朱小勇

浙江蕭山醫(yī)院麻醉科，浙江杭州311200

羅哌卡因單側(cè)腰麻在高齡患者下肢手術(shù)中的安全性與有效性評(píng)價(jià)

朱小勇

浙江蕭山醫(yī)院麻醉科，浙江杭州311200

目的觀察并探討羅哌卡因單側(cè)腰麻在高齡患者下肢手術(shù)中的麻醉效果。方法選擇2013年5月～2014年4月在浙江蕭山醫(yī)院接受下肢手術(shù)的老年患者80例，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組給予羅哌卡因進(jìn)行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，而對(duì)照組則給予羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉前（T0）、達(dá)到有效麻醉平面時(shí)（T1）、術(shù)中2 h（T2）和術(shù)畢（T3）期間測(cè)定患者的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP），統(tǒng)計(jì)兩組患者寒戰(zhàn)和惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間分別為（1.7±0.5）、（126.2±9.5）min，而對(duì)照組為（2.0± 0.4）、（79.1±11.0）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組患者術(shù)中寒戰(zhàn)與惡心發(fā)生例數(shù)分別為2例（4.2%）、3例（6.3%），對(duì)照組為9例（18.8%）、10例（20.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均無(wú)局麻藥毒性反應(yīng)。對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與T0比較，觀察組T1時(shí)HR和MAP顯著下降（P＜0.05），兩組T1時(shí)HR和MAP比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論羅哌卡因進(jìn)行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在高齡患者下肢手術(shù)中麻醉效果較好，患者寒戰(zhàn)和惡心情況顯著改善，且術(shù)后不良反應(yīng)更少。

羅哌卡因；下肢手術(shù)；單側(cè)；高齡患者

21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)已經(jīng)逐漸進(jìn)入老年社會(huì)，60歲以上的人口達(dá)到一億以上，老年人的絕對(duì)值高居世界之首，老年患者的手術(shù)麻醉是對(duì)麻醉科醫(yī)生的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。高齡患者的腎功能減弱，腎小球?yàn)V過(guò)率減低，藥物排泄變慢，體內(nèi)潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加重機(jī)體各組織器官的負(fù)擔(dān)，并造成功能損害，進(jìn)一步增加高齡患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。因此選擇一種臨床適用且對(duì)老年患者影響小、應(yīng)激少的手術(shù)麻醉方法就顯得極其重要。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且具有麻醉和止痛作用，其藥理學(xué)特點(diǎn)為心臟毒性低。但同時(shí)也有不利的一面，即引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和完全運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)［4-6］。鑒于此，羅哌卡因的給藥方式顯得尤為重要，羅哌卡因如何安全有效地用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，將是進(jìn)一步研究的熱點(diǎn)。本研究對(duì)40例高齡患者下肢手術(shù)進(jìn)行羅哌卡因單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，取得了滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2014年4月在浙江蕭山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受下肢手術(shù)的高齡患者80例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院接受下肢骨科手術(shù)者；②50周歲以上；③ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；④患者有自主意識(shí)并且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA以上Ⅲ級(jí)；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；③有酗酒、藥物濫用史及精神疾病史者；④肝腎功能、電解質(zhì)明顯異常者。兩組患者基本資料見(jiàn)表1。兩組性別、年齡、病程、合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在患者及其家屬知情同意的情況下進(jìn)行。

1.2 方法

對(duì)照組：選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺置管，試驗(yàn)劑量使用2%利多卡因3 mL，硬膜外用藥為0.75%羅哌卡因（商品名：耐樂(lè)品，批號(hào)LAGK，Astera Zeneca AB，Sweden）0.2 mg/kg。術(shù)中常規(guī)面罩吸純氧。觀察組：患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg，入室后建立靜脈留置針通路（Braun，18G動(dòng)靜脈留置針），根據(jù)患者心功能情況在30～40 min內(nèi)輸入6%羥乙基淀粉（130/0.4）300～500 mL，用多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。根據(jù)患者病情取一側(cè)臥位，使脊柱處于水平位，選L2～3椎間隙，用Spinocath 24G導(dǎo)管針行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)，向頭端置入28G微導(dǎo)管2 cm。分別以0.1 mL/s速率在蛛網(wǎng)膜下腔小劑量注入0.75%羅哌卡因1.33 mL。

麻醉生效后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行傷口縫合以及鎮(zhèn)痛劑的注射，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。當(dāng)麻醉效果不佳時(shí)，可適當(dāng)追加羅哌卡因進(jìn)行麻醉。術(shù)后，必要時(shí)可服用鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①注藥后密切觀察麻醉效果，記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間；②記錄術(shù)中產(chǎn)生的不良情況，如寒戰(zhàn)、惡心等；③記錄患者記錄麻醉前（T0）、達(dá)到有效麻醉平面時(shí)（T1）、術(shù)中2 h（T2）和術(shù)畢（T3）期間HR、MAP等水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間明顯更快，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)、惡心發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無(wú)局麻藥毒性反應(yīng)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組HR與MAP水平比較

對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0比較，觀察組T1時(shí)HR和MAP顯著下降（P＜0.05），兩組T1時(shí)HR和MAP比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

老年人腦重量減輕，腦容積減少，神經(jīng)元細(xì)胞功能減退，腦血流速度變慢，對(duì)二氧化碳濃度變化的反應(yīng)變遲鈍甚至消失，這樣無(wú)疑增加了高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生率，從而使神經(jīng)系統(tǒng)受損的概率變大［7-9］；老年人內(nèi)分泌功能的改變，糖尿病的高發(fā)生率，體內(nèi)的水鈉潴留，電解質(zhì)失衡等一系列高齡帶來(lái)的問(wèn)題，在手術(shù)麻醉中都是不可忽視的問(wèn)題［10-12］。

表4 兩組HR與MAP水平比較

注：與T0比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.01；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別T0T1T2T3對(duì)照組HR（次/min）MAP（mm Hg）觀察組HR（次/min）MAP（mm Hg）71.2±6.3 95.4±8.5 75.4±6.5 94.6±9.6 70.5±2.6 95.4±8.2 71.8±8.4 96.5±9.1 72.1±5.6 96.3±8.4 67.3±4.7▲*78.4±9.8▲*71.3±3.5 94.1±8.5 71.6±7.9 94.8±9.2

長(zhǎng)效局部麻醉劑的最重要性質(zhì)之一是可逆地抑制神經(jīng)沖動(dòng)，從而在不同的手術(shù)方式中形成接近于麻醉狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)阻滯。低劑量時(shí)由于感覺(jué)阻滯的存在，患者在術(shù)后和分娩后急性疼痛可以得到緩解，但是時(shí)常被無(wú)用且不可取的運(yùn)動(dòng)阻滯所影響。作為一種長(zhǎng)效局麻劑布比卡因，因其在高濃度時(shí)會(huì)產(chǎn)生心臟毒性，并且可能對(duì)血管組織產(chǎn)生影響，因而并不適合老年患者的手術(shù)麻醉。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉劑。它通過(guò)神經(jīng)纖維可逆抑制鈉離子涌入而產(chǎn)生類似于其他局部麻醉劑的效果。羅哌卡因較布比卡因的親脂性更低，因此不太可能滲透到大的有髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維，故產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯相對(duì)減少［2］。因此，羅哌卡因能產(chǎn)生更為有效的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯分離效果，這對(duì)于不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯的手術(shù)中的麻醉意義重大。羅哌卡因親脂性的降低也降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟中毒的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)靜脈給藥超過(guò)80 mg時(shí)，劑量與藥代動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)線性關(guān)系。該藥物主要在肝臟中代謝，并從尿液中排出。然而應(yīng)用常規(guī)劑量羅哌卡因時(shí)，盡管可以產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)也有不利的一面，即引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和完全運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。鑒于此，羅哌卡因的給藥方式顯得尤為重要［13-14］。當(dāng)下，醫(yī)院采用較多的有單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉以及連續(xù)硬膜外麻醉。其中，多點(diǎn)硬膜外阻滯麻醉對(duì)一般情況較差的老年患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，而且麻醉阻滯平面不易控制。硬膜外阻滯是一種不完全的麻醉阻滯方法，其鎮(zhèn)痛效果欠理想，肌肉松弛不夠好，多數(shù)情況需要輔助靜脈用藥，容易導(dǎo)致高齡患者的呼吸、循環(huán)受抑制，甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥［15-16］。

本研究通過(guò)對(duì)40例高齡下肢手術(shù)患者進(jìn)行羅哌卡因單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，同時(shí)對(duì)另外40例患者給予羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉。觀察組的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間為（1.7±0.5）、（126.2±9.5）min，而對(duì)照組為（2.0±0.4）、（79.1±11.0）min，由此可以看出觀察組比對(duì)照組療效顯著。分析其原因，單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉能針對(duì)性增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)的阻滯作用，提高麻醉效能，更具有靶向性，同時(shí)減少血管活性藥物的應(yīng)用［17-18］。在不良反應(yīng)方面，觀察組患者術(shù)中寒戰(zhàn)與惡心發(fā)生例數(shù)為2、3例，對(duì)照組為9、10例，兩組比較，觀察組更加安全；而在局麻藥毒性反應(yīng)方面，兩組均沒(méi)有發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，牽拉反應(yīng)幾乎都在手術(shù)末期發(fā)生，此時(shí)也是麻醉平面消退的時(shí)期。分析其疼痛產(chǎn)生原因，可能是由于等比重液在腦脊液中分布較均勻，經(jīng)毛細(xì)血管吸收較慢，因此作用時(shí)間較長(zhǎng)［15-16］；分析寒戰(zhàn)引發(fā)原因可能是由于術(shù)中輸入的液體均未加溫，且交感神經(jīng)阻滯后皮膚血管擴(kuò)張，導(dǎo)致散熱增加；兩組均未發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)，原因可能是藥劑濃度適當(dāng)，攝入速度較慢，患者機(jī)體容易接受。由于老年人脊柱的退行性改變，連續(xù)硬膜外麻醉有時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻滯不完善，有時(shí)又會(huì)出現(xiàn)麻醉平面異常廣泛，加上局麻藥物的用量相對(duì)較大，濃度較高，且神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生率也相應(yīng)升高［19-21］。

對(duì)于羅哌卡因單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)總結(jié)如下：①既往下肢手術(shù)的麻醉局麻藥多使用布比卡因，但其心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性一直為臨床麻醉醫(yī)師所關(guān)注。一旦大量入血即可產(chǎn)生較強(qiáng)的心臟毒性，心臟復(fù)蘇困難，成功率低，而羅哌卡因心臟毒性低，引起心率失常閾值高，心臟復(fù)蘇成功率高。②具有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯與感覺(jué)神經(jīng)阻滯分離的特性，對(duì)下肢手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)具有重要的意義。動(dòng)物和人體研究發(fā)現(xiàn)：低濃度羅哌卡因麻醉時(shí)幾乎只產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)阻滯；對(duì)離體神經(jīng)的研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因的感覺(jué)阻滯強(qiáng)度為布比卡因的97%，運(yùn)動(dòng)阻滯強(qiáng)度為布比卡因的84%［22-23］。羅哌卡因的這種感覺(jué)運(yùn)動(dòng)沮滯分離的特性有利于提高高齡患者下肢手術(shù)效果，且有利于患者術(shù)中呼吸循環(huán)的穩(wěn)定和患者術(shù)后的康復(fù)，此優(yōu)點(diǎn)用于下肢手術(shù)麻醉有利于術(shù)后早期功能鍛煉。

研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射藥物的吸收機(jī)制主要分為兩部分，其中大部分是通過(guò)腦脊液循環(huán)回到靜脈竇，還有小部分則可直接被分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面的毛細(xì)血管所吸收，此時(shí)可把腦脊液看作媒介，通過(guò)這一媒介，神經(jīng)細(xì)胞可以直接進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的吸收、物質(zhì)的交換以及代謝產(chǎn)物的排出［24-25］，因此，蛛網(wǎng)膜下腔給藥方式，藥物起效迅速，利于患者全麻蘇醒后適應(yīng)術(shù)后身體狀況［26］，且蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可以在直視下操作，十分方便易行，且該麻醉方式給藥較少，契合了本次研究的需要。

綜上所述，羅哌卡因單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的療效顯著，可明顯緩解患者的寒戰(zhàn)和惡心等不良反應(yīng)，是高齡患者下肢手術(shù)的較佳選擇。

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Safety and efficacy evaluation of Ropivacaine unilateral spinal anesthesia in elderly patients with lower extremity operation

ZHU Xiaoyong
Department of Anesthesiology,Xiaoshan Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou311200,China

ObjectiveTo observe and explore the safety and efficacy of Ropivacaine unilateral spinal anesthesia in elderly patients with lower extremity operation.MethodsEighty elderly patients accepted lower extremity operation in Xiaoshan Hospital from May 2013 to April 2014 were selected,the patients were randomly divided into observation group and control group,each group with 40 cases,patients in the observation group accepted unilateral subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine,while the control group received multiple subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine.Heart rate(HR)and mean arterial pressure(MAP)were measured at the time before anesthesia(T0),anesthesia achieve effective anesthesia(T1),2 h during intraoperative(T2)and after surgery(T3),the incidence of adverse reactions of maternal chills and nausea intraoperative and postoperative in the two groups were recorded and compared.ResultsSensory block onset time and duration in observation group was(1.7±0.5),(126.2±9.5)min,which in the control group was(2.0±0.4),(79.1±11.0)min,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01);the number of chills and stretch in observation group was 2 cases(4.2%)and 3 cases(6.3%),which in the control group was 9 cases(18.8%)and 10 cases(20.8%),the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05);no one had toxicity of local anesthetics in two groups.No statistically significant changes were observed at each time point in control group(P＞0.05).Compared with T0,HR and MAP at T1in observation group was decreased (P＜0.05),the differences of HR and MAP at T1between the two groups were statistically significant(P＜0.01).ConclusionUnilateral subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine has a significant effect for patients in lower extremity operation,as well as can significantly relieve the pregnant chills and nausea,which has less adverse reactions.

Ropivacaine;Lower extremity operation;Unilateral;Elderly patients

R614.2［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0110-04

2014-09-30本文編輯：張瑜杰）