王春蘭 李顏君 賽 龍 于志良

(山東省威海市文登中心醫(yī)院，威海 264400)

希恩綜合征患者并發(fā)鼻腔出血1例護理體會

王春蘭 李顏君 賽 龍 于志良

(山東省威海市文登中心醫(yī)院，威海 264400)

希恩綜合征(Sheehan’s syndrome)是指因產(chǎn)時大出血，使孕期增生肥大的垂體前葉出現(xiàn)缺血壞死，導(dǎo)致產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)、毛發(fā)脫落等垂體前葉功能減退的一系列癥狀，嚴重時可誘發(fā)垂體危象。希恩綜合征可累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在一些應(yīng)激情況下，如創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、感染等，可誘發(fā)腦垂體危象的發(fā)生，危及患者的生命。我科收治1例希恩綜合征出現(xiàn)右鼻腔反復(fù)出血的患者，現(xiàn)報道如下。

患者，女，59歲，因右鼻腔反復(fù)出血9 h于2014年11月9日入院。入院查體：T： 36℃，P: 104次/min，BP： 91/56 mmHg。全身皮膚少見汗毛，眉毛稀疏為白色纖毛，陰毛缺失，面色蒼白，四肢發(fā)涼，表情淡漠，精神委靡不振，懶言，四肢無力。診斷為“鼻出血(右)、失血性休克(代償期)”。入院后迅速建立靜脈通路，應(yīng)用復(fù)方氯化鈉注射液1000 mL補液，于2014年11月9日19:50在局麻下行鼻竇鏡下鼻腔檢查止血術(shù)，找出出血點給予冷凝止血填塞膨脹海綿后返回病房?；夭》亢蠡颊叱掷m(xù)精神委靡不振。追問病史，家屬訴說患者長期服用強的松、己烯雌酚、甲狀腺素片等藥物，并提供產(chǎn)時曾有大出血病史，據(jù)此診斷希恩綜合征合并腦垂體危象。立即給予氫化可的松劑激素替代治療，同時抗感染、營養(yǎng)支持及健康指導(dǎo)，患者精神狀態(tài)逐漸改善，3 d后抽出右鼻腔填塞物，觀察1 d未再出血，病情穩(wěn)定后出院。

臨床護理要點

1.嚴格監(jiān)測病情變化。監(jiān)測患者的生命體征變化，每小時監(jiān)測血壓、脈搏、心律、心率、呼吸。經(jīng)皮血氧飽和度，每4 h監(jiān)測體溫。補液時根據(jù)病情注意調(diào)整補液速度及量，每小時監(jiān)測尿量，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果補充電解質(zhì)溶液。

2.預(yù)防感染的護理。希恩綜合征患者全身抵抗力低下，易發(fā)生多部位感染，導(dǎo)致垂體危象的發(fā)生。鼻腔止血術(shù)后應(yīng)給予面罩吸氧，定時霧化吸入，協(xié)助患者翻身，定時叩背，鼓勵患者深呼吸和咳嗽咳痰，減少肺部感染。每日3次用益口含漱液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。保持會陰部清潔，每晚溫水沖洗會陰部，大便后及時洗凈肛周。希恩綜合征患者易出現(xiàn)皮下黏液性水腫，應(yīng)注意全身皮膚變化，尤其是受壓處皮膚的變化。

3.預(yù)防危象的發(fā)生。希恩綜合征患者在各種誘因下易發(fā)生垂體危象，其誘因有手術(shù)、外傷、感染、饑餓、寒冷、使用鎮(zhèn)靜藥物等。該患者術(shù)前在家一直口服強的松，術(shù)后給予氫化可的松琥珀酸鈉，病情穩(wěn)定后繼續(xù)口服強的松替代治療來預(yù)防垂體危象的發(fā)生，定期監(jiān)測血糖、血鈉及激素水平的變化。該患者術(shù)后空腹血糖在3.69～6.39 mmol/L，血鈉在134.2～141.9 mmol/L,游離三碘甲狀腺原氨酸3.29pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸57.73 μg/DL,促甲狀腺素0.026uIU/mL。患者術(shù)后放置于單間病房，囑其多臥床休息，各種護理操作盡量集中進行，周圍環(huán)境安靜，病室溫度維持在22～24℃，濕度50%～60%，減少人員探視。

4.激素藥物應(yīng)用的護理。希恩綜合征患者需長期激素替代治療，不可隨意停藥，應(yīng)按時給患者服藥。因為腎上腺皮質(zhì)的分泌功能在夜間較為活躍，故服藥一般多選在上午8時，以符合皮質(zhì)激素的生理曲線。甲狀腺激素過量可引起心悸、手指震顫、多汗、精神興奮、失眠等，重者可致嘔吐、腹瀉、高熱。強的松長期大量應(yīng)用可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松，心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)。用藥指導(dǎo)時，應(yīng)反復(fù)向患者及其家屬宣教，切勿自行增加藥量，應(yīng)定期監(jiān)測激素水平變化，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥。

5.飲食護理?；颊哂捎谔瞧べ|(zhì)激素缺乏，各種消化酶和消化液分泌減少，加上鼻腔填塞術(shù)后出現(xiàn)鼻脹不適，患者易出現(xiàn)食欲不振，應(yīng)鼓勵患者進食清淡、易消化、高蛋白質(zhì)、高維生素、熱量充足的飲食，少食多餐，禁食生辣、刺激性食物。

6.心理護理。希恩綜合征是一種慢性疾病，往往需終生激素替代治療，由于腺垂體功能的減退，本身可引起精神癥狀。患者對鼻腔反復(fù)出血產(chǎn)生恐懼、焦慮，因此應(yīng)多對患者進行關(guān)愛，照顧好患者的生活起居。如患者出現(xiàn)嚴重的焦慮、失眠或譫妄、幻覺時，應(yīng)及時使用鎮(zhèn)靜劑。

7.出院指導(dǎo)。①針對希恩綜合征特點，需長期服用激素類藥物替代治療，應(yīng)向患者介紹與疾病相關(guān)的知識及服藥的重要性，按時復(fù)查，遵醫(yī)囑服藥，切不可自行加減或停用藥物。②因患者抵抗力低下，盡量可能避免到人多的公共場所，冬季注意保暖，避免感冒。③保持情緒平穩(wěn)，避免不良精神刺激，鼓勵家屬參與到患者的治療中，與患者保持和諧的親屬關(guān)系，使患者有所依靠，感受到來自家庭的溫暖。④提高機體免疫力，做到勞逸結(jié)合，鍛煉身體時應(yīng)循序漸進，避免勞累。⑤預(yù)防鼻腔再出血，除預(yù)防感冒外，囑患者勿用力擤鼻，不隨意挖鼻，保持大小便通暢，冬季防止室內(nèi)過于干燥，濕度最好維持在50%～70%。⑥講述定期復(fù)查的重要性，經(jīng)常監(jiān)測激素水平的變化，并建立長期隨訪制度，定期隨訪，指導(dǎo)復(fù)查。

討論

希恩綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜。本患者如果只關(guān)注鼻出血，易造成誤診或漏診。誤診常見原因除與疾病本身臨床表現(xiàn)多樣性有關(guān)外，還與醫(yī)師對疾病的認識不足，診斷思路狹隘有關(guān)。如醫(yī)師詢問病史時忽略既往史與生育、月經(jīng)史；查體時忽略了陰毛、腋毛脫落及器官萎縮等體征[1-2]，極易耽誤病情,危及生命。有些產(chǎn)婦再次妊娠后垂體增生肥大，可使損傷的垂體前葉功能血供增加，少數(shù)患者垂體功能部分恢復(fù)，可數(shù)年無明顯不適。但垂體功能并未完全恢復(fù)，隨著時間延長，最終均發(fā)展為希恩綜合征甚至垂體危象。相關(guān)內(nèi)容國內(nèi)外均有報道3。本例中希恩綜合征所致垂體危象救治過程中既應(yīng)用靜滴氫化可的松劑糾正垂體危象，又同期處理鼻出血造成的失血性休克(代償期)。早期診斷、合理治療并避免垂體危象的發(fā)生對改善該類患者的預(yù)后、提高生活質(zhì)量等有重要意義，無法提供準確信息患者的詳細查體是非常重要的。

[1]肖艱，焦一偉.席漢氏綜合征6例誤診分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31：264-265.

[2]馬聰.葉斯木汗，韓玉勝.席漢綜合征57例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2011，14：152-153.

[3]楊逢雨.席漢氏綜合征后再次妊娠l例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2008,8：157.

2015-03-30)