仇威富 王金樹

1.香港大學深圳醫(yī)院急診科，廣東深圳518053；2.廣東省深圳市西麗人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東深圳518055

雙管喉罩與氣管插管在急救復(fù)蘇中的應(yīng)用比較

仇威富1王金樹2▲

1.香港大學深圳醫(yī)院急診科，廣東深圳518053；2.廣東省深圳市西麗人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東深圳518055

目的比較雙管喉罩與氣管插管在急救復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析2011年6月～2013年5月于深圳市西麗人民醫(yī)院接受急救治療的50例成年患者的臨床資料，其中24例采用雙管喉罩為研究組，26例采用氣管插管為對照組。比較兩組患者的插管耗時、插管次數(shù)及插管前、插管即刻、插管后1、5、10 min和拔管即刻患者的心率及血壓情況，比較兩組呼吸道損傷以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)果所有患者均插管成功，研究組一次成功20例，二次成功4例；對照組一次成功23例，二次成功3例。研究組平均耗時（24.9±10.4）s，對照組平均耗時（24.0±11.5）s。兩組患者插管一次成功率以及平均耗時比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。插管成功患者血氧飽和度均維持在95%～100%。所有患者均放置胃管成功，兩組患者均沒有發(fā)生誤吸、胃脹氣、漏氣、呼吸道梗阻、咽喉部損傷等情況。兩組患者在插管即刻及拔管即刻血壓、心率均有顯著升高（P＜0.01）；但對照組變化更為明顯，其在插管即刻、插管后1 min及拔管即刻的收縮壓、舒張壓及心率均顯著高于研究組（P＜0.01）。結(jié)論雙管喉罩用于臨床急救復(fù)蘇，血液動力學的影響相對較小。

雙管喉罩；氣管插管；急救復(fù)蘇

喉罩是無創(chuàng)的、刺激性小、操作簡單的一種呼吸道建立工具。喉罩是聲門上通氣裝置，是否能夠達到良好的通氣效果，以防胃內(nèi)容物反流進入肺部而導致誤吸是臨床搶救過程中需要關(guān)注的問題。第三代雙管喉罩（Proseal喉罩）在加強通氣的同時還能夠預(yù)防食管反流以及誤吸。其特征是采用雙管結(jié)構(gòu)，并對套囊進行了改進，與普通的喉罩比較，其多了一條與通氣管道并行的引流管，通入食管，對胃腸道發(fā)揮密閉以及引流的作用，因此具有更高的安全性［1-2］。本研究回顧性分析50例成人接受急救復(fù)蘇患者的臨床資料，比較Proseal喉罩以及氣管插管在急救復(fù)蘇中的應(yīng)用效果，以及對患者造成的并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年5月于深圳市西麗人民醫(yī)院進行急救復(fù)蘇的成年患者50例的臨床資料進行回顧性分析，所有納入研究的患者均因自主呼吸停止或者嚴重通氣量不足而需要開放氣道通氣。其中男41例，女9例；年齡21～69歲，體重48～77 kg；身高156～179 cm；其中呼吸窘迫綜合征13例，中樞性呼吸衰竭12例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭10例，急性肺水腫8例，外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全7例；29例患者有自主呼吸，21例患者無自主呼吸。排除標準：胃食管反流性疾病、氣道高反應(yīng)性疾病、咽喉部疾病者；張口度小、氣管軟化以及氣管受壓者；年齡＜18歲或者＞70歲者；體重指數(shù)＞30 kg/m2者。將患者分為使用Proseal喉罩的研究組（24例）及使用氣管插管的對照組（26例）。研究組男19例，女5例；平均年齡（41.5±10.7）歲；平均體重（64.6±9.7）kg；平均身高（170.1±8.3）cm；其中呼吸窘迫綜合征6例，中樞性呼吸衰竭6例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭4例，急性肺水腫5例，外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全3例；15例患者有自主呼吸，9例患者無自主呼吸。對照組男22例，女4例；平均年齡（42.7±9.5）歲；平均體重（63.9±10.1）kg；平均身高（170.5±8.5）cm；其中呼吸窘迫綜合征7例，中樞性呼吸衰竭6例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭6例，急性肺水腫3例，外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全4例。兩組患者的性別比、平均年齡、平均身高、平均體重、有無自主呼吸、疾病種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 插管方法

患者仰臥位，頭部居中，心電監(jiān)護檢測血壓、心率、心電圖、血樣飽和度，插管前1 min的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。在插入器輔助下插入Proseal喉罩［啟通醫(yī)藥技術(shù)咨詢（上海）有限公司，型號：成人4號］，以確保引流管對位準確，經(jīng)引流管插入14F或者16F胃管，套囊充氣，檢查無漏氣，接呼吸機正壓通氣或者輔助通氣。氣管插管在喉鏡直視下進行，在明視下經(jīng)鼻腔插入14F或者16F胃管。Proseal喉罩為內(nèi)徑4號導管，內(nèi)徑10 mm，氣管插管選擇根據(jù)情況，一般內(nèi)徑7.5～8.5 mm加強型導管（廣州市韋士泰醫(yī)療器械有限公司）。Proseal喉罩需要檢查引流管有無漏氣，如果有大量的氣體漏出，容易發(fā)現(xiàn)，對于少量漏氣，不能確定時，可在引流管口制造肥皂泡，確定是否漏氣。存在漏氣的患者，通過調(diào)整喉罩位置或者氣囊充氣，直到無漏氣位置。插管成功后，確定兩組患者胃管的位置，以防止誤吸并保證達到充分引流。

1.3 觀察指標

記錄患者插管耗時及插入次數(shù)，插管耗時為插管開始到通氣滿意時間；比較兩組患者插管前、插管即刻、插管后1、5、10 min以及拔管即刻的心率、血壓；記錄患者在插管、拔管以及維持通氣時有無反流誤吸、漏氣、喉管氣管痙攣、嗆咳、憋氣、呼吸道梗阻、惡心嘔吐、胃脹氣、咽喉部損傷、水腫、套囊及通氣罩血跡等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管成功情況比較

研究組雙管喉罩一次成功20例，二次成功4例；對照組氣管插管一次成功23例，二次成功3例，所有患者均插管成功。研究組平均耗時（24.9±10.4）s，對照組平均耗時（24.0±11.5）s。兩組一次插管成功率以及平均插管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。插管成功后患者血氧飽和度均維持在95%～100%，所有患者均放置胃管成功。

2.2 兩組患者插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均沒有發(fā)生誤吸、胃脹氣、漏氣、呼吸道梗阻、咽喉部損傷等情況。插管時對照組患者嗆咳、憋氣、惡心的發(fā)生率顯著高于研究組（P＜0.05），拔管時對照組嗆咳發(fā)生率顯著高于研究組（P＜0.01）。研究組在插管時和拔管時均無憋氣、惡心、痙攣病例發(fā)生，維持通氣過程中無嗆咳、憋氣、惡心、痙攣病例發(fā)生。見表1。

2.3 兩組不同時間點心率及血壓變化

兩組患者在插管即刻及拔管即刻血壓、心率均較插管前升高（P＜0.01）；但對照組變化更為明顯，其在插管即刻、插管后1 min及拔管即刻的收縮壓和舒張壓以及心率均顯著高于研究組（P＜0.01）。說明氣管插管對在插管即刻、插管后1 min、拔管即刻對患者血壓和心率的影響更顯著。見表2。

表2 兩組不同時間點心率及血壓變化

注：與本組插管前比較，*P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.01；1mmHg= 0.133 kPa

組別例數(shù)收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）研究組插管前插管即刻插管后1 min插管后5 min插管后10 min拔管即刻F值P值對照組插管前插管即刻插管后1 min插管后5 min插管后10 min拔管即刻F值P值24 114.5±4.8 119.3±4.4*△115.3±3.9△116.2±4.2 114.7±4.6 118.4±4.7*△4.900＜0.01 68.9±2.2 70.5±2.3*△68.5±2.5△66.3±2.2 67.5±2.1 70.1±3.3*△9.821＜0.01 70.5±6.1 81.2±5.3*△74.1±5.2△70.1±5.1 70.1±5.4 75.2±6.3*△14.177＜0.01 26 123.8±3.8 142.5±3.3*138.8±3.6*124.5±3.0 123.8±3.1 146.3±4.0*231.890＜0.01 69.5±4.1 88.5±3.5*86.3±3.2*77.3±2.9 76.5±3.1 89.3±2.3*159.010＜0.01 70.2±8.3 91.1±5.3*80.1±7.9*73.8±6.4 73.5±5.9 79.5±5.9*34.204＜0.01

3 討論

雙管喉罩的特征是采用了雙管結(jié)構(gòu)，并且對套囊進行了改進，與普通的喉罩比較多了一條與通氣道并行的引流管。雙管喉罩有兩個有效的密封，通氣管密封和引流管密封［3-4］。通氣管密封通向氣道，引流管密封通向食管。引流管置入胃管，主要用于引流胃內(nèi)容物，防止誤吸，并能夠提供喉罩位置相關(guān)信息。喉罩的背面有個套囊，充氣后將前端的套囊推在咽周部組織，從而提高密封的效果［5］。本研究使用第三代Proseal喉罩近端有一個內(nèi)置的牙墊，以防止患者因咬合而導致氣道梗阻。通氣管內(nèi)有金屬絲，其發(fā)揮支撐通氣管的作用，以防止塌陷，影響通氣［6］。通氣管遠端的開口缺少通氣柵欄，從而減少了通氣的阻力。臨床上常用的Proseal喉罩型號主要是2、3、4、5號，2號主要根據(jù)小兒的生理解剖特征設(shè)計，用于小兒［7-8］，本次研究中主要選用4號。

Proseal喉罩與普通喉罩在咽部的解剖位置相似，但是Proseal喉罩對咽部的填充更加充分，前端的套囊可分為近端的楔形部分和遠端的錐形部分，遠端的錐形部分緊密密封下咽部，近端的楔形部分可緊密填充咽部。但Proseal喉罩罩體大，雖對咽部的填充更加充分，也同時在插入時增加了會厭受到套囊的影響發(fā)生下折的概率，從而增加聲門受到套囊擠壓而發(fā)生扭曲、關(guān)閉的概率［9-11］。Proseal喉罩多出的引流管主要是預(yù)防胃內(nèi)容物的反流以及誤吸，但是也可以通過這個管道進行纖維支氣管鏡的檢查，觀察喉罩的位置，也可以用于觀察食管上括約肌開放以及關(guān)閉的情況［12-13］。纖維支氣管鏡經(jīng)引流管可觀察到4種視野：黏膜密封引流管遠端的開口，說明套囊的遠端在遠下咽部；短錐形黏膜，說明套囊的遠端在近下咽部；食管開口，說明套囊的遠端在下咽部，并且可判斷食管上括約肌是否開放狀態(tài)；觀察到聲門和會厭，說明套囊的遠端在喉咽部［14］。因為Proseal喉罩的套囊相對較大，對血管壓迫和發(fā)生扭曲的概率較普通喉罩大。使用探條輔助引導喉罩置入，對患者的血壓和心率的影響會明顯下降。Proseal喉罩在臨床上主要用于非自主呼吸患者，發(fā)生氣道梗阻的概率與普通喉罩相似。在本次研究中，無患者發(fā)生氣道梗阻。氣道梗阻情況大多時候發(fā)生在置入喉罩完成即刻。與普通喉罩比較，Proseal喉罩發(fā)生高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生率也相似，但是進行高通氣時，其通氣效果要優(yōu)于普通喉罩，可能與普通喉罩的漏氣壓比較低，氣體的漏出比例更高有關(guān)［15］。

目前臨床上雙管喉罩置入的方法主要有三種。拇指或者食指輔助置入是常用的方法之一，其原則與普通喉罩的置入相似。Proseal喉罩是雙管結(jié)構(gòu)，通氣管內(nèi)有金屬絲，側(cè)向硬度較高缺乏韌性，而前后向有韌性但是硬度不夠，套囊相對較大，會在一定程度上影響手指的操作［16］。另外兩種方法使插入器輔助下置入雙管喉罩以及探條輔助喉管置入。臨床上主要是應(yīng)用插入器輔助下置入Proseal喉罩。通常第1次插入喉管后，會有5%～15%的患者出現(xiàn)喉罩位置異常，大部分患者都會及時發(fā)現(xiàn)并被糾正［17］。常見的位置異常包括遠端套囊不是在下咽部，而是在喉咽部，遠端套囊進入了聲門，遠端套囊發(fā)生折疊，會厭下折，聲門關(guān)閉。在正壓通氣時，食管引流管中如果有氣體漏出，說明氣道和食管沒有完全分離［18］。判斷引流管是否發(fā)揮作用的方法，自引流管放置胃管，引流出胃液及氣體，提示引流管的位置良好；經(jīng)引流管行纖維支氣管鏡檢查，直接觀察引流管末端的位置；叩擊胸骨上窩或者環(huán)狀軟骨，同時觀察引流管近端肥皂沫的移動情況，如果向外移動，則說明位置良好。

在本次研究中，Proseal喉罩患者在插管時和拔管時嗆咳的發(fā)生率顯著低于氣管插管者，無憋氣、惡心、痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生，在整個通氣過程中也無以上不良反應(yīng)發(fā)生。這說明與氣管插管比較，Proseal喉罩的刺激較小。Proseal喉罩屬于聲門上裝置，因此在插入或者拔出時對患者的刺激更小，患者的耐受性更好［19］。對患者插管前、插管即刻、插管后1 min、插管后5 min、插管后10 min以及拔管即刻患者的血壓和心率進行比較。結(jié)果顯示兩組在插管即刻、拔管即刻血壓及心率均有顯著變化，這說明Proseal喉罩在插管即刻以及拔管即刻對患者仍存在一定的刺激，因此影響到心率及血壓的變化，但是其變化程度顯著輕于氣管插管者，這也提示Proseal喉罩對患者的刺激強度顯著低于氣管插管，因此對患者心率及血壓的影響也相對較弱。有研究顯示Proseal喉罩的一次性成功率低于氣管插管，但是總的成功率相似，并且兩種方法耗用的時間相似［20-22］。這與本次的研究結(jié)果相似。并在本次研究中兩種方法插管次數(shù)均沒有超過2次。Proseal喉罩雖然插入相對較難，但是采用了插入器的輔助、探條的引導等因素，增加了其插管的成功率。Proseal喉罩氣道密閉壓較普通喉罩要高8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），因此與普通喉罩比較，其有效機械通氣更加穩(wěn)定。Proseal喉罩可有效隔離呼吸道以及消化道，通過引流管置入胃管，可緩解胃腸脹氣，引流胃內(nèi)容物，從而避免反流及誤吸。在本次研究中，兩組患者均沒有誤吸以及胃脹氣的病例發(fā)生。Proseal喉罩導致血流動力學反應(yīng)相對較輕。

綜上所述，Proseal喉罩用于臨床急救復(fù)蘇，具有氣道密閉性優(yōu)越、雙通道、有效隔離食管和氣管、對血液動力學的影響相對較小等優(yōu)點。

［1］童金亮，李曉飛.雙管喉罩在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（1）：155-156.

［2］葉良，馬連軍，周金萍.雙管喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用［J］.浙江臨床醫(yī)學，2014，16（2）：316-318.

［3］Evans NR，Gradner SV，James MF.Proseal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx［J］.Br J Anaesth，2002，88（4）：584-587.

［4］Brmacombe J，Keller C.Stability of the Proseal and standard laryngeal mask airway in different head and neck position.A randomized crossover study［J］.Eur J Anaesthesiol，2003，20（1）：65-69.

［5］鄒雪芹，巴珊珊.雙管喉罩在婦科中短程腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用觀察［J］.中國醫(yī)刊，2014，64（2）：82-84.

［6］王永超，馬麗，馬躍.雙管喉罩在急診心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)療，2014，33（12）：81.

［7］賈喜梅.雙管喉罩在小兒科手術(shù)中的應(yīng)用效果分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2013，8（24）：76-77.

［8］于淼舒，張銳，李晟琰，等.雙管喉罩在小兒眼科手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（22）：4318-4321.

［9］鄭建武，饒翔，周斌，等.雙管喉罩通氣在老年高血壓患者LC手術(shù)中的應(yīng)用研究［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（11）：2182-2185.

［10］張穎輝.雙管喉罩通氣舒芬太尼全麻對老年危重患者手術(shù)血流動力學的影響［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，9（33）：82-83.

［11］何志峰，莫衛(wèi)忠，陳勤漢.雙管喉罩插管在院前急救心肺復(fù)蘇的應(yīng)用效果評價［J］.吉林醫(yī)學，2014，35（20）：4472-4473.

［12］趙彥君，黃龍，王花.雙管喉罩全身麻醉通氣在婦科麻醉中的應(yīng)用體會［J］.吉林醫(yī)學，2014，35（14）：3085-3086.

［13］高志屹，程斌，徐建華.雙管型喉罩配合BiPAP呼吸機在全麻下支氣管球囊擴張術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（9）：918-919.

［14］AHA/American Red Cross First Aid Science Advisory Board.2010 American Heart Associ-ation Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science［J］.Circulation，2010，122（18）：733.

［15］王志強.雙管喉罩聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在骨科下肢手術(shù)麻醉的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（17）：564-565.

［16］曲智俊，毛文虹，田鳴.三種雙管喉罩置入方法臨床效果比較［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（2）：108-109.

［17］馬艷麗，謝芳，韓雪萍，等.雙管喉罩與普通喉罩用于不同體質(zhì)指數(shù)成人患者麻醉安全性與有效性的比較［J］.鄭州大學學報：醫(yī)學版，2012，47（5）：716-719.

［18］Uesugi T，Tanimoto M.Evaluation of 13 cases of upper air-way obstruction caused by laryngeal mask ProSeal，improved by other types of laryngeal mask airway［J］. Masui，2012，61（6）：588.

［19］鄧智郁.雙管喉罩麻醉用于腹腔鏡膽囊手術(shù)的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（12）：494-495.

［20］王玉群.雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（16）：295-297.

［21］鐘慶，鄔瑞剛，何含，等.彈性橡膠探條引導雙腔喉罩置入的臨床效果［J］.西部醫(yī)學，2014，26（2）：213-215.

［22］藺嫦燕，吳廣輝，劉修健，等.ChinaHeart左心輔助裝置的體內(nèi)動物實驗評估［J］.北京生物醫(yī)學工程，2013，32（5）：472-478.

Comparison of proseal laryngeal mask airway and tracheal intubation in emergent resuscitation

QIU Weifu1WANG Jinshu2▲
1.Department of Emergency,the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518053,China;2.ICU,Xili People's Hospital in Shenzhen,Guangdong Province,Shenzhen518055,China

ObjectiveTo compare the application effect of proseal laryngeal mask airway(PLMA)and tracheal intubation(TI)in emergent resuscitation.MethodsClinical data of 50 adult patients received emergent resuscitation from June 2011 to May 2013 in Xili People's Hospital of Shenzhen were retrospectively analyzed.24 cases of study group were given PLMA,and 26 cases of control group were given TI.Intubation time consuming,intubation times,heart rate and blood pressure before intubation,and the moment of intubation,1 minute after intubation,5 minutes after intubation,10 minutes after intubation and the moment of extubation of two groups,respiratory damage and respiratory complications were compared.ResultsAll patients were successfully intubated,disposable successful intubation of study group was 20 cases,and secondary success 4 cases.Disposable successful intubation of the control group was 23 cases, and 3 cases was secondary success.Intubation time consuming of the study group was(24.9±10.4)s,which of the control group was(24.0±11.5)s.One-time success rate and intubation times of two groups showed no significant difference (P＞0.05).SaO2of all patients were 95%-100%.Gastric tube placement of all patients were successful.No cases with aspiration,gaseous distention,air leak,airway obstruction and throat damage of two groups.Blood pressure and heart rates at the moment of intubation and extubation of two groups increased apparently(P＜0.01);blood pressure and heart rates of control group at the moment of intubation,1 minute after intubation and the moment of extubation were higher than those of the study group(P＜0.01).ConclusionThe impact to haemodynamics is relatively small with the using of PLMA for clinical emergent resuscitation.

Proseal laryngeal mask airway;Tracheal intubation;Emergent resuscitation

R605.97［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0086-04

2014-12-04本文編輯：任念）

廣東省深圳市科技計劃項目（醫(yī)療衛(wèi)生類）（編號201203241）。

▲通訊作者