沈瓊 洪莉 方桂

1.武漢市武船中心醫(yī)院婦科，湖北武漢430060；2.武漢大學人民醫(yī)院婦產科，湖北武漢430060

全子宮切除術后盆底康復治療的效果

沈瓊1洪莉2方桂2

1.武漢市武船中心醫(yī)院婦科，湖北武漢430060；2.武漢大學人民醫(yī)院婦產科，湖北武漢430060

目的探討子宮全切術后盆底康復治療對患者盆底肌力、壓力性尿失禁（SUI）以及性生活的影響，并進一步分析不同的盆底康復治療的效果。方法選取2011年1月～2013年12月因婦科非脫垂良性疾病于武漢大學人民醫(yī)院婦產科行陰式子宮全切術的患者為研究對象。選取肌力小于Ⅲ級的患者120例，將其隨機分為實驗組（A組、B組、C組）和對照組。實驗組患者分別進行不同的盆底康復治療（A組：Kegel法；B組：電刺激聯(lián)合生物反饋治療法；C組：電刺激+生物反饋+陰道啞鈴康復治療法），對照組不進行盆底康復治療。治療后6個月隨訪時進行盆底肌力測定、盆底功能障礙性疾病問卷調查以及女性性生活滿意度調查，比較治療前后盆底肌力的變化、SUI的發(fā)生率變化及女性性功能的變化，并對結果進行統(tǒng)計學分析。結果盆底康復治療后，實驗組患者盆底肌力、性生活質量均得到了明顯改善，SUI發(fā)生率明顯降低，與對照組比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；A、B、C三組盆底康復治療后盆底肌力、性生活質量比較，C組＞B組＞A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；但A、B、C三組SUI療效比較，C組＞B組＞A組，C組及B組療效明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），但C組與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論子宮全切術后合理的盆底康復治療有助于改善患者的盆底功能及性生活質量，其中以電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練的盆底康復治療方法效果最明顯。

全子宮切除術；盆底康復治療；盆底肌力；壓力性尿失禁；性生活

子宮是孕育胚胎、胎兒以及產生月經血的器官，對女性非常重要。子宮全切術是婦產科最常見的手術方式之一，廣泛應用于治療各種婦產科疾病，如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、功能失調性子宮出血、癌前病變以及婦科惡性腫瘤等［1］。研究報道，子宮全切術破壞了宮頸周圍環(huán)境，其在切除宮頸的同時，不僅切斷了子宮主韌帶和子宮骶韌帶，還下推膀胱和直腸，對膀胱和直腸的神經支配造成影響，同時還改變了盆底的整體結構和生理狀態(tài)，造成盆底支持組織結構異常，神經損傷，血管功能障礙，最終可能會導致盆底功能障礙，進而出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病，如盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、陰道松弛、性生活不滿意、便秘等，嚴重影響患者的生活質量［2-3］。為了實現(xiàn)早期預防、早期干預，現(xiàn)對武漢大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產科非脫垂子宮行陰式子宮全切術后3個月患者進行盆底肌肉綜合肌力檢測，選取肌力小于Ⅲ級的患者進行盆底康復治療，探討全子宮切除術后盆底康復治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月因婦科非脫垂良性疾病于我院婦產科行陰式子宮全切術治療的患者進行研究?；颊吣挲g39～60歲，平均（47.76±7.02）歲，平均體重（53.08±6.50）kg。排除條件：①既往有泌尿生殖道瘺、泌尿生殖道手術史；②有神經肌肉病變疾病史；③有心臟病心臟起搏器植入史；④惡性腫瘤者；⑤依從性差，不能定期隨訪者。術后3個月對符合條件的所有患者進行盆底肌力測定，最終選取盆底肌力小于Ⅲ級的患者120例，將其隨機分為對照組（30例）和實驗組（A組30例，B組30例，C組30例）90例。四組患者年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準且所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

實驗組患者陰式子宮全切術3個月后，在無陰道炎及泌尿系感染的情況下進行不同的盆底康復治療，對照組不進行盆底康復治療。所有患者均在盆底康復治療前進行盆底肌力測定和盆底功能障礙性疾病問卷調查。

1.2.1 A組盆底肌功能訓練法即Kegel法?；颊咴卺t(yī)生的指導下采用Kegel訓練法進行盆底肌功能訓練。采用肛提法，指導患者做收緊肛門和陰道的動作，每次收緊時間5～10 s，呼氣時放松10 s，如此反復，連續(xù)做30 min，每日3次，8周為1個療程，訓練中避免腹部、腿部以及臀部肌肉與盆底肌同時收縮。

1.2.2 B組電刺激聯(lián)合生物反饋治療法。首先給予一定頻率的電刺激以及生物反饋，訓練患者學會Ⅰ類肌纖維的收縮和Ⅱ類肌纖維的收縮，鍛煉其肌力；接著依次給予各種場景的生物反饋訓練模塊、A3反射的生物反饋訓練模塊、會陰-腹部協(xié)調收縮的生物反饋訓練模塊訓練，進一步指導患者在不同情況下收縮盆底肌，加強其肌力。每次治療30 min，每周2次，5周為1個療程。

1.2.3 C組電刺激+生物反饋+陰道啞鈴康復治療法。本組是在B組的治療基礎上加用陰道啞鈴進行康復訓練。從最輕的啞鈴開始，將不同重量的啞鈴置入陰道，囑患者收縮并夾住陰道，保持10 min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下依然不脫出時，增加陰道啞鈴的重量，時間延長至15 min，從而恢復和加強盆底肌力，使陰道緊縮，改善陰道松弛情況。每天1次，3個月為1個療程。

1.3 觀察指標及判斷標準

1.3.1 盆底肌力測定采用神經肌肉刺激治療儀（法國杉山PHENIX盆底康復治療儀，USB 4型）測定盆底肌力，并按國際通用的會陰肌力測定法（GRRUG）將盆底肌力分為6級。囑患者以最大力收縮和放松陰道來測定盆底肌肉Ⅰ類肌纖維的肌力，根據(jù)6 s工作時間內收縮持續(xù)時間進行分級。0級：收縮持續(xù)時間0 s；Ⅰ級：收縮持續(xù)時間1 s；Ⅱ級：收縮持續(xù)時間2 s；Ⅲ級：收縮持續(xù)時間3 s；Ⅳ級：收縮持續(xù)時間4 s；Ⅴ級：收縮持續(xù)時間大于或等于5 s。囑患者以最快速度收縮和放松陰道來測定盆底肌肉Ⅱ類肌纖維的肌力，根據(jù)6 s時間內收縮完成次數(shù)來分級，共分為6級。0級：持續(xù)0次肌力；Ⅰ級：持續(xù)1次肌力；Ⅱ級：持續(xù)2次肌力；Ⅲ級：持續(xù)3次肌力；Ⅳ級：持續(xù)4次肌力；Ⅴ級：持續(xù)大于或等于5次肌力。盆底肌力達Ⅲ級以上者通常不會出現(xiàn)臨床癥狀，屬于正常肌力。

1.3.2 問卷調查表由專人負責詢問并填寫盆底功能障礙疾病問卷調查表以及女性性生活滿意度問卷調查表，并做記錄。

1.3.3 SUI SUI是指在咳嗽、打噴嚏、搬重物等腹壓增加等情況下出現(xiàn)尿液不自主的從尿道口流出。臨床可分為4度。Ⅰ度：患者在咳嗽、打噴嚏、大笑、搬重物等腹壓增加的情況下出現(xiàn)尿失禁；Ⅱ度：患者在走路、運動、爬樓梯等情況下出現(xiàn)尿失禁；Ⅲ度：患者在直立時出現(xiàn)有尿失禁；Ⅳ度：患者在臥床時出現(xiàn)有尿失禁。

1.3.4 療效評價標準①盆底肌力改善療效評價。有效：盆底肌力提高Ⅲ級及以上；無效：盆底肌力未提高到Ⅲ級以上。②尿失禁改善療效評價。有效：尿失禁下降2度；無效：SUI下降1度或無變化。③性生活改善療效評價：根據(jù)問卷調查結果評估性生活質量，有效：性生活質量由不滿意到滿意；無效：不滿意。

1.4 隨訪

所有患者均在完成盆底康復治療后3、6個月隨訪，并進行盆底肌力測定、盆底功能障礙性疾病問卷調查以及女性性生活滿意度調查，比較治療前后盆底肌力的變化、SUI的發(fā)生率變化以及女性性功能的變化，評價盆底康復治療對子宮全切術后患者盆底功能以及性功能的影響。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 盆底肌力變化

4組患者全子宮切除術后3個月盆底康復治療前盆底肌力測定顯示，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)：盆底康復治療后患者的盆底肌力明顯提高，且實驗組的有效率明顯高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（χ2=35.852，P=0.000）；對A、B、C三組進行組間統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，C組有效率明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=18.261、6.667，P=0.000，0.024）；B組有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.800，P=0.028）。見表1。

2.2 SUI發(fā)生情況

治療后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，實驗組有效率明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=9.844，P=0.002）；C組有效率明顯高于A組，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=12.677，P=0.001）；B組有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.452，P=0.032）；C組有效率高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.818，P=0.285）。見表2。

2.3 性生活質量

術后3個月盆底康復治療前問卷調查發(fā)現(xiàn)，16例患者無性生活，其中13例因年齡較大，2例因離異，1例因喪偶。對有性生活的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，四組患者在盆底康復治療前性生活情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。盆底康復治療后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，實驗組有效率明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=12.325，P=0.000）；對A、B、C三組進行組間統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，C組有效率明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.235、5.450，P=0.000、0.029）；B組有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.339，P=0.037）。見表3。

3 討論

女性盆底器官主要包括前盆腔的膀胱、尿道，中盆腔的子宮、陰道以及后盆腔的直腸，這些器官主要由盆底的肌肉、筋膜和韌帶組成的盆底支持系統(tǒng)維持其正常位置、形態(tài)、強度以及功能。子宮全切術在切除子宮的同時破壞了盆底的支持組織，損傷了盆底的神經和血管，改變了盆底的整體結構和生理狀態(tài)，影響盆底功能，導致盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）。有研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術后陰道后疝的形成、盆底的過度下降，直腸移位以及肛門直腸自主神經功能障礙等均有可能導致患者排便功能紊亂、便秘，長期的發(fā)展可加重PFD的發(fā)展［4-5］。全子宮切除術破壞了陰道組織的血管和神經叢供給，陰道縮短，陰道分泌物減少，卵巢功能減退以及心理因素的作用均可引起術后性功能障［6-10］。PFD的治療主要包括行為療法、盆底康復治療、藥物治療、手術治療。近年來隨著盆底重建手術的發(fā)展，手術療法治愈率明顯提高，但其畢竟是有創(chuàng)性的治療，會不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥和后遺癥，因此，非手術療法仍然具有重要意義。

盆底康復治療主要包括Kegel盆底肌功能訓練法、電刺激、生物反饋以及陰道啞鈴康復訓練法。Kegel盆底肌功能訓練法可增強盆底的神經功能，增加神經的興奮頻率，從而增加有效運動單位數(shù)，增強盆底肌力?；颊唛L期堅持鍛煉，可以收到一定的效果，但是該法的缺陷是患者不能識別特定的肌群從而指導訓練，不能準確及時地感受到盆底肌鍛煉的效果，從而降低患者的依從性，影響療效。電刺激可通過電流信號使盆底組織發(fā)生被動運動，刺激肌肉從而增強肌肉收縮的力量和張力，還可刺激神經組織，提高神經組織和肌肉組織的興奮性，喚醒一些因為受壓而引起功能暫停的神經單元，促使神經細胞恢復功能，提高神經反應能力。電刺激還可促進細胞的新陳代謝，使盆底組織血流加快，盆底結構維持增強，延緩盆底組織的退行性改變，從而提高性生活的質量。電刺激通過增強盆底組織的力量，改善盆底肌肉的松弛狀態(tài)，可為膀胱、尿道組織提供支撐，促進其解剖位置的恢復，緩解膀胱頸的過度活動，增強尿道括約肌的肌力，能有效地緩解SUI。生物反饋可在患者訓練過程中，結合各種場景下的生物反饋，通過陰道探頭直接測量盆底的肌電圖、壓力曲線等，將肌肉的活動信息轉化為視覺和聽覺信號并反饋給患者，從而形成條件反射，指導患者進行正確的鍛煉，學會自主控制其盆底肌肉的收縮，還可直觀地反映其基礎情況和訓練情況，從而提高患者的信心和依從性。在性生活過程中，患者可通過控制盆底肌肉的收縮從而達到性高潮，出現(xiàn)性快感，從而實現(xiàn)子宮全切術后性功能障礙的治療［11］，而且盆底肌的康復訓練可加快參與性生活的器官、組織、神經功能的恢復，增加性激素的分泌，均有助于提高患者的性敏感度和性興奮度。陰道啞鈴訓練可喚醒淺層和深層肌肉收縮的本體感覺，增強其Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的綜合收縮力量，增強會陰、腹部的肌肉收縮能力。

目前大量的臨床研究顯示，45%以上的產后婦女會出現(xiàn)不同程度的盆底功能障礙，嚴重影響患者的生活質量［12-14］，而及時地對產后婦女進行各種盆底康復治療，能明顯地改善患者的盆底肌力，恢復盆底功能，從而明顯地提高患者的生活質量，并且目前研究發(fā)現(xiàn)，多種盆底康復治療方法聯(lián)合應用，可有效地取長補短，臨床療效明顯［15-16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者進行盆底康復治療后，患者盆底肌力恢復情況優(yōu)于對照組，SUI發(fā)生率低于對照組，性生活改善情況優(yōu)于對照組，說明全子宮切除術后及時地進行有效的康復訓練能明顯地改善患者的盆底功能和性生活。本研究還發(fā)現(xiàn)，A、B、C三組患者中，C組患者的療效明顯優(yōu)于A組和B組，充分地說明，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練的盆底康復治療的效果明顯優(yōu)于其他實驗組。同時，該方法具有無創(chuàng)、無痛、經濟、安全、實用等優(yōu)點，值得臨床推廣。

［1］徐麗珍，張松英.子宮全切術對患者生活質量的影響［J］.國外醫(yī)學：婦產科學分冊，2006，33（5）：355-357.

［2］Abdel-Fattah M，Barrington J，Yousef M，et al.Effect of total abdominal hysterectomy on pelvic floor function［J］.Obstetrical&Gynecological Survey，2004，59（4）：299-304.

［3］Uustal FE，Wingren G，Kj?lhede P.Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse：an epidemiological study［J］.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica，2004，83（4）：383-389.

［4］Karasick S，Spettell C.The role of parity and hysterectomy on the development of pelvic floor abnormalities revealed by defecography［J］.AJR American Journal of Roentgenology，1997，169（6）：1555-1558.

［5］Smith A，Varma J，Binnie N，et al.Disordered colorectal motility inintractableconstipationfollowinghysterectomy［J］. British Journal of Surgery，1990，77（12）：1361-1365.

［6］王建六.全子宮切除術后遠期并發(fā)癥的防治［J］.中國醫(yī)刊，2006，41（6）：18-19.

［7］Zhu L，Lang J，Chen J，et al.Study on nerve fiber density in anterior vaginal epithelium for stress urinary incontinence［J］.International Urogynecology Journal，2004，15（4）：272-275.

［8］Banu NS，Manyonda IT.Alternative medical and surgical options to hysterectomy［J］.Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology，2005，19（3）：431-449.

［9］Ayoubi J，F(xiàn)anchin R，Monrozies X，et al.Respective consequences of abdominal，vaginal，and laparoscopic hysterectomies on women's sexuality［J］.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology，2003，111（2）：179-182.

［10］Zobbe V，Gimbel H，Andersen BM，et al.Sexuality after total vs.subtotal hysterectomy［J］.Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，2004，83（2）：191-196.

［11］Davila GW，Guerette N.Current treatment options for female urinary incontinence——a review［J］.International Journal of Fertility and Women's Medicine，2003，49（3）：102-112.

［12］孫玉潔，李懷芳.盆底功能障礙性疾病對患者體像影響的研究進展［J］.上海醫(yī)學，2013，36（1）：76-78.

［13］李欣，劉植華，宋桂芹，等.生物刺激反饋聯(lián)合盆底肌功能鍛煉對腦卒中后排尿功能障礙患者的康復效果［J］.西部醫(yī)學，2014，26（6）：768-770.

［14］王競宇，陳艷，張恩榮，等.經會陰超聲在女性盆底功能障礙性疾病中的應用［J］.西部醫(yī)學，2013，25（12）：1869-1871.

［15］邵仙吉.產婦產后盆底康復治療的療效觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（32）：105-106.

［16］陳曉春，曾夢艷.農村女性產后盆底康復治療的臨床觀察［J］.臨床誤診誤治，2013，26（6）：88-91.

Effect of pelvic floor rehabilitation following hysterectomy

SHEN Qiong1HONG Li2FANG Gui2
1.Department of Gynecology,Wuchang Shipyard Central Hospital of Wuhan,Hubei Province,Wuhan430060,China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060, China

ObjectiveTo explore the effect of pelvic floor rehabilitation on pelvic floor muscle strength,stress urinary incontinence and sex life quality following hysterectomy in women,and further analyze the effect of different of pelvic floor rehabilitation.MethodsFrom January 2011 to December 2013,120 patients undergoing transvaginal hysterectomy for non-prolapse benign gynecology disease and with pelvic floor muscle strength less thanⅢdegree in Department of Obstetrics and Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University were enrolled as the study objects.All patients were divided into experimental group(group A,B,C)and control group,patients in the experimental group were treated with different pelvic floor rehabilitation(group A:Kegel method;group B:electrical stimulation combined with biofeedback; group C:electrical stimulation+biofeedback+vaginal dumbbell rehabilitation),and patients in the control group didn't receive any rehabilitation.Questionnaire survey of undergoing pelvic floor muscle strength determination,pelvic floor dysfunction and sex life satisfaction were carried out at 6 months after treatment,then statistical analyze were performed.ResultsAfter pelvic floor rehabilitation,pelvic floor muscle strength and sex life of the experimental group were significantly improved,the rate of SUI decreased significantly,the differences were statistically significant(P＜0.01);the effect of pelvic floor rehabilitation on pelvic floor muscle strength and quality of sex life were group A＞group B＞group C,the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01);the effect on SUI was group C＞group B＞group A,curative effect of the group C was obviously better than those of the group A and group B,the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01),but there was no statistically significant difference between group C and group B(P＞0.05).ConclusionAppropriate pelvic floor rehabilitation after hysterectomy is helpful to improve pelvic floor function and sex life quality,especially the combination of electrical stimulation,biofeedback and vaginal dumbbell training.

Hysterectomy;Pelvic floor rehabilitation;Pelvic floor muscle strength;Stress urinary incontinence;Sex life

R711［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0078-05

2014-11-03本文編輯：任念）

湖北省科技支撐計劃項目（編號2014BCB045）。

沈瓊（1975.10-），女，副主任醫(yī)師；研究方向：盆底功能障礙性疾病。

［作者簡介］洪莉（1970-），女，醫(yī)學博士，教授，武漢大學人民醫(yī)院婦二科主任，主要從事盆底功能障礙性疾病和婦科腫瘤的研究。