843例肝移植中觀察到20.4%肝動脈存在解剖變異，其中左右肝動脈變異率達(dá)64.5%，變異的肝右動脈通常在膽囊管深部進(jìn)入膽囊三角。洪明等[10]改變傳統(tǒng)LC手術(shù)路徑，采用中路法降低了手術(shù)難度。我們在膽囊壺腹與體部交界處(即中路)沿膽囊解剖，有以下優(yōu)勢：①可避開膽囊三角區(qū)變異的血管及肝管，膽囊壺腹部緊貼肝門部，肝面部位深，炎癥水腫時極易誤傷，膽囊體部區(qū)域無明顯粗大分支血管，細(xì)小分支血管出血用電凝止血切斷即可，手術(shù)視野清晰。②沿膽囊縱軸(長徑)自上而下，縱行剖開膽囊中部漿肌層，分層深入，隨著膽囊體部中部膽囊床間隙的敞開，膽囊壺腹逐步從肝面游離，“翻頁”樣解剖，能立體觀察床面細(xì)小纖維管道的結(jié)構(gòu)和走向。而傳統(tǒng)的順行、逆行或順逆結(jié)合切除法，以及膽囊后三角入路，由于膽囊壺腹與體部未行解剖，炎癥水腫時，沿膽囊縱軸牽引極易妨礙術(shù)者的視野，或俯或仰，燒灼視角常<90°，易剝離過深損傷膽囊床面管道結(jié)構(gòu)。③沿游離的膽囊壺腹解剖，可“順藤摸瓜”分離至膽囊管匯入點(diǎn)及膽囊血管主干，在解剖初期即可遠(yuǎn)離肝門部。尤其萎縮性膽囊炎，Calot三角嚴(yán)重粘連呈冰凍狀，可先從膽囊外三角區(qū)域解剖，有利于明確膽囊管與肝總管的關(guān)系；若膽囊管解剖難以辨認(rèn)，可于內(nèi)外三角處尋及一間隙，在兩間隙間發(fā)現(xiàn)類似“白色管狀”結(jié)構(gòu)時緊靠膽囊實(shí)施夾閉[11]。

3.4 中路縱剖法的技術(shù)要點(diǎn)

困難LC手術(shù)的難度主要集中在膽囊三角的處理，如果從以下幾方面加以注意，有可能降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率、膽道損傷及膽漏等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4.1 病例的選擇 本組大多數(shù)為急性膽囊炎，急性發(fā)病72 h內(nèi)行LC時炎癥雖明顯，但膽囊與周邊臟器粘連較輕，膽囊壁各層次相對容易分離；超過72 h手術(shù)解剖難度相對增加，手術(shù)時間長。Siddiqui等[12]研究認(rèn)為早期急性膽囊炎LC盡管手術(shù)時間較長，但是在中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥方面并沒有差異。徐建慶等[13]比較急性膽囊炎發(fā)作72 h前后行LC，手術(shù)成功率和膽道損傷發(fā)生率無差異，但72 h內(nèi)手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間上均優(yōu)于72 h后。葉永強(qiáng)等[14]研究2周內(nèi)與1周內(nèi)行LC，并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率無明顯差異。本組病例均未發(fā)生膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥，證明急性期手術(shù)是安全有效的。上腹部手術(shù)增加局部粘連的機(jī)會，最好再次手術(shù)在3個月后進(jìn)行，只要膽囊三角區(qū)不存在大面積且致密的粘連，手術(shù)空間仍可建立。本組13例上腹部嚴(yán)重粘連，其中9例曾行非十二指腸手術(shù)，再次手術(shù)時病史已在1年以上，LC手術(shù)雖困難，但均取得成功。對于術(shù)前懷疑Mirizzi綜合征者，建議行膽道MRCP檢查，對于膽管壓迫的情況和是否有瘺的存在有很好的提示作用，可以明確分型。我們對肝總管內(nèi)徑<8 mm，膽總管下端顯影不清，已形成膽囊膽管瘺的Ⅱ～Ⅳ型，采取開放手術(shù)；肝總管內(nèi)徑≥8 mm，可腹腔鏡探查。本組4例Mirizzi綜合征Ⅱ型，電凝鉤銳性分離融合部，發(fā)現(xiàn)存在膽總管壁缺損，瘺口較小，肝總管擴(kuò)張明顯，腹腔鏡下直接可吸收線縫合修補(bǔ)，膽道T管支撐引流。

3.4.2 膽囊三角的解剖 急性炎癥導(dǎo)致膽囊充血水腫、膽囊張力高，不利于抓持，影響暴露及操作，可先行膽囊穿刺適當(dāng)減壓。首先要顯露“膽總管窗”，以此窗為坐標(biāo)確立膽總管走向，并經(jīng)常參照“膽總管窗”來調(diào)整操作平面，提高警惕。反“L”形切開膽囊管前后漿膜，有利于膽囊三角區(qū)刮吸鈍性分離。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在絕大多數(shù)粘連較輕的LC中，接著采用中路縱剖，鈍性分離，三管匯合及膽囊動脈主干即可輕松顯現(xiàn)。困難膽囊三角粘連常致密，呈“冰凍三角”，鈍性剝離常出血較多，影響手術(shù)野。我們喜歡用電凝鉤銳性分離，如同開放手術(shù)中使用電刀一樣，充分掌握其結(jié)構(gòu)，靈巧運(yùn)用尖、背、彎進(jìn)行切割和剝離，易于在狹小間隙靈活操作。注意掌握好電鉤的深度和力度，挑鉤動作易彈開灼傷膽管或腸管?？梢暦秶落J性分離可有效減少創(chuàng)面滲血，少用撕剝法。每次凝切組織要少，腳控開關(guān)采用點(diǎn)擊式操作，時間要短。將膽囊中部向右外側(cè)水平牽引，沿膽囊縱軸以鉤尖或弓彎自上而下銳性分離，如同“翻頁”樣，由左向右，層層深入，較好顯露膽囊床間隙。若膽囊管結(jié)石嵌頓影響三角區(qū)分離，可將膽囊管前壁切開，取出結(jié)石，再精細(xì)解剖膽囊管。羅丁等[15]在顯露膽總管及膽囊壺腹困難時，大部切除膽囊，保留膽囊壺腹后壁，于壺腹處剝離出環(huán)繞膽囊管一周的黏膜，提起膽囊黏膜，在膽囊腔內(nèi)“階梯狀”夾閉膽囊管開口。這也不失為一個避免膽管損傷的對策，但我們更傾向于明確三管結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)解剖。

綜上所述，我們認(rèn)為，在膽囊三角解剖困難的LC術(shù)中，首先顯露膽總管窗，聯(lián)合中路縱剖法能更好地預(yù)防膽管損傷，完成復(fù)雜困難LC。當(dāng)然，任何一種手術(shù)方法的臨床應(yīng)用都不應(yīng)以增加并發(fā)癥為代價，嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧是手術(shù)順利完成的保障。外科醫(yī)生不應(yīng)過度自信，應(yīng)努力提高手術(shù)技巧，不斷獲取手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)繼續(xù)手術(shù)可能出現(xiàn)難以處理的大出血、膽道損傷、可疑癌變時，中轉(zhuǎn)開腹仍不失為英明舉措。

1 Grbas H,Kunisek L,Zelic M,et al.Outcome evaluation of 10,317 laparoscopic cholecystectomies: a 17-year experience at a single center.Hepatogastroenterology,2013,60(128): 1873-1876.

2 秦興陸，李曉凱，楊世昆，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷的因素分析及對策.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(12)：37-39.

3 王小飛，李敬東，劉崇清，等．早期與晚期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎有效性和安全性的評價．腹腔鏡外科雜志，2010，15(12)：894-898．

4 方馳華，楊繼震，潘玉先.膽囊動脈變異與腹腔鏡膽囊切除術(shù).中華外科雜志，1999，37(7)：445.

5 夏穗生．漫談Luschka膽管處理和Mirizzi綜合征的診治．中華肝膽外科雜志，2005，11(3)：148-149．

6 龔仁華，孫登群，鐘興國，等．膽道變異與腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷——單中心17例的經(jīng)驗(yàn)與體會．肝膽外科雜志，2013，21(3)：200-202．

7 羅書畫，馬 俊，黃中力，等．“膽總管窗”的臨床研究．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(3)：215-2l7．

8 劉學(xué)停，孟翔凌，王敬民，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動脈的解剖觀察及臨床意義．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，45(4)：575-576．

9 姜 楠，張 劍，李 華，等．不同切取方法對肝移植供肝動脈解剖變異的損傷分析．中華肝膽外科雜志，2010，16(7)：488-491．

10 洪 明,仝蜀生,潘金國,等．腹腔鏡下中路法膽囊切除術(shù)18例報(bào)告．中華肝膽外科雜志，2003，9(7)：432-433．

11 余同輝,黃奕江,侯金華.萎縮性膽囊炎106例腹腔鏡手術(shù)治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5):436-437.

12 Siddiqui T，MacDonald A，Chong PS，et al．Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：a meta-analysis of randomized clinical trims．Am J Surg，2008，195(1)：40-47．

13 徐建慶，馬慶久，張方成，等．急性膽囊炎72h前后行腹腔鏡手術(shù)回顧性分析：附356例報(bào)告.中國普通外科雜志，2013，22(9)：1223-1225．

14 葉永強(qiáng)，郭詳峰，徐權(quán)斌，等．急性膽囊炎手術(shù)時機(jī)選擇的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1079-1084.

15 羅 丁，陳訓(xùn)如，毛靜熙，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中特殊類型膽囊管的處理.中華肝膽外科雜志，2004，10(2)：103-104.

(修回日期：2014-11-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Common Bile Duct Window Exposure Combined with Mid-way Longitudinal Cutting During Complicated Calot Triangle Dissection

HuangSanxiong,WuYulian,TangChengwu*,etal.

*DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,HuzhouFirstPeople’sHospital,Huzhou313000,China

WuYulian,E-mail:wuyulian@medmail.com.cn

Objective To investigate the application value of common bile duct window exposure combined with mid-way longitudinal cutting during complicated Calot triangle dissection. Methods From November 2008 to November 2013, out of 1328 cases of laparoscopic cholecystectomy (LC) in our hospital, there were 104 cases of complicated Calot triangle dissection, including 96 cases of acute cholecystitis (11 cases of gangrenous cholecystitis, 2 cases of gallbladder perforation, 18 cases of Mirizzi syndrome, 13 cases of severe abdominal cavity adhesion, and 7 cases of severe adhesion in Calot triangle) and 8 cases of atrophic cholecystitis (3 of which had "frozen" adhesions in Calot triangle). The curative effects and advantages of common bile duct window exposure combined with mid-way longitudinal cutting technique were analyzed retrospectively. Results The LC was successfully and safely completed with mid-way longitudinal cutting method in 102 cases, with 88 cases of common bile duct window exposed. Conversion to open laparotomy was required in 2 cases, including 1 case of adenocarcinoma in cystic duct and 1 case of atrophic cholecystitis with right hepatic artery hemorrhage. The mean operative time was (62.0±16.4) min. The mean postoperative hospitalization was 3-5 days, without postoperative complications, such as haemorrhage, infection, bile leakage, choleplania, or perioperative deaths.Conclusion Common bile duct window exposure combined with mid-way longitudinal cutting can easily reveal the relationship between common hepatic duct, common bile duct, and cystic duct, preventing biliary injury.

Laparoscopic cholecystectomy; Complicated Calot triangle; Common bile duct window; Mid-way longitudinal cutting

，E-mail：wuyulian@medmail.com.cn

R657.4

A

1009-6604(2015)03-0220-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.007

2014-06-28)

① (浙江大學(xué)研究生院，2010級普外科在職研究生，杭州 310000)

② (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，杭州 310009)