陳俊海

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

立止血治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果的臨床觀察

陳俊海

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

立止血；食管胃底靜脈曲張破裂；出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最危急的并發(fā)癥之一，首次出血病死率高達50%～70%，反復出血發(fā)生率在80%左右。嚴重時常危及生命，因此，準確的診斷和對治療療效的判斷至關重要，如何有效控制出血和預防反復出血是臨床醫(yī)師應該考慮的問題。立止血是用于治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的酶性止血針劑，本文應用立止血治療69例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，以觀察其治療效果、不良反應和安全性等情況。結果表明，立止血治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果較為滿意，沒有任何不良反應，具有使用方法簡單、安全可靠、給藥途徑多，患者痛苦小，不損害肝臟等優(yōu)點，有利于廣泛使用?，F將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：作者以來我院診治的69例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對象。患者中，男性45例，女性24例；年齡在32～78歲，平均55.4歲；患者均由嘔血和黑便；24 h出血量在1000 mL以上者41例（59.42%），均有低血容量性休克表現，其余為中等量出血；實驗室檢查和體格檢查表明，患者均由肝功能損害。

1.2給藥方法：大出血有三腔管壓迫者，首先肌注立止血1 kU，再通過三腔管按2～4 kU/kg體質量的劑量推注給藥，bid。未用三腔管壓迫者，肌注1 kU立止血后，通過靜脈途徑再以1～2 kU/kg體質量的劑量維持用藥，bid。

1.3療效判定標準。①顯效：治療后12 h內出血停止，生命體征平穩(wěn)，不再出現嘔血和黑便。②有效：治療后24 h內出血停止。③無效，治療后24 h仍有出血，生命體征不穩(wěn)定。

2　結　果

本組患者接收治療后，48例患者（69.57%）符合顯效標準，14例患者（20.29%）符合有效標準，7例患者（10.14%）符合無效標準，總有效率為89.86%。患者均未出現任何不良反應。

3　討　論

肝硬化患者門靜脈壓力增高是引起食管胃底靜脈曲張的主要原因，食管靜脈曲張是門脈高壓癥引起的并發(fā)癥［1-2］。門脈高壓的直接后果是建立與開放門靜脈與體循環(huán)之間的側支循環(huán)，在門-體側支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張，由于該處曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響，胸腔負壓作用使靜脈回流血流增多，胃內酸性反流物侵蝕食管黏膜，粗硬食物或飲酒所致損傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因［3-7］。對于食管或胃底曲張靜脈作常規(guī)內鏡下觀察判斷，主要依據黏膜表面蜿蜒屈曲的條索或結節(jié)狀隆起及靜脈的紫藍色改變；超聲內鏡可根據食管、胃底黏膜或黏膜下層出現低回聲血管腔影的影像學特征做出更為準確的曲張靜脈診斷。肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率較高，出血量大，病勢兇險，常使內科常規(guī)治療效果不佳。傳統(tǒng)采用三腔管氣囊壓迫止血，其有效率在50%～80%，且再出血率較高。因此，找尋更為有效的藥物，補充三腔管壓迫止血，是值得研究而探討的問題。

立止血是一種酶性止血制劑，具有凝血酶樣和凝血激酶樣作用。前者可使纖維蛋白原裂解成纖維蛋白I單體，后者能促使出血部位凝血酶原轉化為凝血酶的作用，最終轉化成為不溶的纖維蛋白，從而產生止血作用。

由于靜脈曲張破裂反復出血，食管內、胃內潴留大量血液和血凝塊。三腔管內灌注藥物前，應認真清洗，直至洗出液清亮為止，這樣可以增加藥物與出血創(chuàng)面的有效接觸面積，增加了單位面積不溶纖維蛋白的量，從而使出血凝固，達到止血目的。

立止血不含有神經毒素及其他毒素或蛋白質類物質，因此本品使用后也沒有引起敏感或過敏等不良反應。與凝血酶不同，不會被肝磷酯等抗凝血酶所抑制。立止血將前凝血酶激活為凝血酶和將纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的過程不需要有鈣的存在，然而鈣的存在促使效應加快，在治療量內不會觸發(fā)血管內凝血，因而適用于肝功能本已損害的患者。

值得注意的是，在胃食管靜脈急性出血時，藥物仍是控制出血的第一線療法，應選用垂體后葉素聯用硝酸甘油或生長抑素及同類藥，在急性出血停止，患者情況穩(wěn)定時應作急診內鏡明確診斷，了解靜脈曲張程度、部位。B超了解門靜脈高壓狀況以及臨床化驗了解肝功能情況，再根據這些情況決定對患者采用哪種方法減少治療危險性，并達到最佳療效。在內鏡診斷同時，如僅有嚴重的食道靜脈曲張，又無活動性出血可用圈套，如仍有活動性出血，則注射硬化劑，如為胃底靜脈出血應注射組織粘合劑。一旦內鏡治療失敗或為胃底靜脈曲張出血，可根據患者肝功能情況決定手術還是TIPS進行急診減壓。對于預防再出血第一線治療仍為內鏡治療和藥物治療，前者宜用于僅有食管靜脈曲張，后者則可用于胃食管靜脈曲張。如上述治療失敗，無手術禁忌證者可行外科分流術（全門體靜脈分流即門體分流、脾腎分流、腸腔分流和脾腔分流，部分性和選擇性減壓）或斷流術（經胸食道下端曲張靜脈縫扎術，經腹胃底曲張靜脈冠狀靜脈縫扎術，胃底賁門周圍血管阻斷術，食道下端橫斷術，直視下胃冠狀靜脈栓塞術，聯合斷流術），不能手術者可考慮經頸靜脈肝內門體分流（不用升腹即可使門靜脈血流向腔靜脈系統(tǒng)分流而達到減壓目的），終末期肝硬化患者反復出血可考慮肝移植。

預防再出血可選用的藥物為：①縮血管藥物。以普萘洛爾為代表。非選擇性β-阻滯劑引起內臟小動脈收縮，引起門靜脈血流減少，從而降低門靜脈壓力；同時對門靜脈側支循環(huán)有特異性作用，可降低奇靜脈血流。②擴血管藥物。有機硝酸鹽中，常用劑型有短效（硝酸甘油）或長效（5-單硝酸異山梨醇）制劑。后者口服后通過形成一氧化氮和5-亞硝酸硫醇在平滑肌細胞導致細胞內鈣濃度下降，引起平滑肌松弛。通過直接松弛門靜脈側支，降低門靜脈側支阻力；松弛肝血竇前纖維和竇隔的肌纖維，降低肝內阻力；松弛動脈平滑肌，血壓下降，擴張靜脈系統(tǒng)，靜脈血匯集使心臟前負荷下降，刺激心肺壓力感受器，反射性地引起內臟血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。哌唑嗪：通過降低肝血管阻力或通過擴張全身動脈，降低動脈壓，反射性引起內臟血管收縮，降低內臟動脈血流，從而降低門靜脈壓力。哌唑嗪可以增加肝血流量，提高肝臟清除靛青綠的能力，但有鈉潴留的不良反應。尚可應用α2-受體激動劑可樂定，5-羥色胺受體拮抗劑，凱他生和利坦生等藥物。③利尿劑。螺內酯可以通過降低血容量，引起反射性內臟血管收縮降低內臟動脈血流而降低門靜脈壓力和奇靜脈血流。

本文觀察表明，應用立止血治療69例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的總有效率為89.86%，相當于或高于食管胃底靜脈縫扎術或門奇靜脈斷流術等外科手術，具有使用方法簡單、安全可靠、給藥途徑多，患者痛苦小，不損害肝臟等優(yōu)點，有利于廣泛使用。

［1］尤銀剛.生長抑素聯合內鏡治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察［D］.蘭州:蘭州大學，2013.

［2］陸京京，張莉，丁士剛，等.影響肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血住院患者預后的有關因素分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（6）: 520-523.

［3］王一平.門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的循證治療［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2004，4（3）:205-209.

［4］黃德旺，劉俊，謝寧.食管胃底靜脈曲張破裂出血三種藥物療效對比分析［J］.海南醫(yī)學，2010，21（8）:38-39.

［5］姜偉.三腔二囊管在食管胃底靜脈曲張破裂出血中的應用與護理［J］.護士進修雜志，2012，27（10）:952-953.

［6］劉新民，宋國培.善得定、施他寧、垂體后葉素治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的對照研究［J］.中國實用內科雜志，1998，18（1）:29-30.

［7］蔣曉渠，王吉耀，陳世耀.食管胃底靜脈曲張破裂出血預后的隊列研究［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81（9）:515-519.

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1671-8194（2015）22-0102-02