楊麗娟

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院，吉林 長春 130012）

腹腔鏡上段膽管癌根治切除術(shù)的臨床護(hù)理

楊麗娟

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院，吉林 長春 130012）

目的探討腹腔鏡上段膽管癌根治切除術(shù)的臨床護(hù)理。方法對(duì)38例上段膽管癌患者在腹腔鏡下行根治切除術(shù)，做好臨床護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。結(jié)果本次臨床研究的38例患者的手術(shù)都很成功，雖然有7例患者在術(shù)后出現(xiàn)肩頸痛現(xiàn)象，但未進(jìn)行特殊處理，3 d后患者的肩頸痛現(xiàn)象得到緩解。皮下氣腫1例，經(jīng)吸氧熱敷后癥狀完全消失。3例膽漏，經(jīng)過引流管護(hù)理以及全身支持治療3～5 d后，膽漏現(xiàn)象逐漸停止。2例應(yīng)激性潰瘍，使用抑素藥物治療3 d后，應(yīng)激性潰瘍得到好轉(zhuǎn)。1例肝左外葉出血，經(jīng)過再次進(jìn)行腹腔鏡下止血，成功止血。結(jié)論積極做好腹腔鏡上段膽管癌根治切除術(shù)的臨床護(hù)理，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，對(duì)患者的康復(fù)非常重要。

上段膽管癌；根治切除術(shù)；臨床護(hù)理效果

1　資料與方法

1.1一般資料：本次臨床研究的38例患者當(dāng)中，男性患者24例，女性患者14例，最小年齡為49歲，最大年齡為85歲，平均年齡為（68 ±7.8）歲；其中，有13例屬于Ⅰ型肝門部膽管癌，Ⅱ型18例，Ⅲb7例，肝功能A級(jí)25例，B級(jí)13例。合并高血壓病9例，冠心病5例，2型糖尿病6例。CEA：2.7～8.1（5.09±1.42）ng/mL，正常人血清CEA＜5 ng/mL，CA19-9：51～298（205.97±73.21）U/mL，正常人血清CA19-9＜27 U/mL。

1.2手術(shù)方法分別于臍部、右側(cè)上、下腹部及劍突下放置Trocar，左上腹部3 cm切口用于空腸端側(cè)吻合。切除膽囊及肝左內(nèi)葉下段的肝組織，切除中上段膽管，肝側(cè)膽管距腫瘤1 cm切斷。清除肝固有動(dòng)脈、門靜脈周圍的纖維脂肪組織及淋巴結(jié)。左、右肝管盆式成形，膽腸Roux-en-Y吻合。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理對(duì)這種開展少、難度大的腹腔鏡手術(shù)，先從思想上消除緊張情緒，建立信心。介紹我院有20多年的微創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者有豐富的開腹和腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和技巧，使患者消除顧慮，增強(qiáng)信心，并告知術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開腹。

2.1.2在行切除手術(shù)之前，先對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查，對(duì)患者的病況進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和分析，為手術(shù)提供充分的臨床資料，以便手術(shù)的順利進(jìn)行。與此同時(shí)，還需要檢查患者的心肺功能、腎功能以及肝功能等情況。因?yàn)樯隙文懝馨┗颊邥?huì)伴有一定程度的膽管梗阻，所以會(huì)給患者的肝功能到來一定的損害，如果患者患有低蛋白血癥，在必要時(shí)，可以通過注射蛋白制劑來補(bǔ)充患者的血液蛋白含量，嚴(yán)重營養(yǎng)不良給予全胃腸外營養(yǎng)。針對(duì)嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)該采取多次少量的方法來為患者進(jìn)行數(shù)學(xué)。③檢測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間以及凝血時(shí)間，以便對(duì)患者的肝臟進(jìn)行保護(hù)治療，在手術(shù)前為患者肌內(nèi)注射維生素K。④嚴(yán)重黃疸者做好皮膚護(hù)理。⑤在手術(shù)的前1 d，可以預(yù)防性的使用抗生素，在患者行手術(shù)前晚，給予患者口服抑酸藥物，以此來降低患者在術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的概率。

2.1.3術(shù)區(qū)備皮，即會(huì)陰、腹股溝以及腹部皮膚區(qū)域。腹腔鏡手術(shù)的第一戳孔應(yīng)該盡可能的緊靠臍邊，因此，在手術(shù)前，一定要對(duì)該區(qū)域的皮膚進(jìn)行徹底的清洗?？梢允褂谜从须p氧水或者松節(jié)油的棉簽，來擦拭臍孔，然后再使用占有碘伏的棉球多次擦拭，在擦拭的過程中，力度一定要適當(dāng)，盡量不要擦破患者臍孔處的皮膚，從而導(dǎo)致手術(shù)受到影響。

2.1.4患者在術(shù)前12 h內(nèi)不得進(jìn)食，術(shù)前4 h內(nèi)禁止喝水。在手術(shù)前使用溫鹽水進(jìn)行灌腸，針對(duì)行二次膽道手術(shù)患者，在手術(shù)前3 d口服甲硝唑或者慶大霉素等廣譜抗生素，以此來減少患者腸道內(nèi)的細(xì)菌，在手術(shù)前晚，使用溫鹽水清潔灌腸［1］。在手術(shù)當(dāng)天早晨置胃管，將患者胃內(nèi)容物抽空。

2.1.5由于腹腔鏡上段膽管癌根治切除術(shù)的用時(shí)較長，因此需要在患者膀胱處留置導(dǎo)尿管，防止膀胱在手術(shù)時(shí)被刺傷。也便于術(shù)后觀察尿量，指導(dǎo)補(bǔ)液。

2.1.6在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行胸式呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練以及有效咳痰訓(xùn)練，并且為患者講解下床活動(dòng)以及床上翻身的技巧，防止患者在術(shù)后出現(xiàn)墜積性肺炎。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1在手術(shù)完成之后，將未清醒的患者送到監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使患者平臥，頭部偏向左側(cè)或者右側(cè)，等患者完全清醒且生命體征穩(wěn)定之后，讓患者以半臥位休息，以此來減小腹部張力，幫助手術(shù)切口愈合恢復(fù)。

2.2.2在手術(shù)后給予患者常規(guī)吸氧氣治療，以提高氧分壓，促進(jìn)CO2排除，可根據(jù)患者的血氧飽和度來對(duì)供氧流量和濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并且保持患者呼吸道通暢。

2.2.3引流管的護(hù)理：①密切觀察腹腔引流管的引流量以及液體的性質(zhì)，如果術(shù)后第3～5天，未發(fā)生異常，即可拔除腹腔引流管。②保持T管的通暢，防止T管受壓、扭曲、折疊，在患者翻身時(shí)連同引流管一同搬移，防止T管滑脫，引起膽汁性腹膜炎。每天更換引流袋，并注意保持無菌操作，觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀。③保持胃腸減壓管的通暢，密切觀察引流量、液體的性狀和顏色，如果引流管發(fā)生堵塞，應(yīng)該立即用生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗，以此來保持引流管的胃腸減壓有效性，防止患者出現(xiàn)吻合口瘺或者嘔吐等并發(fā)癥。當(dāng)患者可用肛門排氣后，即可將胃腸減壓引流管拔除。

2.2.4患者在手術(shù)后很容易出現(xiàn)痰多、咽部不適等癥狀，有個(gè)別患者可能會(huì)出現(xiàn)咽喉疼痛腫痛癥狀，如果不進(jìn)行及時(shí)處理，很可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸道感染或者肺部感染，因此在術(shù)后，需要給予患者霧化吸入治療，并且叮囑患者定期翻身、叩背，叮囑患者多做深呼吸和有效咳痰動(dòng)作，一邊講呼吸道內(nèi)的痰液排出。

2.3并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.3.1膽瘺是臨床上十分常見的一種并發(fā)癥，由膽腸吻合口缺血壞死、患者營養(yǎng)不良以及腹腔內(nèi)感染等因素誘發(fā)的。通常情況下，可以對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療、電解質(zhì)糾正以及酸堿平衡糾正等方式，來保護(hù)瘺口附近的皮膚。在手術(shù)后，需要特別關(guān)注患者腹腔引流管引出液的性狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺并發(fā)癥。在術(shù)后，需要特別注意手術(shù)切口的滲血狀況，如果患者的胃腸減壓引流管所引出的液體呈膽汁樣，并且患者伴有腹脹、腹瀉以及黃疸等癥狀，則很有可能是患者發(fā)生膽瘺，這是應(yīng)該立即向主治醫(yī)師匯報(bào)情況，并讓醫(yī)師做出相應(yīng)的處理措施。本組3例術(shù)后引流管引流出了膽汁樣液體，護(hù)理上給予充分引流，更換引流袋，全身支持療法，5～21 d后膽漏愈合。

2.3.2腹腔內(nèi)出血出血是肝門部淋巴結(jié)廓清后的最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生原因是：處于肝門部位的血管，在失去了結(jié)締組織的保護(hù)之后，血管壁極易受到局部積液的侵蝕和感染，從而導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)出血癥狀。預(yù)防方法：術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)廓清時(shí)，盡量避免傷及大血管，術(shù)后保持引流通暢，應(yīng)用抗生素。在手術(shù)后，密切檢測(cè)患者的血壓變化，手術(shù)切口的滲血狀況，以及腹腔引流物的量和顏色。針對(duì)高血壓患者、有凝血功能障礙的患者，尤其要特別關(guān)注，如果患者在術(shù)后出現(xiàn)癥狀，以便及時(shí)采取止血措施。如果術(shù)后，在短時(shí)間內(nèi)，引流管的引流量高達(dá)50～100 mL，那么患者很有可能會(huì)出現(xiàn)血壓下降以及脈細(xì)弱等癥狀，這時(shí)候，術(shù)后一旦發(fā)生大出血，應(yīng)立即腹腔鏡探查，明確原因，果斷處理，必要時(shí)開腹止血。本組1例術(shù)后5 d，患者活動(dòng)后自腹腔引流管內(nèi)引出新鮮血性液，患者頭暈，血壓下降，心率加快，立即腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)肝門處毛細(xì)血管出血，當(dāng)即圈套線結(jié)扎，周邊電凝止血，10 d后出院。

2.3.3一般在術(shù)后第2～5天，患者可能會(huì)發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍，主要由于患者的胃酸持續(xù)分泌量過多，使得胃黏膜受損，從而引發(fā)應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重的話還會(huì)導(dǎo)致消化道出血，在本次研究的38例患者當(dāng)中，就有2例患者出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)過藥物治療之后，癥狀得到改善。

2.3.4患者在手術(shù)后第2天，很有可能會(huì)出現(xiàn)肩頸疼痛，在本次臨床研究的38例患者當(dāng)中，就有7例患者在手術(shù)后第2天出現(xiàn)肩頸痛癥狀，雖然未進(jìn)行相對(duì)的止痛治療，但是7例患者的肩頸痛癥狀在第3天或者第5天后，自行消失，如果有必要，患者可根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)，進(jìn)行口服止痛藥進(jìn)行治療。

3　小　結(jié)

腹腔鏡上段膽管癌根治切除術(shù)具有較好的治療效果。由于是微創(chuàng)手術(shù)，視野受限，手術(shù)復(fù)雜，包括左、右肝管盆式成形術(shù)，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，在手術(shù)前對(duì)患者的并且進(jìn)行細(xì)致的檢查和討論分析，并且制定相應(yīng)的護(hù)理措施，在術(shù)后對(duì)患者的病情進(jìn)行密切的觀察，雖然術(shù)后出現(xiàn)了膽漏、消化道應(yīng)激性潰瘍、出血、皮下氣腫等并發(fā)癥，但經(jīng)過我們的努力，最終患者康復(fù)出院。

［1］陳德興.膽道微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 239-240.

R473.73

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1671-8194（2015）22-0236-02