謝美娜，鄧德勇

(武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院眼科，浙江 嘉興314000)

兒童屈光不正性弱視的治療方法及遠(yuǎn)期療效

謝美娜，鄧德勇

(武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院眼科，浙江 嘉興314000)

目的 探討兒童屈光不正性弱視的治療方法，評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效。方法 選取在武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院就診治療的180例(167眼)屈光不正性弱視患兒，初診時(shí)行阿托品散光檢影驗(yàn)光檢查，佩戴合適的眼鏡矯正，半年到1年驗(yàn)光復(fù)查，調(diào)整眼鏡，輔助配合遮蓋療法、弱視治療儀、精細(xì)目力訓(xùn)練、紅光刺激等方法治療，并跟蹤隨訪3年后評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期治療效果。結(jié)果 180例(167眼)患兒經(jīng)跟蹤隨訪3年的治療總有效率為99.39%。3～6歲組患兒經(jīng)治療總有效率(96.34%)高于7～9歲組和10～12歲組(85.71%和77.27%)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.30、6.40，均P<0.05)；弱視程度輕者經(jīng)治療總有效率(96.12%)高于弱視程度中、重度者(83.72%和71.43%)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.03、11.20，均P<0.05)；遠(yuǎn)視性弱視組經(jīng)治療總有效率(91.87%)高于近視性弱視組(57.14%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.66，P<0.01)；中心注視性弱視組經(jīng)治療總有效率(93.94%)高于旁中心弱視組(45.71%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.47，P<0.01)；遠(yuǎn)視性弱視組與混合和散光性弱視組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 就診年齡越小、弱視程度越輕、遠(yuǎn)視性及中心性弱視的患兒治療效果越好。屈光不正性弱視患兒，根據(jù)患兒年齡、弱視程度、類型和性質(zhì)，采取不同的綜合治療方法，療效顯著。

兒童；屈光不正性弱視；方法；遠(yuǎn)期療效

弱視是一種眼部無明顯器質(zhì)性病變，或者有器質(zhì)性改變及屈光異常，但與其病變不相適應(yīng)，以功能性因素為主的眼睛視力發(fā)育異常，即單眼或雙眼視力下降和不斷的矯正或者矯正視力低于0.9者稱為弱視，一眼或雙眼均可發(fā)病，根據(jù)其病因分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、廢用性弱視和先天性弱視(或器質(zhì)性弱視)[1]，在臨床兒科較為常見。弱視嚴(yán)重影響兒童的生活和學(xué)習(xí)，給家庭和患兒帶來心理負(fù)擔(dān)，治療需要規(guī)范、合理、療程長。武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院選取近年來就診的屈光不正性弱視患兒，采取簡單、經(jīng)濟(jì)、正規(guī)的綜合治療方法，督促家長和患兒堅(jiān)持治療，經(jīng)跟蹤隨訪觀察取得了顯著的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年1月在武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院就診治療的180例(167眼)屈光不正性弱視患兒，其中男96例(86眼)，女84例(81眼)；年齡3～12歲，平均年齡(7.2±1.8)歲；年齡分組：3～6歲者82眼，7～9歲63眼，10～12歲22眼；屈光不正性弱視類型：遠(yuǎn)視性屈光不正者123眼，近視性屈光不正者9眼，散光或兼有散光者35眼；弱視程度：輕度103眼，中度43眼，重度21眼，注視性質(zhì)：中心注視者132眼，旁中心注視者35眼。所有患兒根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)斜弱視組制定的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和學(xué)齡前兒童視力標(biāo)準(zhǔn)，均符合相應(yīng)年齡的屈光不正性弱視標(biāo)準(zhǔn)，跟蹤隨訪均3年以上。

1.2 檢查方法

所有患兒均按照國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行遠(yuǎn)近視力檢查，然后對(duì)外眼及眼底、屈光、固視性質(zhì)、雙眼單視及視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、立體視覺等檢查，經(jīng)初查遠(yuǎn)視力低于0.9的兒童給予1%阿托品眼膏散瞳，3次/d，3～5d后檢影驗(yàn)光檢查。檢查時(shí)應(yīng)注意同一條件，對(duì)幼兒在診斷時(shí)應(yīng)考慮年齡因素。學(xué)齡前兒童視力標(biāo)準(zhǔn)：2～3歲兒童的視力達(dá)到0.5～0.6；3～4歲兒童視力達(dá)0.7～0.8；5～6歲兒童的視力接近1.0，均視為正常視力。

1.3 治療方法

對(duì)3～5歲的兒童根據(jù)散瞳后的視力檢查結(jié)果確定相應(yīng)的治療方法，在散瞳后3歲兒童視力超過0.5，4歲兒童視力超過0.7，5歲兒童視力超過1.0則表示存在生理性遠(yuǎn)視，無需配鏡矯正和進(jìn)行弱視治療，如果視力低于上述標(biāo)準(zhǔn)要進(jìn)行配鏡矯正和綜合輔助治療。其他年齡段的兒童根據(jù)檢查結(jié)果佩戴合適的矯正眼鏡，半年到1年驗(yàn)光復(fù)查，調(diào)整眼鏡，配合輔助治療方法。①遮蓋療法，雙眼交替遮蓋法，對(duì)于弱視雙眼視力相等的患兒，可采用雙眼等量交替遮蓋，雙眼分別交替遮蓋3d；對(duì)于弱視雙眼視力有差異的患兒，可先遮蓋視力較好的眼4d，再改為遮蓋視力較差的眼1d，重復(fù)交替遮蓋治療，刺激視力較差的眼多看東西已得到鍛煉，來促使視力更快的提高，最終目的使雙眼視力達(dá)到平衡上升。3歲者遮蓋優(yōu)勢眼3d打開1d，以此類推，6歲以上每周打開1d。7歲以上的單眼弱視患兒選用全天遮蓋法，即遮蓋健眼1月，復(fù)診時(shí)打開檢查，繼續(xù)遮蓋直到視力升到0.6左右。半遮蓋法：對(duì)于患兒弱視眼視力上升到0.7以上者，在健眼鏡片上用半透明塑料薄膜遮蓋，目的是讓健眼視力低于弱視眼視力，這樣就會(huì)鍛煉弱視眼多看東西，對(duì)雙眼視功能的建立和完善有很大益處。短小遮蓋法：為鞏固療效階段，是對(duì)于弱視眼視力已恢復(fù)到正常但是相比健眼仍然較低者，指導(dǎo)患兒在看書或看電視時(shí)僅遮蓋健眼。遮蓋時(shí)間和遮蓋方法要隨患兒年齡的增加進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，每半年重新散瞳驗(yàn)光配鏡，如果視力達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)治療3年以上;②精細(xì)目力訓(xùn)練療法,根據(jù)患兒年齡、智力和視力等情況給予家長指導(dǎo)，監(jiān)督患兒堅(jiān)持配合治療，讓患兒使用弱視眼用絲線穿不同大小的縫針，或者繪畫、刺繡、描圖等練習(xí)，1次/d，10～15min/次，主要是利于視覺的發(fā)育和視力的提高;③弱視治療儀治療,如脈光沖擊刺激療法，3次/d，15min/次，3個(gè)月為一療程，旁中心注視弱視患兒配合后像燈治療。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：弱視眼視力恢復(fù)≥0.9(3歲兒童視力≥0.5，4歲兒童視力≥0.7，5歲兒童視力≥1.0)，經(jīng)隨訪觀察3年，視力保持正常；進(jìn)步：視力增加2行或2行以上；無效：視力增加1行或不變，甚至下降[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

180例(167眼)患兒經(jīng)跟蹤隨訪3年后，治愈150例，進(jìn)步12例，無效1例，治療總有效率為99.39%。

2.1 年齡與治療療效

3～6歲組總有效率為96.34%，明顯高于7～9歲組總有效率85.71%；和10～12歲組總有效率77.27%，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.30、6.40，均P<0.05)，說明就診年齡越小治療效果越明顯，年齡越大治療效果越差。見表1。

表1 年齡與治療療效對(duì)比[n(%)]

Table 1 Age and curative effect[n(%)]

2.2 弱視程度與治療療效

弱視程度輕者經(jīng)治療總有效率為96.12%，明顯高于弱視程度中重度者，總有效率分別為83.72%和71.43%，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.03、11.20，均P<0.05)，說明弱視程度越輕治療效果越明顯，反之治療效果越差。見表2。

表2 弱視程度與治療療效對(duì)比[n(%)]

Table 2 The amblyopia degree and curative effect[n(%)]

2.3 弱視類型與治療療效

遠(yuǎn)視性弱視組患兒經(jīng)治療后總有效率為91.87%，明顯高于混合和散光性弱視組患兒及近視性弱視組患兒經(jīng)治療后總有效率分別為77.14%和55.56%，遠(yuǎn)視性弱視組與近視性弱視組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.66，P<0.01)，與混合和散光性弱視組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明遠(yuǎn)視性弱視患兒的治療效果最明顯。見表3。

表3 弱視類型與治療療效對(duì)比[n(%)]

Table 3 Amblyopia type and curative effect [n(%)]

2.4 弱視性質(zhì)與治療療效

中心注視性弱視組患兒治療總有效率為93.94%，明顯高于旁中心弱視組患兒治療總有效率為45.71%，組間經(jīng)比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.47，P<0.01)。見表4。

表4 弱視性質(zhì)與治療療效對(duì)比[n(%)]

Table 4 Amblyopia property and curative effect [n(%)]

3 討論

弱視是嚴(yán)重影響兒童視功能發(fā)育的眼科疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國弱視兒童發(fā)病率為4%以內(nèi)，以屈光不正性弱視最為常見[2]。由于兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期在0～3歲，敏感期在0～12歲，雙眼視覺發(fā)育逐漸成熟在0～9歲[3]，因此，做好兒童視力的保護(hù)在8歲前尤為重要。如果因不同原因引起兒童弱視，會(huì)對(duì)兒童視力和視功能造成嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)及早診斷，及早合理、規(guī)范、堅(jiān)持治療，可治愈或提高視力。屈光不正性弱視是弱視的一種常見類型，其治愈率比其他類型高，但與兒童年齡、弱視程度、類型和性質(zhì)有一定的關(guān)系。在屈光不正性弱視的治療方法上，配鏡矯正的目的是讓患兒的視網(wǎng)膜獲得清晰的圖像，是治療的關(guān)鍵所在，輔助遮蓋療法是治療弱視的重要環(huán)節(jié)，精細(xì)目力訓(xùn)練是遠(yuǎn)視性弱視者視覺發(fā)育和視力提高的有效方法[4]。目前多數(shù)資料證實(shí)，綜合治療是治療弱視的最有效的方法[2-4]。

3.1 年齡對(duì)療效的影響

年齡越小，發(fā)病率越高，治療時(shí)間越短，治愈率越高。由于兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期在3歲內(nèi)，隨著年齡的增大，大腦皮層的視神經(jīng)通路基本發(fā)育完善，視覺發(fā)育逐漸成熟，即便給予配鏡矯正及輔助療法綜合治療，視力提高的可能性很小，效果也極差。據(jù)報(bào)道，弱視治療的最佳年齡是3～6歲以內(nèi)。因此在兒童年齡較小時(shí)一定要注意視力的發(fā)育檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)、早期矯正治療，以達(dá)到視力恢復(fù)的目的。本文觀察結(jié)果顯示，年齡越小經(jīng)治療總有效率達(dá)96.34%，年齡越大治療總有效率為77.27%，與相關(guān)資料報(bào)道基本相似[5]。

3.2 弱視程度對(duì)療效的影響

弱視程度越輕，治療效果越明顯，越重治療效果極差。由于屈光度數(shù)越高，弱視的發(fā)生率就越高，隨之弱視程度也越重，黃斑固視能力差，通暢旁中心注視者弱視程度深，治療周期長，治療效果差，本文弱視輕度者治療總有效率為96.12%，重度者治療總有效率為77.14%。說明弱視治療要早期發(fā)現(xiàn)并治療，以便遏制病情繼續(xù)發(fā)展而影響治療效果。

3.3 弱視類型對(duì)療效的影響

屈光不正性弱視多為雙眼發(fā)病，多數(shù)發(fā)生在遠(yuǎn)視>5.00D以上，近視在>6.00D以上，散光≥2.00D或兼有散光者，一般不引起黃斑功能性抑制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，視力可逐漸提高[6]。屈光不正性弱視中遠(yuǎn)視性發(fā)生率最為多見，其次是混合和散光性，近視性極少見，遠(yuǎn)視性弱視治愈率最高，近視性治療效果最差。本文結(jié)果顯示，遠(yuǎn)視性弱視治療總有效率達(dá)91.87%，近視性弱視治療總有效率為55.56%。

3.4 弱視性質(zhì)對(duì)療效的影響

由于中心注視是患兒注視點(diǎn)沒問題，只是視細(xì)胞功能弱，因此只要治療以提高視細(xì)胞功能為主，療效比較顯著；而旁中心注視是注視點(diǎn)不正常，向中心凹的周圍偏離，偏離的越遠(yuǎn)，視細(xì)胞就越少，視力和治療效果就越差，治療首先是糾正注視點(diǎn)偏離，再提高中心凹視細(xì)胞功能[7]，因此旁中心注視的治療效果比中心注視的治療時(shí)間長些，效果也差。本文中心注視的治療總有效率為93.94%，明顯高于旁中心注視的治療總有效率(45.71%)。

綜上所述，屈光不正性弱視患兒的治療療效與其年齡、弱視程度、類型和性質(zhì)具有一定的關(guān)系，年齡越小、弱視程度越輕、遠(yuǎn)視性中心注視患兒治療效果越顯著。因此在臨床上要早期對(duì)兒童家長做好宣教指導(dǎo)干預(yù)，注意兒童視覺發(fā)育關(guān)鍵期、敏感期的預(yù)防和檢查，便于防止弱視發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)治療，以提高治療效果。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部. WS/T 201-2001.兒童少年弱視的診斷及療效評(píng)價(jià)[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2002:1.

[2]王斗，段文秀.綜合療法治療兒童屈光不正性弱視療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月版),2011,40(11):1150-1151.

[3]周進(jìn),崔達(dá),程春芬.學(xué)齡前兒童屈光不正性弱視矯正治療后的療效分析[J].上海醫(yī)學(xué),2011,34(3):221-223.

[4]Webber A.Paediatric hyperopia,accommodative esotropia and refrac￣tive amblyopia[J].Clinical and Experimental Optometry,2011,94(1):108-111.

[5]廖鶯,曾旭輝,李陽永.77例兒童弱視綜合治療療效觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志,2010,28(7):787-788.

[6]Moseley M J,Fielder A R,Stewart C E.The optical treatment of amblyopia[J].Optometry & Vision Science,2009,86(6):629-633.

[7]徐江姍,王宏偉.兒童弱視治療研究進(jìn)展[J].國際眼科雜志,2013,13(2)：302-305.

[專業(yè)責(zé)任編輯：張小玲]

Treatment of childhood ametropic amblyopia and long-term curative effect

XIE Mei-na, DENG De-yong

(DepartmentofOphthalmology,JiaxingHospitalofZhejiangProvincePeople’sArmedPoliceCorps,ZhejiangJiaxing314000,China)

Objective To study the treatment of ametropic amblyopia in children and evaluate the long-term curative effect. Methods Totally 180 cases (167 eyes) with ametropic amblyopia treated in Jiaxing Hospital of Zhejiang Province People’s Armed Police Corps were selected. At the first diagnosis the cases accepted atropine astigmatism shadow optometry and corrected vision by wearing proper glasses. After half to 1 year, optometry was done again to adjust glasses, assisted with cover, amblyopia therapeutic apparatus, fine cross training and red light stimulation treatment. Long-term therapeutic effect was evaluated after 3-year follow-up. Results The total effective rate of 180 cases (167 eyes) after 3-year follow-up was 99.39%. That of children aged 3-6 years (96.34%) was higher than that of children aged 7-9 years and 10-12 years (85.71% and 77.27%), and the differences were significant (χ2value was 5.30 and 6.40, respectively, bothP<0.05). The total effective rate of children with minor degree of amblyopia (96.12%) was higher than those with moderate and severe degree (83.72% and 71.43%), and the differences were significant (χ2value was 5.03 and 11.20, respectively, bothP<0.05). Hyperopia amblyopia group had higher total effective rate (91.87%) than myopic amblyopia group (57.14%) with significant difference (χ2=6.66,P<0.01). The total effective rate of center amblyopia group (93.94%) was higher than center near amblyopia treatment group (45.71%) with significant difference (χ2=47.47,P<0.01). There was no significant difference in hyperopia amblyopia group, mixed and astigmatic amblyopia group (P>0.05).Conclusion The effective rate is better when children are young, amblyopia degree is light and in the case of hyperopia amblyopia and central amblyopia. For ametropic amblyopia children, comprehensive therapy should be adopted according to age, amblyopia degree, type and properties for significant efficacy.

children; ametropic amblyopia; methods; long-term curative effect

2014-03-15

謝美娜(1983-)，女，醫(yī)師，主要從事眼科疾病的診療工作。

鄧德勇，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.021

R779.7

A

1673-5293(2015)01-0055-03