秦忠延

(山西省臨汾市第十人民醫(yī)院，侯馬043000)

閉合撬撥復(fù)位克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

秦忠延

(山西省臨汾市第十人民醫(yī)院，侯馬043000)

跟骨是足部最大的跗骨，在人體負(fù)重和行走時(shí)起著重要的作用。跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，約占全身骨折的2%，60%～75%的跟骨骨折累及距下關(guān)節(jié)面[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如果早期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛、跛行。我院2011年1月～2013年7月采用透視下閉合撬撥復(fù)位、多根克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

本組32例(36足)，其中男27例(31足)，女5例(5足)；年齡20～56歲，平均38歲。單側(cè)28例，雙側(cè)4例，均為閉合性骨折。攝雙足的側(cè)位、軸位X線片檢查，均為粉碎性骨折并波及關(guān)節(jié)面，Bohler角-10°～5°。根據(jù)Essex-Lopresti分類法：舌狀骨折16足，關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮性骨折20足。最早手術(shù)時(shí)間1 h，最遲12 d，平均8 d。

臨床表現(xiàn)：跌傷后足跟部都會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛、腫脹、皮下瘀斑、活動(dòng)功能障礙，足跟部較正常側(cè)增寬，X線片示Bohler角度變小。

治療方法

手術(shù)用具：①直徑3.5 mm、2.5 mm、2 mm克氏針若干；②鋼絲鉗1把；③手搖骨鉆1把；④骨錘1把。

手術(shù)操作：患者取側(cè)臥位，采取局麻或腰麻，操作在小C型臂X線機(jī)下進(jìn)行。術(shù)者取1枚直徑3.5 mm克氏針于跟骨結(jié)節(jié)上方進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚺c跟骨縱軸成約50°～60°鉆入。助手一手跖屈前足，一手將針尾用力向跖側(cè)撬撥，透視機(jī)下顯示跟距關(guān)節(jié)面恢復(fù)后，術(shù)者用兩手掌用力夾擠跟骨，糾正跟骨寬度，助手在維持撬撥情況下，緩慢屈伸、外翻踝關(guān)節(jié)，以上兩種手法交替使用，直至骨擦音消失。術(shù)者取直徑2.5 mm克氏針，自跟骨結(jié)節(jié)下方向距骨不同方向置2枚，固定距下關(guān)節(jié)面骨塊；與跟骨縱軸平行，穿過(guò)骨折線達(dá)舟骨或骰骨置針1～2枚，活動(dòng)關(guān)節(jié)感覺(jué)不穩(wěn)定者加用數(shù)枚直徑2.0 mm克氏針固定；透視見(jiàn)針位良好，拔去撬撥針，折彎、剪短針尾，留皮外約1 cm，無(wú)菌紗布覆蓋針尾，石膏夾固定。

術(shù)后處理：常規(guī)抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)骨折三期辨證論治，給予活血化瘀、接骨續(xù)筋、壯筋骨、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎中藥、中成藥調(diào)治，促進(jìn)骨折愈合。6～8周去除石膏外固定、拔除克氏針，根據(jù)骨折愈合情況，進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，逐漸負(fù)重。

治療結(jié)果

術(shù)后療效評(píng)定按Fernandez評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]:①工作和日常運(yùn)動(dòng)無(wú)疼痛；②同健側(cè)比較，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)減少不小于25%；③傷后6個(gè)月返回工作崗位；④站立位足跟對(duì)線正常；⑤X線表現(xiàn)距下關(guān)節(jié)形態(tài)正常，Bohler角恢復(fù)正常。優(yōu)：上述標(biāo)準(zhǔn)均符合；良:上述標(biāo)準(zhǔn)有1條不符合；可:上述標(biāo)準(zhǔn)有兩條不符合；差:上述標(biāo)準(zhǔn)不符合兩條以上。

本組32例均獲隨訪，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)2年，最短9個(gè)月，平均1.1年，骨折均愈合，無(wú)1例發(fā)生針眼感染。本組優(yōu)22足，良9足，可4足，差1足。

討論

1.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常是由高空跌落損傷所致。目前治療方法有多種，包括撬撥復(fù)位，克氏針內(nèi)固定，螺絲釘固定，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等[3，4]。其治療的目的都是為了恢復(fù)Bohler角、跟骨高度、長(zhǎng)度及寬度，重建距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)面[5]。筆者采用克氏針撬撥復(fù)位治療跟骨骨折操作簡(jiǎn)單，療效可靠。通過(guò)撬撥恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面，從而使Bohler角恢復(fù)正常；通過(guò)夾擠跟骨，使跟骨粉碎塊復(fù)位，充填于撬撥后遺留的空腔內(nèi)，以恢復(fù)跟骨寬度；通過(guò)屈伸、外翻踝關(guān)節(jié)，對(duì)跟距關(guān)節(jié)面進(jìn)行“磨合”。骨折復(fù)位后，在X線監(jiān)控下行多根克氏針固定，形成類似“棚架”的主體結(jié)構(gòu)，從而起到相應(yīng)力學(xué)固定效果；且克氏針進(jìn)入骨折對(duì)側(cè)端，并超過(guò)關(guān)節(jié)固定于距骨、舟骨、骰骨體內(nèi)，可獲得更大支持力。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇直接影響到術(shù)中復(fù)位和術(shù)后軟組織的恢復(fù)。對(duì)于就診及時(shí)，患足腫脹不十分明顯者，行急診手術(shù)；對(duì)患足腫脹明顯者，由于局部張力較大，會(huì)給復(fù)位造成困難，且在夾擠復(fù)位過(guò)程中，會(huì)造成軟組織的進(jìn)一步損傷，入院后筆者會(huì)令其抬高患肢，給予活血化瘀、消腫止痛中草藥，待腫脹消退后，將足自跖屈變?yōu)楸成煳?，觀察足跟外側(cè)皮膚，如出現(xiàn)皮紋，則可進(jìn)行手術(shù)。

3.本法可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。筆者經(jīng)過(guò)臨床長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折后遺疼痛最常見(jiàn)部位是跟骨外側(cè)腓骨肌腱起始部位及距下關(guān)節(jié)。前者為跟骨橫徑增寬和跟腓間距變窄引起，后者為距下關(guān)節(jié)不平整引起。本方法通過(guò)雙手掌相對(duì)擠壓跟骨兩側(cè)及鋼針撬撥，有效恢復(fù)跟骨橫徑和距下關(guān)節(jié)面，減少術(shù)后跟骨骨折后遺疼痛。正如Burdeaux B D[6]認(rèn)為，跟骨寬度增加和跟距角的喪失同樣重要，許多關(guān)節(jié)塌陷骨折顯示跟距角丟失很少，由于跟骨寬度增加也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重畸形，甚至?xí)a(chǎn)生腓骨肌腱撞擊綜合征。本方法也避免手術(shù)切開復(fù)位而導(dǎo)致的皮瓣壞死和感染，以及進(jìn)一步發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)楦枪撬柩缀妥愀科つw缺損。相對(duì)于跟骨鋼板，克氏針占用空間小，對(duì)局部軟組織干擾少，可以減少軟組織的廣泛剝離，降低術(shù)后軟組織的并發(fā)癥，且骨折愈合后內(nèi)固定物取出簡(jiǎn)單。

通過(guò)本組病例療效觀察和臨床分析研究，筆者認(rèn)為采用閉合撬撥復(fù)位，克氏針固定的方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種好的選擇，臨床證明本方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好，值得基層臨床推廣。

[1]黃異飛.跟骨骨折的治療進(jìn)展[M].中國(guó)矯形外科雜志，2002，9(2)：182-185.

[2]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005.303

[3]梅炯，俞光榮，朱輝，等.Sander IV型跟骨骨折的手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2004,24(1)：15.

[4]俞光榮，梅炯，朱輝，等.伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2004,24(1)：15.

[5]丁孝意，薛文，汪玉良.跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].臨床骨科雜志,2005，8(2)：131-132.

[6]Burdeaux B D.Reduction of Calcaneal fracltures by the Mc Rcynold medical approach technique and its experikmental basis.Clin Orthop,1983:177.

2015-03-30)